汪 磊

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。全球每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，其中1/4甚至更多的患者死亡[1]。膿毒癥病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，發(fā)病率高，死亡率高。近年來，膿毒癥一直是急診重癥專家研究的重點(diǎn)，在西醫(yī)治療過程中面對(duì)許多困惑。中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，自《內(nèi)經(jīng)》始，在歷代醫(yī)學(xué)典籍中，不乏與膿毒癥相關(guān)的論述，中醫(yī)在膿毒癥診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。因此，有必要從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，在中醫(yī)藥治療膿毒癥方面進(jìn)行深入研究。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色。2004年朱文鋒教授提出創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系[2]，即證素辨證，并將證素定義為辨證的基本要素，包括病位證素、病性證素[3]。這是不同于以往臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證的新辨證體系，豐富了中醫(yī)學(xué)辨證論治的內(nèi)容。筆者試從病位證素、病性證素兩個(gè)方面闡述膿毒癥的中醫(yī)特點(diǎn)，以就正于同道。

1 膿毒癥概述

膿毒癥的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，包括宿主、免疫、炎癥及凝血功能異常等多個(gè)方面，涉及細(xì)胞功能、代謝及微循環(huán)的改變，主要為：炎癥反應(yīng)平衡失調(diào)、免疫功能紊亂、凝血功能障礙、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、細(xì)胞自噬、線粒體損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、基因多態(tài)性等[4]。近年來，有關(guān)膿毒癥的基礎(chǔ)研究和臨床研究取得了一系列進(jìn)展，基于此，2016年膿毒癥3.0發(fā)布，新的指南強(qiáng)調(diào)機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)和器官功能障礙，以引起公眾和臨床醫(yī)師的重視。目前西醫(yī)治療措施主要包括：抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物的使用、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣、腎臟替代治療等。

中醫(yī)學(xué)并沒有與膿毒癥相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，多將其歸入“熱病”范疇。膿毒癥病名涵蓋范圍極廣，由于發(fā)病病位和發(fā)病特點(diǎn)的不同，膿毒癥的大部分臨床表現(xiàn)可分屬于中醫(yī)學(xué) “喘證”“走黃”“內(nèi)陷”“血證”“淋證”“脫證”等范疇。關(guān)于膿毒癥中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，目前中醫(yī)學(xué)家尚未完全達(dá)成一致意見。王今達(dá)教授[5]認(rèn)為膿毒癥中醫(yī)病因病機(jī)為邪毒入侵或各種創(chuàng)傷導(dǎo)致正邪交爭(zhēng)、正氣耗傷、邪毒阻滯、正虛邪實(shí)。如出現(xiàn)熱毒熾盛，即為毒熱證；如出現(xiàn)敗血阻滯，即為瘀血證；如出現(xiàn)臟腑虛損、陰陽逆亂，即為急性虛證。張淑文教授等[6]提出感染性MODS的四證分治，即：實(shí)熱證、血瘀證、腑氣不通證、厥脫證。劉清泉教授[7]認(rèn)為膿毒癥發(fā)生的關(guān)鍵有三：其一是正氣的不足；其二是毒邪內(nèi)蘊(yùn)；其三是絡(luò)脈瘀滯，氣血失運(yùn)，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)；氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機(jī)之本；毒邪內(nèi)蘊(yùn)是膿毒癥的重要發(fā)病基礎(chǔ)；內(nèi)陷營血是膿毒癥的主要病變層次；瘀滯絡(luò)脈是膿毒癥的重要病位；正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯是膿毒癥的主要病機(jī)變化。近年來，許多學(xué)者對(duì)膿毒癥中醫(yī)證素也進(jìn)行了一些研究和探討。謝東平等[8]對(duì)內(nèi)科膿毒癥基本證候要素的分布特點(diǎn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，基本虛證類中以氣虛、陽虛、陰虛證為多見，基本實(shí)證類則以痰證、火熱、瘀血為多見。閆春江等[9]對(duì)膿毒癥中醫(yī)辨證處方規(guī)律進(jìn)行研究表明，邪毒證、血瘀證、火熱證、氣虛證、痰證、腑實(shí)證是膿毒癥最常見的證素。范榮榮[10]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥基本實(shí)類證以痰證、火熱證、瘀證為主，水停證、腑實(shí)證較少，基本虛類證以氣虛證、陰虛證、陽虛證最為常見，血虛證少見。

2 膿毒癥中醫(yī)證素概述

膿毒癥病位證素主要涉及肺、心、大腸、腎、肝、脾、胃、膀胱等臟腑，病性證素主要為邪毒、血瘀、火熱、虛（氣虛、陰虛、陽虛、血虛）、痰、腑實(shí)、水停等。

2.1 病位證素“肺” 肺為五臟之華蓋，其位最高，開竅于鼻，外合皮毛，肺為嬌臟，不耐寒熱，溫?zé)岫拘扒址溉梭w，從口鼻而入，常直接犯肺，正如葉天士所云“溫邪上受，首先犯肺”。溫?zé)岫拘胺阜?，里熱熾盛，肺失清肅，可見發(fā)熱，咳嗽，氣喘等癥；熱邪犯肺，煎灼肺陰，肺熱葉焦，肺絡(luò)受傷，則見咳嗽，痰少而黏，痰中帶血甚至咯血等癥。

2.2 病位證素“心” 熱毒入侵，灼營傷陰，耗血?jiǎng)友?，營氣通于心，營血虧虛，心陰暗耗。心主血脈，主神明，熱毒入血，心火熾盛，擾亂心神，則見發(fā)熱，神昏譫語，心煩失眠等癥；心陰不足，心神失養(yǎng)，則見心悸怔忡，失眠多夢(mèng)等癥。創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)后患者往往失血亡津，氣無所依，心陽暴脫，則見四肢厥冷，冷汗淋漓，神志模糊甚至昏迷，脈微欲絕等癥。

2.3 病位證素“大腸” 大腸居于腹中，主傳化糟粕，主津，熱毒蘊(yùn)積大腸，津液耗傷，腸道失潤，熱結(jié)腸燥，易出現(xiàn)腹部脹滿，腹痛，大便不通等癥。

2.4 病位證素“腎” 腎主水，主藏精，溫?zé)岫拘熬昧b，灼傷腎陰，陰虛精虧，則見頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，小便短黃等癥?；颊咚伢w本虛，或久病耗傷腎陽，腎失蒸騰氣化之力，陽虛水泛，水濕內(nèi)停，則見身體浮腫，小便短少等癥。

2.5 病位證素“肝” 肝為風(fēng)木之臟，藏血，主筋，患者外感溫?zé)岫拘埃盁釤胧?，灼傷肝?jīng)，筋脈拘急，則見高熱，四肢抽搐，頭暈脹痛等癥；熱病后期，傷津耗液，損及肝陰，筋脈失養(yǎng)，則見頭暈眼花，目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，手足蠕動(dòng)等癥；肝木有賴腎水的滋養(yǎng)，熱毒耗傷腎陰，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則見頭暈，目赤，腰膝酸軟等癥。

2.6 病位證素“脾、胃” 外邪從口入患者，其病位多以中焦脾胃為主，引起脾胃功能失調(diào)。如王孟英所云：“胃為藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之”。脾主運(yùn)化水谷、水液，脾氣虧虛，健運(yùn)失職，則見脘腹脹滿，納少，神疲乏力，少氣懶言，大便稀溏等癥；脾陽虛則見腹脹，四肢不溫，四肢浮腫等癥。胃主受納腐熟水谷，喜潤惡燥，熱毒入侵胃腑，胃火熾盛，則見壯熱，胃脘灼痛，渴喜涼飲，口臭等癥；熱毒耗津傷液，胃陰虧虛，則見胃脘嘈雜，痞脹不適，口燥咽干，大便干結(jié)等癥。

2.7 病位證素 “膀胱” 泌尿系感染相關(guān)性膿毒癥病位主要在膀胱。膀胱具有貯尿和排尿的功能，依賴于腎的蒸騰氣化作用。邪熱侵襲膀胱，灼津煉液，可見尿少而黃，尿血等癥；腎陽衰微，膀胱氣化不利，則見小便不利，水腫等癥狀。

2.8 病性證素 “邪毒” 毒邪為對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的各種致病因素[11]。一般有害于機(jī)體的致病因素可稱之為“邪”，而邪之盛者或邪積不解者則為“毒邪”。王冰注《素問·五常政大論》云“毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”“毒者，害人之氣也。毒由邪生，邪盛極而為毒”?！督饏T要略心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。在中醫(yī)學(xué)中對(duì)毒的認(rèn)識(shí)主要有3個(gè)方面[12]：其一，泛指藥物或藥物的毒性和偏性；其二，指病證，如臟毒、丹毒、胎毒、疔毒、梅毒等；其三，指病因，包括能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生毒害作用的各種致病物質(zhì)。從病因來分，有外來之毒及內(nèi)生之毒，外毒是指相對(duì)于人體來說直接侵襲機(jī)體，并造成毒害的一類物質(zhì)，如細(xì)菌、病毒、瘟疫等，一般多具有傳染性和流行性；內(nèi)毒是因臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，使機(jī)體的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀、濕阻、水停等病理產(chǎn)物，蘊(yùn)積體內(nèi)過多，邪盛而化生毒邪[13]。膿毒癥常常由外毒誘發(fā)，外毒主要來源于：外感火熱邪氣過極；溫?zé)岫拘埃煌飧辛皻?，郁而化火；疫癘之邪。中醫(yī)多將細(xì)菌、病毒、真菌等外毒歸為溫?zé)岫拘?。毒性猛烈，具有火熱性質(zhì)，灼營傷陰，產(chǎn)生并釋放大量內(nèi)源性炎性介質(zhì)，造成內(nèi)生之毒大量蓄積。內(nèi)外之毒共同為患，侵犯機(jī)體，病情急危，致病力強(qiáng)，傳變迅速，敗壞臟腑經(jīng)絡(luò)，耗傷氣血津液，危害嚴(yán)重，極易致死。毒邪常與熱、瘀、痰、濕相兼為患，出現(xiàn)高熱、神昏、汗多、腹痛、大便秘結(jié)，狂躁不安，心煩不眠，抽搐，出血，斑疹隱隱，痰黃黏稠，胸膈滿悶，水腫，小便不利，舌紅絳，苔黃燥，脈洪數(shù)等臨床表現(xiàn)。

2.9 病性證素“血瘀” 瘀血是血行失度，體內(nèi)血液停滯，阻滯于經(jīng)脈及臟腑而形成的病理產(chǎn)物。根據(jù)瘀血成因和病變特點(diǎn)，歷代醫(yī)家曾提到不同的名稱，如留血、著血、惡血、賊血、敗血、干血、蓄血等?！吨T病源候論》曾云“血之在身，隨氣而行，常無停積，若因墮落損傷，血行失度……皆成瘀血”。膿毒癥患者經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)后，正氣虧虛，氣不行血，血行遲緩，血液郁滯而為瘀血；或遭受毒邪侵襲，入里化熱，熱毒熾盛，侵入營血，煎熬血液，血行澀滯，凝聚而為瘀血，或熱毒傷陰，絡(luò)脈受損，迫血妄行，血溢脈外而為瘀血。如周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》所言“蓋凡大寒、大熱病后，脈絡(luò)中必有推蕩不盡之瘀血”。瘀血既是疾病過程中的病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素促進(jìn)疾病的發(fā)展。瘀血是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，是變生他癥的中間環(huán)節(jié)。膿毒癥患者在因虛致瘀，因毒致瘀之后，又可因瘀致虛，因瘀生熱，出現(xiàn)瘀血、瘀熱、出血之證。臨床上可見發(fā)熱，口唇紫紺，皮下瘀斑，身有疼痛，嘔血，便血，舌質(zhì)紫暗，舌有瘀斑，脈弦澀等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[14]，內(nèi)毒素和促炎細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)組織因子的表達(dá)，促進(jìn)凝血酶原酶復(fù)合物的形成，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，導(dǎo)致纖維蛋白形成和血小板激活、聚集。這些炎癥反應(yīng)導(dǎo)致膿毒癥患者出現(xiàn)凝血功能異常。

2.10 病性證素“火熱” 火與熱異名同類，所謂“熱為火之漸，火為熱之極”。二者皆屬陽邪，主要區(qū)別是表現(xiàn)在致病范圍和程度上。其致病范圍的區(qū)別點(diǎn)在于火性結(jié)聚，熱性彌散；而在致病程度上熱邪較輕，火邪則較重，如更重則稱之為毒，火、熱和毒在致病程度上有層層遞進(jìn)的關(guān)系?；馃峥梢詡颉⒑臍?、生風(fēng)、內(nèi)迫血行、生痰、成毒、擾心擾神、化腐成膿等[15]。劉河間認(rèn)為，六氣皆從火化，火熱常常是風(fēng)、寒、濕、燥等邪氣的后期轉(zhuǎn)歸。患者外感火熱邪毒，或者感受寒濕等淫氣后，郁久不解，入里化熱，耗津傷液，生風(fēng)動(dòng)血，擾亂心神，腐肉成膿，可見發(fā)熱，口渴，抽搐，驚厥，神昏譫語，瘡瘍膿腫等癥。

2.11 病性證素“虛” 虛是人體氣血津液虧虛，臟腑功能衰退表現(xiàn)出的病理特征。膿毒癥患者的“虛”主要表現(xiàn)在氣虛、陽虛、陰虛，血虛少見。王今達(dá)教授首次提出“急性虛證”的概念。方邦江等指出，“急性虛證”是突感外感六淫、疫癘、中毒、失血、失液、各種外傷等急性的、嚴(yán)重的病理因素導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)[16]，并認(rèn)為“急性虛證”有別于一般的虛證，一般虛證是對(duì)人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括，虛證的病因多由先天不足，后天失養(yǎng)和疾病耗損等多種原因所導(dǎo)致的慢性虛證，而“急性虛證”兼具急、危、重的特征，更甚于一般虛證[17]。急性虛證的提出和闡釋豐富了中醫(yī)虛證的理論體系，為中醫(yī)治療急危重癥提供了方法論指導(dǎo)。對(duì)于膿毒癥患者，既可因先天稟賦不足，或久病正氣不復(fù)出現(xiàn)虛證，又可因突感六淫邪氣或經(jīng)歷各種外傷、手術(shù)導(dǎo)致耗氣傷津亡血，甚至陰陽離決，而形成虛證。內(nèi)經(jīng)云壯火食氣。患者遭受溫?zé)岫拘?，毒熱熾盛，耗氣傷津，正氣虛損，出現(xiàn)氣虛證；血為氣之母，津能載氣，各種外傷、手術(shù)可使氣隨血脫，高熱汗出可使氣隨津脫，出現(xiàn)氣脫證。氣虛者可見神疲乏力，納呆，便溏等癥；氣脫者可見神昏，呼吸微弱，汗出不止，二便失禁等癥。膿毒癥患者大出血或大汗之后陰液亡失，陰損及陽，可出現(xiàn)陽虛，甚至陽隨陰脫；熱毒侵襲，亦可使陽氣暴脫。陽虛者可見四肢及顏面水腫，面色皓白，肢涼，大便完谷不化或失禁，小便清長或無尿等癥；陽脫者可見大汗淋漓，手足厥冷，目合口開，面色蒼白，神志淡漠，氣息微弱，手撒尿遺，脈微細(xì)欲絕等癥。熱病之后，陰液虧損，可見陰虛證；嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、大量出血、大汗不止可使陰液暴失，出現(xiàn)陰脫證。陰虛者可見口燥咽干，五心煩熱，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥；陰脫者可見呼吸急促，汗出如油，味咸而黏，身熱煩渴，小便極少，脈細(xì)數(shù)疾等癥。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，腎為先天之本，主藏精，精血同源，相互滋生，膿毒癥患者肝脾腎臟功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，血液生化不足，腎精虧虛，無以滋養(yǎng)肝血，可見血虛證；脾主統(tǒng)血，肝主疏泄，脾氣虧虛則脾失統(tǒng)血，肝陽亢盛則血隨氣逆，可引起吐血、便血、咳血等癥，導(dǎo)致血液亡失，而出現(xiàn)血虛證；嚴(yán)重外傷、大手術(shù)導(dǎo)致血液突然大量丟失，脈管空虛，可出現(xiàn)血脫證。血虛者可見頭暈眼花，面色少華，唇甲不榮，心悸，脈細(xì)弱等癥；血脫者可見頭暈，面色蒼白，心悸，氣短，四肢逆冷，脈微弱等癥。

2.12 病性證素“痰” 痰是水液代謝失常所形成的一種質(zhì)稠濁而黏的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與肺、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，肺炎相關(guān)性膿毒癥患者外感溫?zé)岫拘?，首先犯肺，肺失宣發(fā)肅降，津液失布，肺熱熾盛，熱灼津傷，煉液成痰。脾主運(yùn)化水液，腎為水臟，主水液，患者素體本虛，或者熱毒損傷脾腎，脾腎虧虛，脾虛則脾失健運(yùn)，無以運(yùn)化水液，腎虛則腎失溫煦，無以蒸化水液，均可凝津而為痰。膿毒癥患者常常痰熱互結(jié)，痰熱蘊(yùn)肺，肺氣上逆，可見咳嗽，咳黃稠痰，胸悶，喉中痰鳴等癥。

2.13 病性證素“腑實(shí)” 肺與大腸相表里，邪熱犯肺，肺失肅降，腑氣不通，肺熱不得外解，下移大腸；胃與大腸同司消化，且同屬陽明經(jīng)，熱毒傷胃，胃熱不解，亦可下犯大腸；大腸邪熱熾盛，傷津耗液，邪熱與腸中積滯相結(jié)，熱結(jié)腸燥，產(chǎn)生腑實(shí)證，臨床上可見高熱，口干口苦，腹脹，嘔吐，無自主排氣、排便，腸鳴音減弱或消失，舌紅或紅絳，苔黃燥，脈沉實(shí)等癥。

2.14 病性證素 “水?！?水停是指臟腑氣化失常，不能對(duì)水液進(jìn)行正常的輸布與排泄，以致水液停聚體內(nèi)。同痰一樣，水是水液代謝失常所形成的一種病理產(chǎn)物，不過與痰相比，水的質(zhì)地較清稀、流動(dòng)性大。水停的形成亦與肺、脾、腎臟密切相關(guān)，肺、脾、腎氣化不利，水液輸布失常，水液內(nèi)停，可見頭面、四肢甚至全身浮腫，胸腹水，小便短少等癥狀。

3 結(jié) 語

自從證素的概念引入以后，關(guān)于證素及證素辨證的研究日益增多。證素及證素辨證不僅被人們認(rèn)可和接受，而且廣泛應(yīng)用于文獻(xiàn)研究、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)研究、各科的各種疾病的臨床研究等各個(gè)領(lǐng)域[18]。膿毒癥病機(jī)復(fù)雜且動(dòng)態(tài)變化，臨床治療過程中常常面臨許多困難，患者救治難度高，成效不佳，借助于證素辨證這一新的辨證體系，詳細(xì)深入地對(duì)膿毒癥中醫(yī)證素及證素辨證方法進(jìn)行研究，建立統(tǒng)一規(guī)范的膿毒癥中醫(yī)證素標(biāo)準(zhǔn)及證素辨證體系，有利于抽絲剝繭，避繁就簡(jiǎn)，提高臨床辨證的準(zhǔn)確度，增加施治的療效，改善患者的預(yù)后。