葛 媛 劉新野 指導(dǎo) 周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

心臟神經(jīng)官能癥，又稱為心血管神經(jīng)癥、神經(jīng)性血循環(huán)衰弱癥、焦慮型神經(jīng)官能癥等[1]，是由于神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡，可伴隨內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的心臟血管功能紊亂的一組綜合征[2]。其臨床表現(xiàn)多為心血管癥狀：心悸、氣短、胸悶，可轉(zhuǎn)瞬即逝，或隱痛持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日不等。亦可表現(xiàn)為精神緊張、焦慮、失眠、頭痛等神志癥狀，臨床檢查并無器質(zhì)性改變[3]。近年來此病發(fā)病率極高，青壯年女性居多，西醫(yī)治療方面只可緩解癥狀，包括小劑量的鎮(zhèn)靜劑、β受體阻斷劑[4]等藥物，短時間效果尚可，長期效果欠佳，而且在治療的同時，西藥的副作用明顯，不良反應(yīng)過多，易出現(xiàn)頭痛、惡心、胃痛、藥物依賴性強(qiáng)等問題。近年來，中醫(yī)藥已廣泛運用于治療心臟神經(jīng)官能癥，以其副作用小，不良反應(yīng)少，發(fā)揮全面整體治療優(yōu)勢，取得廣泛認(rèn)可。周亞濱教授為國家重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人、國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科心病學(xué)學(xué)科、心血管重點?？茙ь^人，享受國務(wù)院政府特殊津貼。其從事中醫(yī)臨床工作三十余年，對于心臟神經(jīng)官能癥有獨到的見解，經(jīng)驗豐富，常應(yīng)手而效，數(shù)劑而愈，周師取效的關(guān)鍵在于能夠精準(zhǔn)的辨證治療。筆者有幸隨師左右，耳濡目染，現(xiàn)將其治療心臟神經(jīng)性官能癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 審病求因——明悉病機(jī)

周亞濱教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)雖然沒有“心臟神經(jīng)官能癥”這樣的病名，但根據(jù)其臨床癥狀，多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“頭痛”“眩暈”“胸痹心痛”“不寐”“郁證”等范疇[5]，其病因病機(jī)復(fù)雜，周亞濱教授在繼承歷代醫(yī)家及古籍學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，強(qiáng)調(diào)該病病因分內(nèi)外之因，病機(jī)概括為本虛標(biāo)實。內(nèi)因多由先天稟賦不足，臟腑形體素虛，心氣血不足，心虛膽怯，先天失養(yǎng)，突遇驚嚇或刺激，觸犯心神，致使心神不能自主而發(fā)本病[6]。外因多因情志過極、勞累過度、房事不節(jié)、久病體弱等因素累及臟腑形骸。其中又以情志過極最為關(guān)鍵，正如《素問·舉痛論》曰“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”[7]。 《靈樞·口問》云“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”[8]。內(nèi)外相因，導(dǎo)致氣血失和、陰陽失衡、機(jī)體失調(diào)。周師強(qiáng)調(diào)，其中心氣血虧虛，肝膽氣郁為本病的最基本病機(jī)。 “心者，君主之官，神明出焉”[9]，心之氣血不足，不能濡養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)，致心失統(tǒng)攝之力；心之陰陽為周身陰陽之長，心陰不足，虛火妄動或心陽虛衰，溫煦失司，均可使心神不寧，而發(fā)本病為其本。肝主疏泄，調(diào)暢情志，喜條達(dá)而惡抑郁。五志過極，易傷肝氣，條達(dá)疏泄失職，則肝郁氣滯，使周身氣機(jī)不暢，血不養(yǎng)神，脈道不通；日久氣郁化火，而致肝火擾心。憂思過度則傷脾土，脾運失司，內(nèi)生水飲痰濁，日久易化熱化火，而成痰火擾心之證。另外腎主水，腎水凌心。正如《傷寒明理論》中提出“心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安”[10]。心火居上，腎水居下，腎水不上則不能濟(jì)火，心火無所制約，而致心火亢盛[11]。病機(jī)本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛為心氣、血、陰、陽虧虛，標(biāo)實以氣郁、氣滯、血瘀、痰飲、痰火為要[12]。 病位主要在心，又離不開肝、膽、脾、腎各臟腑的影響。

2 辨治思想

對于心臟神經(jīng)官能癥的診治，周師主張用辨病-辨證-辨體的方法，從多方面準(zhǔn)確治療此病證。

2.1 辨病論治 辨病論治是從疾病的全局出發(fā)，了解疾病的基本變化及走向，更準(zhǔn)確掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從而能提供更有效的診治[13]。心臟神經(jīng)官能癥臨床癥狀復(fù)雜，因此周師在治療前都仔細(xì)詢問病因，既往病史，臨床表現(xiàn)，診治經(jīng)過，家族遺傳病史等，多種診察方法互參，輔助檢查聯(lián)合的方法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，從而有效治療。

2.2 辨證論治 周師嘗謂，該病臨床辨證主要從臟腑虛實著手，相關(guān)臟腑主要與心、肝、膽、脾、腎關(guān)系密切，應(yīng)先辨明病位，再分清虛實，根據(jù)本虛（氣、血、陰、陽）、標(biāo)實（氣郁、氣滯、血瘀、痰飲、痰火）進(jìn)行針對性處理，實證者以肝實為主，虛證者多以心虛多見。故以柴胡加龍骨牡蠣湯及養(yǎng)心湯臨床習(xí)用。肝為心之母，肝氣郁結(jié)，則心氣不舒，影響氣機(jī)運行，日久化熱，或阻滯脈道，成肝實心虛證，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短，胸痛，煩躁易怒，少寐多夢，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治療以疏肝解郁，養(yǎng)血安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。若兼氣滯血瘀，見胸痛，痛如針刺，口干口苦，舌暗或瘀點，脈弦細(xì)，則合用血府逐瘀湯加減，以寬胸理氣，活血化瘀。若兼痰火擾心，則有失眠、噩夢紛擾，大便難、小便黃赤，舌黃膩，脈弦滑等癥，方合黃連溫膽湯加瓜蔞、薤白、半夏，用以清熱化痰，寧心安神。心臟神經(jīng)官能癥以心虛為本，氣虛則心無力生血行血，脾氣虧虛則運化失司，而成心脾兩虛之證，表現(xiàn)為心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o華，乏力倦怠，健忘失眠，納差，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。周師常以養(yǎng)心湯配合歸脾湯加減，補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。心之陽氣不振常表現(xiàn)為：心悸氣短，動則尤甚，胸悶，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。心腎不交，陰火旺盛，見心悸不寧，憂思尤甚，手足心熱，心煩，難以入寐、多夢，潮熱盜汗，頭暈?zāi)垦?、耳鳴，腰膝酸軟，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，用天王補(bǔ)心丹加減。心主神志，膽主決斷，膽氣不足則心志不安，易出現(xiàn)善恐易驚、失眠多夢，易焦慮，遇事悌怵等表現(xiàn)，或可伴隨心悸氣短，倦怠等臨床表現(xiàn)，而成心膽氣虛證，治療益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方用安神定志丸合酸棗仁湯。周師強(qiáng)調(diào)，臟腑虛實之間互為因果，相互夾雜或轉(zhuǎn)化為患。常言：此病在治療上切不可拘泥于疾病本身，更要注重心理疏導(dǎo)，達(dá)到身心同治的目的。因此應(yīng)以解郁為先，實證以疏肝、清肝、養(yǎng)肝為主，配合以行血散瘀，化痰利濕等法，虛證則重于溫陽補(bǔ)虛，養(yǎng)心安神定志，虛實夾雜者應(yīng)標(biāo)本兼顧，虛實同治，并臨證加減。

2.3 辨體論治 體質(zhì)與疾病之間為同氣相求。周師堅持“治病必求于本”的原則[14]，在診治過程中，需分別辨證先后天體質(zhì)的狀態(tài)、陰陽的強(qiáng)弱虛實、飲食偏好、奉養(yǎng)居處之特點，從而充分掌握整體要素和個體之間的差異，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“以人為本”“因人制宜”的學(xué)術(shù)思想。周師常言，心臟神經(jīng)官能癥患者多為肝氣善郁或心膽素虛之人，一遇情志刺激或長期情志不遂，則更易發(fā)病[15]。周師立法處方之時，廣泛運用辨體質(zhì)、辨疾病、辨證候的學(xué)術(shù)思想，有利于對疾病的全面認(rèn)知，其臨床意義可見一斑。

3 譴方用藥

周師強(qiáng)調(diào)，心臟神經(jīng)官能癥以心氣血陰陽虧虛為其本；氣機(jī)郁滯、痰瘀內(nèi)阻，使心神失養(yǎng)；火郁發(fā)之，內(nèi)擾心神為標(biāo)。虛實互因，夾雜多變。治療上以補(bǔ)宜氣血、調(diào)和陰陽固其本；疏利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)治其標(biāo)，同時加減運用，配以化痰祛濁、活血祛瘀、理氣解郁等法補(bǔ)瀉兼施，虛實同治，標(biāo)本兼顧。周師用柴桂龍牡湯為基礎(chǔ)方劑加減運用。此方以《傷寒論》中第107條柴胡加龍骨牡蠣湯證化裁而出。原文云“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[16]，原方為小柴胡湯方去甘草，加桂枝、龍骨、牡蠣、茯苓、鉛丹、大黃而成，旨在和少陽，暢三焦，清陽明，寧心膽[17]。鉛丹有小毒，故周師加減運用時常用磁石或珍珠母代替。周師評價此方和解少陽兼除血分之熱；安神定志以祛煩驚；疏利氣機(jī)使痰濁瘀滯皆暢。本病情志刺激多為臨床主要病因，周師雖然強(qiáng)調(diào)藥物的重要，但是更為注重心理疏導(dǎo)，鼓勵患者調(diào)暢情志，保持愉悅心情[18]。因此周師治療上不僅關(guān)注患者臟腑，更關(guān)注患者心理[19]。體現(xiàn)以人為本的理念，提出對于本病身心同治，多法互參。

4 驗案舉隅

患某，女性，25歲，學(xué)生，2017年6月24日初診。主訴：心悸、失眠2個月。2個月前因復(fù)習(xí)考試緊張焦慮，情志不暢，出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、兩脅脹痛，形體畏寒肢冷，自覺心臟寒冷緊縮感，入夜尤甚，多添衣物不覺暖。顏面時有浮腫。寐差，多夢易醒，醒后難眠，翌日精神亢奮。時有焦慮，煩躁易怒，食欲欠佳，大便正常，小便短赤，舌淡尖紅、苔白膩、舌體胖大，脈弦數(shù)。心電圖示竇性心動過速，心率100次/min，V5-V6ST-T段改變。西醫(yī)診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，排除“甲亢”、器質(zhì)性心臟病。周師綜合分析診斷為“心悸，肝氣郁結(jié)，心陽不振型”治之以益氣疏肝，開郁散結(jié)，通陽安神。以柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁：柴胡15 g，黃芩15 g，半夏15 g，桂枝 10 g，黨參 15 g，大黃 5 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，茯苓 30 g，茯神 15 g，酸棗仁 20 g，柏子仁 15 g，五味子 10 g，麥冬 10 g，桔梗 10 g，升麻 10 g，肉桂10 g，甘草15 g。每日2次，3劑水煎服。并囑患者放松心態(tài)，改變認(rèn)知，控制好情緒，注意緩解工作學(xué)習(xí)中的壓力，保持心情愉快，勿熬夜勞累、飲食不節(jié)，切勿過度憂思，保持心態(tài)平和。二診：上方用3劑后，形寒肢冷，胸悶明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦允雒虏睿苌戆l(fā)力，氣短懶言，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。周師辨證為心氣虛之氣血不足證治以益氣養(yǎng)心，養(yǎng)血安神。處方：黃芪30 g，紅參15 g，甘草 15 g，桂枝 15 g，茯苓 20 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 15 g，柏子仁20 g，遠(yuǎn)志15 g，五味子15 g，酸棗仁15 g。3劑水煎服。三診：患者自述除有時乏力外，余癥消失。予八珍湯加減：熟地黃 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，益母草 15 g，黨參 15 g。3劑水煎服。追訪病情未反復(fù)。

按語：患者平素憂思過多，每遇考試、或精神緊張焦慮等情志刺激，致肝氣郁結(jié)不舒，氣血運行不暢，而生痰飲瘀血等病理產(chǎn)物阻滯氣機(jī)，心神失養(yǎng)而表現(xiàn)為心悸，胸悶氣短，兩脅脹痛；平素陽氣素虛，病久陽氣更不足，溫煦失司故形寒肢冷，心臟自覺寒冷有緊縮感，入夜尤甚。周師分析不寐之癥因虛為陽虛不能斂陰，陽衰而不寐；因?qū)崬槟懹籼禂_，神不歸舍[20]，而致入夜不得眠，時有恐慌感；肝郁日久，化熱化火致煩躁易怒，精神亢奮，痰濁內(nèi)生內(nèi)擾脾土，脾運化失司，故食欲欠佳；舌紅邊尖紅、苔白膩、舌體胖大，脈弦數(shù)。陽氣虧虛不能溫化水飲，故飲停頭面則顏面時有浮腫，水飲蓄膀胱則小便短少。周師認(rèn)為，治療上注重疏利肝膽郁結(jié)，溫陽化氣利水，養(yǎng)心安神定悸。方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。方以小柴胡湯和解少陽，舒達(dá)氣機(jī)，方中以柴胡，疏散少陽之邪，疏肝解郁，黃芩清熱燥濕瀉火，一散一清，疏泄氣機(jī)[21]。半夏燥濕化痰，黨參益氣健脾，生津養(yǎng)血，使氣血足，痰濕盡除。茯苓健脾氣鼓舞氣血生化，淡滲利水；棗仁、柏子仁、茯神合用以安心神；生龍牡鎮(zhèn)靜安神。桂枝辛溫，溫經(jīng)通絡(luò)，以祛瘀血于表；大黃苦寒，性喜沉降，能泄血分之熱，而祛瘀血于里。兩藥相伍，清少陽血分之熱[22]。肉桂溫壯元陽，溫經(jīng)散寒止痛。麥冬、五味子相伍養(yǎng)心陽、補(bǔ)心陰，使陰陽相濟(jì)，陰中求陽之意。桔梗宣開肺氣，祛痰利氣，升麻善引清陽之氣上升，兩藥相合升降氣機(jī)，理氣寬胸；甘草補(bǔ)虛護(hù)中，調(diào)和諸藥。此方使木郁得解，諸郁皆愈，一身郁結(jié)得通，神志癥狀得除[23]。二診時以養(yǎng)心湯調(diào)攝心神，安神定志。三診患者久病氣血不足，予八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血。悉證皆愈。