依力哈木·阿不力提甫 古孜麗 李國慶 穆葉賽·尼加提

室間隔穿孔是急性心肌梗死后室間隔缺血并發(fā)破裂引起的繼發(fā)性室間隔缺損，由于突然出現(xiàn)室間隔穿孔導(dǎo)致血流動力學(xué)的急驟變化，患者很快發(fā)展為急性心力衰竭，甚至心源性休克而死亡。室壁瘤定義為部分心室壁出現(xiàn)運(yùn)動減低、不運(yùn)動或反常運(yùn)動［1］，是急性心肌梗死罕見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致惡性室性心律失常、室間隔穿孔、心力衰竭、左心室附壁血栓等并發(fā)癥，若出現(xiàn)心臟破裂死亡率達(dá)到100%［2］。急性心肌梗死合并室間隔穿孔及室壁瘤形成是急性心肌梗死極為罕見的并發(fā)癥，發(fā)病兇險。本研究對11例急性心肌梗死合并室間隔穿孔及室壁瘤形成患者的臨床資料、治療方法、臨床療效及預(yù)后進(jìn)行了回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)師對急性心肌梗死此類并發(fā)癥的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年1月至2016年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死合并室間隔穿孔及室壁瘤形成的患者11例。其中男性8例，女性3例；漢族3例，維吾爾族6例，哈薩克族2例；年齡50～73（63.36±8.12）歲。11例患者既往均無心肌梗死病史（表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死患者診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）胸痛持續(xù)30 min以上；（2）心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.l mV；（3）心肌酶學(xué)改變。室間隔穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）查體時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣可聞及新發(fā)的響亮、粗糙的全收縮期雜音，可觸及不同程度的震顫；（2）超聲心動圖提示：室間隔回聲連續(xù)性中斷，血流從左向右分流；（3）左心室造影提示：對比劑由左心室向右心室分流（前2項能明確診斷）。超聲心動圖診斷室壁瘤標(biāo)準(zhǔn)［5］：左心室心尖部室壁菲薄但連續(xù)性完整，收縮期心尖局限性膨出，室壁無運(yùn)動或矛盾運(yùn)動，遠(yuǎn)端心尖部寬大交通口與近端心腔相通。

1.3 收集資料

收集患者臨床資料，包括心功能分級（Killip分級），梗死部位，穿孔特點(diǎn)（穿孔時間、大小和穿孔部位），冠狀動脈造影結(jié)果，治療方法及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計數(shù)資料用百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

急性心肌梗死合并室間隔穿孔及室壁瘤形成的患者11例。左心室射血分?jǐn)?shù)22%～64%［（41.09±11.61）%］。心功能分級（Killip分級）：心功能Ⅱ級1例、心功能Ⅲ級2例、心功能Ⅳ級8例。心肌梗死部位：前壁梗死3例、廣泛前壁梗死1例、下壁梗死3例、前壁合并下壁梗死3例、廣泛前壁合并下壁梗死1例（表1）。

表1 患者一般臨床資料

2.2 室間隔穿孔特點(diǎn)

（1）穿孔部位：后室間隔穿孔5例、肌部穿孔 1例、心尖部穿孔 5例；（2）穿孔大?。?～13（7.27±3.01）mm ，穿孔直徑＜5 mm 者 2例，穿孔直徑5～10 mm 者7例、穿孔直徑＞10 mm者2例；（3）穿孔時間：急性心肌梗死24 h內(nèi)穿孔1例、急性心肌梗死1 d～7 d內(nèi)穿孔3例、急性心肌梗死7 d后穿孔7例；（4）多發(fā)穿孔2例（表 2）。

2.3 冠狀動脈造影結(jié)果

11例患者中5例患者行冠狀動脈造影，其中1例（編號1）前降支次全閉塞、1例（編號2）前降支和回旋支次全閉塞、2例（編號3、5）右冠狀動脈完全閉塞、1例（編號10）前降支完全閉塞。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

（1）11例患者中4例（編號 4、7、9、11）行抗血小板聚集、抗凝、抑制心室重構(gòu)、利尿、擴(kuò)張血管等單純內(nèi)科治療，其中2例（編號4、7）患者經(jīng)電話隨訪出院1個月后死亡，其余2例（編號9、11）患者發(fā)病至隨訪12個月仍存活；（2）2例（編號3、10號）在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上行冠狀動脈支架置入術(shù)，經(jīng)電話隨訪出院3個月后均死亡；（3）2例（編號6、8）患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助治療，其中1例（編號6）發(fā)病后1周在醫(yī)院內(nèi)死亡，1例（編號8）經(jīng)電話隨訪出院1周后死亡；（4）1例（編號2）患者在IABP輔助治療下行冠狀動脈支架置入術(shù)后擇期（急性心肌梗死6周后）行室間隔穿孔封堵術(shù)，發(fā)病至隨訪14個月，現(xiàn)仍存活；（5）1例（編號1）患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上行冠狀動脈支架置入術(shù)后擇期（急性心肌梗死4周后）行室間隔穿孔封堵術(shù)，出院6個月后在心外科行室壁瘤折疊術(shù)，發(fā)病至隨訪4年，現(xiàn)仍存活；（6） 1例（編號5）患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上在心外科行室間隔缺損組織補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)+室壁瘤折疊術(shù)，發(fā)病至隨訪18個月，現(xiàn)仍存活。

表2 室間隔穿孔特點(diǎn)

3 討論

冠狀動脈病變血管供血范圍決定室間隔穿孔的發(fā)生部位。室間隔穿孔梗死相關(guān)血管多為前降支，且單支病變血管多見，室間隔穿孔發(fā)生在心尖部多數(shù)因前壁心肌梗死所致，而下壁和（或）右心室心肌梗死常發(fā)生在后間隔部，左前降支完全閉塞可引起左心室室壁瘤形成［6-7］，與本研究結(jié)果一致。

目前針對上述患者的治療方法包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療及介入室間隔穿孔封堵術(shù)、經(jīng)皮心室重建術(shù)等。內(nèi)科保守治療主要有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制心室重構(gòu)、IABP輔助治療等［8］，目的是減少左向右分流，改善心臟射血功能。IABP輔助治療目前已作為外科手術(shù)治療及介入治療前的支持治療方法。外科治療目的是消除左心室運(yùn)動障礙、消除左向右分流和改善患者臨床癥狀。由于室間隔穿孔早期穿孔周圍組織水腫，尚未形成瘢痕組織，造成修補(bǔ)困難，外科術(shù)后易出現(xiàn)心臟破裂及急性心力衰竭導(dǎo)致死亡，因此較為適宜的修補(bǔ)時間是心肌梗死后2～4周［9-10］。目前介入治療由于其創(chuàng)傷小、易操作、無手術(shù)瘢痕性心律失常、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)成為近幾年治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔及室壁瘤形成的另一種治療方法，臨床效果良好，對室間隔穿孔直徑較小的患者，經(jīng)導(dǎo)管閉合缺損是安全有效的治療方法。經(jīng)皮心室重建術(shù)適用于左心室室壁瘤合并心力衰竭不適宜外科手術(shù)的患者，該治療方法的目的是隔離左心室無功能的區(qū)域，減少左心室的容積以及收縮期心室內(nèi)分流，增加左心室射血量，抑制患者心室重構(gòu)，改善患者心功能和臨床癥狀［11］。

分析上述11例患者的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)單純行藥物保守治療或內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上行IABP輔助治療、冠狀動脈血運(yùn)重建治療的8例患者中6例院內(nèi)或院外死亡，室間隔穿孔及室壁瘤直徑較小的2例患者至今仍存活，但經(jīng)常出現(xiàn)心力衰竭癥狀。其余3例患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上通過外科治療或介入治療對室間隔穿孔及室壁瘤進(jìn)行干預(yù)，發(fā)病至今仍存活，經(jīng)電話隨訪生活能自理，日?；顒硬灰鹦牧λソ甙Y狀。綜上所述，急性心肌梗死后室間隔穿孔及室壁瘤形成是急性心肌梗死非常罕見并且致死率很高的并發(fā)癥，一旦發(fā)病應(yīng)及時確診并積極采取有效的治療措施，可以明顯改善患者的預(yù)后。

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