張立冬 劉洪 王海江 郭婧娟 江驥

1 臨床資料

患者 男，47歲。主因“間斷胸悶、呼吸困難20余年，加重3個月”入院。3個月前，因胸悶、氣短加劇于當?shù)蒯t(yī)院就診，入院后給予強心、利尿、抗心律失常等藥物對癥治療，心力衰竭癥狀緩解；患者在“感冒”后再次出現(xiàn)胸悶、憋喘，夜間呼吸困難，無法平臥，伴心悸，伴咳嗽，咳少量黃痰，無頭暈、惡心，無黑矇、暈厥等。經(jīng)治療后仍有間斷發(fā)作，后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，診斷為“擴張型心肌病，心功能不全、心臟擴大”，住院治療給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）/β阻滯藥、利尿、擴血管等治療，好轉(zhuǎn)出院。患者主訴近1個月來，長時間平臥仍有胸悶、憋氣感，給予優(yōu)化藥物治療無效，本次就診于泰達國際心血管病醫(yī)院，為求進一步治療收入院。體格檢查：體溫 36.6℃、心率101次/min、呼吸18次/min，血壓117/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重指數(shù) 27.7。雙側(cè)呼吸運動正常，雙肺觸診語顫正常，肝肺濁音界于右側(cè)鎖骨中線第6肋間，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少量濕啰音，右下肺呼吸音低，未聞及胸膜摩擦音。心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2.5 cm，搏動正常，未觸及震顫，心臟相對濁音界兩側(cè)擴大。心電圖示：竇性心動過速，偶發(fā)室性早搏，完全性左束支傳導阻滯；QRS時限171 ms（圖1）。初步診斷：擴張型心肌病，完全性左束支傳導阻滯，室性早搏，美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能III～IV級。

患者慢性心功能不全反復加重，經(jīng)藥物充分治療后仍有心力衰竭癥狀，心電圖為竇性心律及完全性左束支傳導阻滯。心臟超聲示：心臟擴大，射血分數(shù)22%，為心臟再同步化治療I類適應(yīng)證。于術(shù)前行冠狀動脈延遲造影，顯示冠狀靜脈血管走行，隨后于導管室行心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）植入術(shù)。手術(shù)開始20 min，左心室電極植入過程中患者有咳嗽癥狀，心力衰竭發(fā)作，給予速尿靜推及硝酸甘油靜點后無明顯好轉(zhuǎn)，病情逐漸發(fā)展并突然加重至憋喘，不能平臥并坐起，血氧飽和度（SpO2）急劇下降，透視發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)大量氣體（圖2），立即給予正壓通氣，經(jīng)積極強心、利尿、擴張血管、鎮(zhèn)靜、糾酸等治療，癥狀緩解，90 min后完成手術(shù)，氣體消失（圖3）。完善術(shù)后心臟超聲檢查及起搏器電極位置復查，定期傷口換藥，密切監(jiān)護心率、血壓等生命體征，注意出入量平衡。患者恢復良好，一周后出院。出院后一個月隨訪，CRT-D工作正常，患者無任何不適癥狀。

2 討論

心力衰竭是指心臟因疾病、過度勞累等因素造成的心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致排血量不足以滿足機體器官組織代謝的需要量。發(fā)病時常由于心肌收縮力量不夠、排血量不足以維持體循環(huán)和肺循環(huán)所需要的血液量而伴有喘息、呼吸困難以及水腫等癥狀。隨著臨床研究不斷深入，三腔起搏器在心衰治療中得到廣泛應(yīng)用。本患者術(shù)前經(jīng)治療，無明顯心力衰竭癥狀，術(shù)中心力衰竭發(fā)作，考慮術(shù)中行冠狀動脈延遲造影檢查，其目的是明確冠狀靜脈竇走行，判斷是否有合適的靜脈血管植入左心室電極。術(shù)前行冠狀動脈延遲造影檢查，應(yīng)用較大量對比劑，加至術(shù)中也需應(yīng)用適當對比劑。高滲對比劑造成患者血容量增加，增加了心臟負擔。患者手術(shù)時即處于應(yīng)激狀態(tài)，精神緊張，心率增快，易造成心力衰竭發(fā)作；患者較年輕，術(shù)中交感神經(jīng)興奮。手術(shù)早期患者有咳嗽癥狀，提示有心力衰竭表現(xiàn)。

針對如上問題采取措施：（1）冠狀動脈延遲造影應(yīng)提前進行，為手術(shù)預留充足準備時間。本次檢查在手術(shù)當天，增加了手術(shù)中心力衰竭發(fā)作的風險。（2）造影檢查后續(xù)適當飲水以促進對比劑排除，對于心力衰竭患者，應(yīng)提前應(yīng)用靜脈利尿劑治療，減輕心臟負擔，預防術(shù)中心力衰竭發(fā)作。（3）患者較年輕，術(shù)中交感神經(jīng)興奮，術(shù)前應(yīng)提前給以苯二氮 等鎮(zhèn)靜治療，緩解緊張情緒，降低心率，以避免增加心臟負擔。（4）術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，如咳嗽等，應(yīng)及時行肺部聽診等檢查，發(fā)現(xiàn)心力衰竭征兆，提前給予積極強心、利尿、擴血管等治療，避免繼續(xù)加重。（5）患者術(shù)中發(fā)生急性心力衰竭出現(xiàn)咳嗽癥狀，用力咳嗽導致胸腔內(nèi)形成負壓，而術(shù)者沒有堵住撕開鞘或因撕開鞘略粗于起搏器電極，使氣體通過鞘管進入肺循環(huán)。因此，起搏器電極到位后應(yīng)盡快去除撕開鞘，選用與起搏器電極相當?shù)乃洪_鞘。不管發(fā)生咳嗽是否與心力衰竭有關(guān)的起搏器手術(shù)，都應(yīng)盡量避免患者發(fā)生咳嗽，術(shù)前告知患者如咳嗽需提前通知術(shù)者。術(shù)者應(yīng)避免患者咳嗽時進行任何操作。

圖1 入院心電圖

圖2 術(shù)中透視 白色箭頭所指右心系統(tǒng)大量氣體

圖3 術(shù)后透視 白色箭頭所指右心系統(tǒng)氣體消失

空氣泡隨血液進入肺循環(huán)時，會產(chǎn)生兩種變化：一種是部分氣體通過肺毛細血管床透出而被清除，或進入人體循環(huán)引起器官損害；另一種變化是反射性引起肺動脈高壓［1］?？諝馑ㄈ瞧鸩髦踩胄g(shù)中少見的并發(fā)癥，多見于選擇鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管時［2］。當大量空氣栓子進入時，就會發(fā)生血流動力學紊亂，具有猝死高風險。預防的辦法是令患者于左側(cè)仰臥頭低位，使栓子離開肺動脈瓣［3］。胸部聽診聞及持續(xù)的攪動聲，即為典型的空氣栓塞指征。應(yīng)立即給予100%氧氣。氧氣可使空氣栓子中的氮溶解于血液，氣泡減小。本例患者立即給予正壓通氣，100%氧氣吸入，取左側(cè)仰臥頭低位，經(jīng)積極強心、利尿、擴張血管、鎮(zhèn)靜、糾酸等治療，后癥狀緩解。

［1］ 荊建軍，張曉敏，張滿成.急診成功救治大量空氣栓塞一例.中華急診醫(yī)學雜志，2006，15（12）：1130.

［2］ 曲海波，侯平，金元哲.起搏器置入術(shù)中右心系統(tǒng)大量氣栓一例.中國心臟起搏與電生理雜志，2006，20（1）：24.

［3］ 李建黨.麻醉期間空氣栓塞 .中外健康文摘，2012，9（4）：l57-l58.

2017年培訓基地招收工作啟動

2017年12月18日，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點2017年培訓基地招收工作會議在京召開，對認定的200家試點培訓基地開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓招收工作。國家衛(wèi)生計生委科教司、中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會專培制度試點專家委員會、試點?？莆瘑T會、省級衛(wèi)生計生委科教處、培訓基地、職能部門及專科基地相關(guān)領(lǐng)導及負責人出席了本次會議。

在上午舉辦的全體大會上，頒發(fā)了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓師資證書，中國醫(yī)師協(xié)會專培制度試點心血管病學?？茖＜椅瘑T會主任委員霍勇教授代表心血管病學科領(lǐng)取了專培師資證書。下午，心血管病學?？品謺稣匍_了2018年心血管?？普猩ぷ餮杏憰瑖@招生方案、培訓實施細則、信息化平臺等進行了介紹與討論，并將跟進基地與協(xié)會協(xié)議簽訂、基地職責確認、師資名單確認、證書發(fā)放等事項。

霍勇教授在總結(jié)發(fā)言中指出：心血管病學?？圃圏c培訓共69家基地，70家醫(yī)院。各基地對于?？婆嘤柕姆e極性很高，尤其是關(guān)于招收計劃和招收方案的討論非常熱烈，同時也積極提出了各自的看法?；粲陆淌趶娬{(diào)：我們要在培訓過程中，反復強調(diào)專培的定位與目標——“培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師”。在明確定位、將臨床醫(yī)生培養(yǎng)為?？漆t(yī)生為主要目標的基礎(chǔ)上，盡可能與衛(wèi)計委、教育部進一步協(xié)調(diào)，在資格認定上，給予資格證、醫(yī)師證、學位證書等，而不僅限于完成培養(yǎng)的過程。最后霍勇教授表示：未來的三到五年，是新舊體系的銜接過程。我們的專培應(yīng)該建立全國統(tǒng)一的標準，輪轉(zhuǎn)科室、查漏補缺、填平補齊等機制都需要逐步建立起來。2017年，心血管病學?？漆t(yī)師培訓的工作在各成員的努力下取得了有目共睹的成績，2018年，即將到來的招收工作是對我們的又一項考驗，希望我們總結(jié)經(jīng)驗，進一步落實好專培工作。

中國醫(yī)師協(xié)會專培制度試點專家委員會常務(wù)副主任委員李小鷹教授在最后表示：“我們今天的大會必將載入中國醫(yī)學教育的史冊，因為專培試點的招收從今天正式開始了。正如張雁靈會長所說：‘我們只能成功，不能失敗。而且我們不會失敗，因為我們有政府的正確領(lǐng)導、學會的大力支持、各基地的積極參與。我們一定會成功的！’”