何春華 劉文琛 指導(dǎo) 黃 燕

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510400；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510405）

癇證，亦稱“癇病”“癲癇”，俗稱“羊癇風(fēng)”。 《素問·奇病論》曰“人生而有病癲疾者……病名為胎病，此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也”［1]，首先提出癇病的病名，并指出癲疾的發(fā)生與先天因素有關(guān)。癇證是一種反復(fù)發(fā)作性的神志異常疾病，以發(fā)作性神識恍惚，或突然仆倒、兩目上視、四肢抽搐、口吐涎沫，口中如有豬羊叫聲等為臨床特征，不發(fā)時(shí)如常人［2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癲癇的發(fā)生，是大腦神經(jīng)元異常放電引起的突然性、反復(fù)性和短暫性的大腦功能失調(diào)，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、精神、意識等多方面障礙。

黃燕教授現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)主任委員。 她在繼承名老中醫(yī)張學(xué)文［3]、林夏泉［4]、劉茂才［5]辨治癲癇學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，有自己獨(dú)到的見解。黃燕教授認(rèn)為癇證之發(fā)作總不離本虛而標(biāo)實(shí)。虛者正氣虛，飲食失節(jié)、憂思惱怒，致五臟六腑氣血虛衰；實(shí)者，邪氣實(shí)，肝火旺盛、痰邪膠著，致風(fēng)痰壅盛，痰隨氣升而蒙蔽清竅，亦可與瘀血為奸，共蒙清竅，瘀滯腦絡(luò)，發(fā)為癇病。黃教授論治癲癇強(qiáng)調(diào)以痰瘀為主，肝風(fēng)為輔，神機(jī)為要，在滌痰化瘀開竅，平肝息風(fēng)的同時(shí)，注重重鎮(zhèn)安神，養(yǎng)心寧心，同時(shí)益氣健脾，養(yǎng)血祛風(fēng)，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，并酌加蟲類藥以搜風(fēng)透骨，祛除伏于筋骨絡(luò)脈間的頑痰瘀血。筆者跟隨黃燕教授門診學(xué)習(xí)多年，收獲頗豐，現(xiàn)將教授治療癇證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 痰瘀為主——滌痰化瘀，開竅定癇

古代醫(yī)家認(rèn)為“怪病多痰”，怪病在今天看來大多指精神神志疾病?！豆沤襻t(yī)鑒·五癇》［6]云“夫癇者有五等……皆是痰迷心竅，如癡如愚，治之不須分五。俱宜豁痰順氣”。黃燕教授同樣強(qiáng)調(diào)痰在癇證中的致病作用，她認(rèn)為癇病之痰，深伏心胸，膠固難化，因而癇病之所以反復(fù)發(fā)作，難以治愈，正是由于膠固于心胸的“頑痰”所致。痰隨風(fēng)火上逆，蒙蔽清竅，則癇證發(fā)作；痰降氣順，則發(fā)作休止。故黃教授在臨證中多重視豁痰順氣，常選用半夏蕩滌心胸之頑痰。以滌痰湯、蕩痰湯、加味磁朱丸、定癇丸、癲狂夢醒湯等治療癲狂、癇證及中風(fēng)等，取得良好療效。方中均配伍半夏，用之化痰降痰以止痙癇。在滌痰湯中，法半夏配陳皮、膽南星，清熱燥濕而袪痰；在蕩痰湯中大黃、芒硝與半夏配伍，滌痰降火，加用甘遂，則為蕩痰加甘遂湯，攻逐頑痰；在定癇丸中，法半夏、陳皮、浙貝母、茯苓、麥冬祛痰降逆而開痰氣之結(jié)；在癲狂夢醒湯中，法半夏配紫蘇子、桑白皮燥濕化痰，降逆下氣。

此外，黃燕教授指出血瘀是癇證另一重要發(fā)病機(jī)理。她認(rèn)為頑痰膠結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，氣滯則形成血瘀，痰濁與血瘀可相互影響，痰濁內(nèi)阻可使氣血運(yùn)行不暢，氣血不暢則津液不布而化生痰濁，是以痰瘀凝結(jié)膠固，日久難愈。黃燕教授指出臨床上此類病證多繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱腦外傷、產(chǎn)傷，或先天性腦發(fā)育不全。故她在臨證中常重視痰、瘀相互為患，在豁痰順氣的同時(shí)，注重活血祛瘀通絡(luò)，組方常選用丹參、紅花、桃仁、川芎等行氣活血祛瘀之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)活血化瘀藥能改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、改善血液流變學(xué)參數(shù)、抑制血栓形成、改善微循環(huán)，使血瘀證患者血液運(yùn)行通暢［7]。

2 肝風(fēng)為輔——平肝潛陽，重鎮(zhèn)息風(fēng)

《本草從新》［8]云“治諸風(fēng)掉眩，驚癇抽掣，口眼斜……厥陰風(fēng)木之病”。 《素問·至真要大論》［1]曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出肢體動(dòng)搖不定和頭目眩暈大多屬于肝的病變，肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候?？梢婏L(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，肝陽上亢在癲癇的發(fā)病中有至關(guān)重要的作用。黃燕教授認(rèn)為癇證之由，每因情志失調(diào)，憂思惱怒，郁結(jié)生痰，或因飲食不節(jié)，勞力過度，脾濕生痰，或由頭部外傷，罹患他病，先天因素，腎元虧虛，下虛上實(shí)。一俟驚恐暴怒，肝氣失和，氣機(jī)紊亂，繼而損傷臟腑。黃教授指出肝風(fēng)夾痰濁隨氣上逆，壅阻腦絡(luò)，閉塞清竅，以致癇證突然發(fā)作而見昏仆倒地，不省人事，痰涎直流，叫喊作聲；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則目斜口歪，手足抽搐。在臨證中黃教授常選用天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣等以平抑肝陽，息風(fēng)止痙?，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻所含的天麻素具有鎮(zhèn)靜及對神經(jīng)細(xì)胞損傷的保護(hù)作用，鉤藤含有鉤藤堿，為吲哚類衍化物，對精神方面有特異作用，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用［9-10]。

3 不忘其本——益氣扶正，養(yǎng)血祛風(fēng)

癲癇之因，究其根本，黃燕教授秉承前賢，認(rèn)為癲癇之所生乃諸因素導(dǎo)致體內(nèi)氣血虛衰，臟氣不平，而致風(fēng)、痰、虛交互為患，血虛風(fēng)痰氣逆所致。虛者，肝、脾、腎虧虛。腎虛則不能養(yǎng)肝，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；脾虛則不能布津，痰涎壅聚；肝腎受損，則陰不斂陽而生熱生風(fēng)；肝風(fēng)夾痰隨氣上逆，蒙蔽清竅而突然發(fā)作。黃教授指出癇病雖癥狀典型，但病情不一，發(fā)作時(shí)間有長有短，程度有輕重，發(fā)作頻率亦不盡相同，或1日發(fā)作數(shù)次，或數(shù)日至數(shù)月發(fā)作1次。這都與人體的正氣有密切關(guān)系。一般初起病情較輕，如若失治而反復(fù)發(fā)作，則漸耗正氣，痰結(jié)不化，愈發(fā)愈頻，正氣益虧，循環(huán)往復(fù)而病情亦逐漸加重。因此，黃燕教授臨床診治癇證在平肝息風(fēng)、滌痰化瘀的同時(shí)，更注重顧護(hù)人體的正氣。即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“留得一分正氣，存得一分生機(jī)”。此外，黃教授指出癇證日久，損傷正氣，首傷心脾。脾為后天之本，主運(yùn)化，若脾虛失運(yùn)，或肝郁犯脾，脾失運(yùn)化，則水津不布，留而化生痰濁，升清降濁之職失常，氣機(jī)逆亂，則癇證久發(fā)難愈，反復(fù)不止。黃燕教授在臨證時(shí)注重整體的調(diào)理，特別是脾胃中氣的調(diào)理，在治療上標(biāo)本兼顧，在治標(biāo)的同時(shí)，注意調(diào)理脾胃，常選用黨參健運(yùn)脾胃，培補(bǔ)中氣，更伍以當(dāng)歸、白芍?jǐn)筷幦岣?，養(yǎng)血祛風(fēng)。

4 神機(jī)為要——重鎮(zhèn)安神，養(yǎng)心寧心

癲癇總屬一種發(fā)作性的神志異常疾患，黃燕教授認(rèn)為其發(fā)作不外乎素體心血不足，心神不安，一旦外邪侵襲，則心神受擾，驚恐不定，臨床常表現(xiàn)為驚恐不安，心慌心悸，眠差夢多。對于此類病證，黃教授常選用龍骨、牡蠣配伍使用，潛上越之浮陽的同時(shí)安受擾之神明，黃燕教授通過長期臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其用于肝陽上亢，心神被擾之癇證，頗有良效。對于面色白，精神疲倦，夜寐不安者，則常選用夜交藤、酸棗仁、柏子仁等滋補(bǔ)陰血，養(yǎng)心寧心。

5 酌加蟲藥——搜風(fēng)透骨，豁痰通絡(luò)

蟲類藥均為有血有肉之品，攻逐走竄，疏通經(jīng)絡(luò)，無處不在?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)蟲類藥能息風(fēng)、鎮(zhèn)驚、抗癲癇［11]。葉天士說“病久則邪風(fēng)混處期間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪”。黃燕教授同樣認(rèn)為癲癇反復(fù)發(fā)作，頑痰結(jié)于心胸間，日久難愈，當(dāng)以蟲類藥搜風(fēng)透骨，通達(dá)經(jīng)絡(luò)。臨床上黃教授常運(yùn)用地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣。她認(rèn)為此4種藥性善走竄，既能平息肝風(fēng)，又能搜風(fēng)通絡(luò)，祛除阻于經(jīng)絡(luò)間的頑痰瘀血，具有良好的熄風(fēng)止痙之效，可用于各種原因引起的痙攣抽搐?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)此4種藥物都有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用［12-15]。

6 病案舉例

患某，女性，12歲，2016年1月12日初診。主訴：反復(fù)不省人事、肢體抽搐2年?，F(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)高熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為腦膜炎，經(jīng)治療退熱后出現(xiàn)肢體抽搐，伴有不省人事，短暫意識喪失，肢體抽動(dòng)，右側(cè)為主，呈痙攣性，頭部向右側(cè)偏轉(zhuǎn)，眼球向右側(cè)凝視，口吐白沫，頻次漸減，數(shù)分鐘內(nèi)蘇醒，至深圳兒童醫(yī)院行長程視頻腦電圖顯示如下。間歇期：前額為主，額前顳多灶性局限性不規(guī)則慢波和尖波尖慢波，雙側(cè)不同步，左前額著。腦電發(fā)作：監(jiān)測過程中患兒睡眠中出現(xiàn)2次前額或左額中央起源全導(dǎo)節(jié)律改變，分別持續(xù)30 s和300 s左右，同期未見患兒出現(xiàn)明顯臨床發(fā)作。頭顱MRI：未見明顯異常?？紤]癥狀性癲癇，予“奧氮平”“德巴金”口服后未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍肢體抽搐，1～2 d發(fā)作1次，運(yùn)動(dòng)后發(fā)作較頻繁，發(fā)作時(shí)意識喪失，肢體抽動(dòng)，口吐白沫，數(shù)分鐘內(nèi)蘇醒，疲乏無力，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈弦滑。體格檢查：神清，記憶力、定向力、理解力未見減退。雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)好，無復(fù)視，雙眼球水平震顫（-）。雙側(cè)額紋、眼裂對稱，鼻唇溝無變淺，鼓腮、吹哨動(dòng)作可完成。四肢肌力、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見異常。未見不自主運(yùn)動(dòng)。四肢深淺感覺無異常，生理反射存在，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。中醫(yī)診斷：癇證（風(fēng)痰閉阻）。西醫(yī)診斷：癥狀性癲癇。辨證為風(fēng)痰閉阻，上蒙清竅，治以滌痰息風(fēng)，開竅定癇，組方如下：天麻 15 g，法半夏 15 g，龍齒 30 g（先煎），石菖蒲 15 g，制遠(yuǎn)志 10 g，當(dāng)歸 15 g，竹茹 10 g，鉤藤 15 g，白芍 15 g，甘草5 g，丹參20 g，全蝎5 g。7劑，每日1劑，分2次煎湯服用。服中藥期間囑續(xù)服奧氮平、德巴金配合中藥控制癲癇發(fā)作。另予益腦安膠囊（由天麻、全蝎、當(dāng)歸等組成）［16]，每日 3 次，每次 4 粒，溫水送服。 二診（2016年1月19日）：患者精神一般，稍有疲乏感，胃納一般，眠差，大便干，小便黃，舌淡紅苔白，脈弦滑。病情平穩(wěn)，服藥期間癲癇未作，痰濁之象如前，繼以前方為底，加火麻仁30 g，夜交藤30 g，上藥7劑，每日1劑，分2次煎湯服用。三診（2016年1月26日）：服藥半月來癲癇未作，精神體力轉(zhuǎn)佳，食欲改善，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈滑?；颊甙Y狀表現(xiàn)及舌脈顯示風(fēng)象已緩，痰涎仍存，故前方去鉤藤，加枳實(shí)15 g，守方續(xù)服，隨訪1年，患者未發(fā)作癲癇。

按：該患兒高熱后出現(xiàn)肢體抽搐，西醫(yī)診斷考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)性癥狀性癲癇，中醫(yī)辨證屬風(fēng)痰閉阻，上蒙清竅，治以滌痰息風(fēng)，開竅定癇。方中法半夏、竹茹、石菖蒲、遠(yuǎn)志清熱滌痰開竅；丹參清心開竅，活血通絡(luò)，以化痰濁；天麻、鉤藤平肝息風(fēng)；當(dāng)歸、白芍益氣扶正，養(yǎng)血息風(fēng)；龍齒重鎮(zhèn)降逆，以安受擾之神明；更稍加全蝎搜風(fēng)透骨，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，祛除伏于筋脈骨節(jié)的頑痰瘀血。首方服藥7劑，期間患者未發(fā)癲癇。二診患者仍精神差，疲倦，睡眠差，大便干，小便黃，舌淡紅苔白，脈弦滑，考慮肝風(fēng)、痰濁之象如前，續(xù)用上方滌痰化瘀，熄風(fēng)開竅，加首烏藤寧心安神，火麻仁潤腸通便。三診患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，胃口改善，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈滑，風(fēng)象已緩，痰濁仍在，上方去鉤藤，稍減熄風(fēng)之力，加枳實(shí)以著重豁痰降逆，守方續(xù)服，隨訪1年，未再發(fā)作癲癇。

綜上，癇證臨床表現(xiàn)變化多端，反復(fù)發(fā)作，臨床辨治癲癇時(shí)，要抓住本虛標(biāo)實(shí)這一關(guān)鍵。以痰瘀為主，在滌痰化瘀，開竅醒神的同時(shí)，注重顧護(hù)人體正氣，益氣扶正，標(biāo)本兼治，養(yǎng)血祛風(fēng)，達(dá)到“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；此外，癲癇反復(fù)發(fā)作，頑痰阻結(jié)，當(dāng)酌加蟲類藥以搜風(fēng)透骨，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，收效后應(yīng)當(dāng)守方長期服用，以鞏固療效，控制癲癇發(fā)作。

（何春華為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，劉文琛為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級博士研究生）

［1]李葉.黃帝內(nèi)經(jīng)［M].北京：北京聯(lián)合出版公司，2014：92-93.

［2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：162-164．

［3]劉緒銀.化痰熄風(fēng)、化瘀通竅治療癲癇——國醫(yī)大師張學(xué)文治療腦病經(jīng)驗(yàn)之五［J].CJCM中醫(yī)臨床研究，2011，3（19）：23.

［4]華榮，黃燕，劉茂才，等.嶺南名醫(yī)林夏泉養(yǎng)血熄風(fēng)、滌痰定癇法辨治癲癇的臨床經(jīng)驗(yàn)［J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（1）：118-120.

［5]洪逸銘，張旭祥，杜寶新，等.劉茂才辨證論治癲癇經(jīng)驗(yàn)［J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30（5）：823.

［6]明·龔信纂 輯，龔?fù)①t 續(xù)編，王肯堂 訂補(bǔ).古今醫(yī)鑒［M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014.

［7]陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進(jìn)展［J].中國藥事，2011，25（6）：603-605.

［8]清·吳儀洛.本草從新［M].北京：中國中醫(yī)藥出版社.2013.

［9]岑信釗.天麻的化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展［J].中藥材，2005，28（10）：958-960.

［10]張興糶，文麗艷，秦紅玲，等.古鉤藤醇提液鎮(zhèn)痛抗炎藥理作用的實(shí)驗(yàn)研究［J]．時(shí)珍國醫(yī)國藥，2009，20（11）：2735-2736.

［11]蔣厚文．蟲類藥藥理與臨床應(yīng)用［J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，1991，13（4）：249-251．

［12]祝未名.中藥地龍的活性成分與藥理作用研究［J]．海峽藥學(xué)，2013，25（4）：25-26．

［13]孔成誠，張傳標(biāo)，方成武，等.不同提取方法全蝎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用的考察［J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（4）：39-41．

［14]楊曉君．僵蠶的現(xiàn)代研究及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［C]．第十二屆山東省藥劑學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2006，9：95-102．

［15]周永芹，韓莉．中藥蜈蚣的研究進(jìn)展［J].中藥材，2008，31（2）：315-319．

［16]隋立森，鐘錦威.益腦安膠囊對癲癇患者認(rèn)識功能及生活質(zhì)量的對比性研究［J]．新中醫(yī)，2016，48（8）：47-49．