李 亮 孫志文 梁國英

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院博士后工作站，黑龍江 雞西 158100）

胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指腸內容物（包括胃酸、膽汁、十二指腸液等）反流入食管引起的以反酸、燒心、胸骨后灼痛等為典型癥狀的疾病，除上述典型癥狀外，臨床上還可見到聲音嘶啞、咳嗽、哮喘等食管外組織損傷的表現(xiàn)。根據內鏡下食管黏膜表現(xiàn)可將本病分為反流性食管炎（RE）、非糜爛性反流?。∟ERD）和Barrett食管（BE）3種類型，三者常存在一定的關聯(lián)性［1]。GERD在亞洲地區(qū)的發(fā)病率正逐年升高，患者年齡多在40～60歲之間，男女發(fā)病無顯著差異［2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對于其缺乏根治的有效方法，治療上主要是應用胃腸動力藥、抗酸藥或采取手術治療，但尚存在不良反應多、易產生耐藥性、病后易復發(fā)、術后并發(fā)癥等問題，而中醫(yī)藥辨證治療本病具有一定的優(yōu)勢。筆者總結了近幾年來中醫(yī)藥治療GERD的研究概況，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學并無GERD病名，其類似本病的記載最早可見于《內經》，如《素問·至真要大論篇》曰“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，并將其歸為少陽之病。隋代巢元方在《諸病源候論》中提出“噫醋”之名，是對《內經》相關理論的進一步補充。此后，又有“反酸”“咽酸”“醋心”“吞酸”等不同名稱，皆與本病相似。近代醫(yī)家認為，根據本病的臨床表現(xiàn)及特點可將其歸屬為“吞酸”“嘈雜”“胃痛”等范疇。

至于本病的病因病機，歷代醫(yī)家的看法不盡相同，大多數認為其產生與起居失常、飲食不節(jié)、情志失調、脾胃虛弱有關。1）飲食不節(jié)：唐旭東認為暴飲暴食，饑飽無常，或過食肥甘厚味皆可耗傷脾胃，蘊生濕熱，使中焦氣機受阻，胃失通降而發(fā)為此病［3]。與董筠認為飲食不節(jié)，過食辛辣刺激之品，肥甘厚膩，致脾胃受損，氣機不暢，濁氣上逆則發(fā)病類似［4]。2）情志失調：徐景藩認為情志不暢，肝郁氣滯，郁久化熱，則反酸燒心，胃中有燒灼感，而氣郁化熱是形成RE的關鍵因素［5]。謝晶日認為本病多虛實相兼，又以實、熱證多見，若平素急躁易怒，肝失疏泄，氣郁化火，橫逆犯胃，使胃失和降，酸液隨氣上逆，犯于食管，發(fā)為本?。?]。 3）脾胃虛弱：朱凌云根據《神農本草經經疏》“虛則氣逆”的理論提出脾虛是發(fā)病的重要條件，認為脾胃是人體氣機升降的樞紐，若脾虛升清不力，可致胃降失和，胃氣上逆而出現(xiàn)反酸、呃逆、反食［7]。 葛文津引用《醫(yī)學傳心錄》“咽酸者、吐酸者俱是脾虛不能運化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”，明確指出脾胃不足，運化無權，致使水濕內停，蘊而化熱，阻滯氣機，是形成胃氣上逆而發(fā)病的關鍵［8]。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學認為GERD是在多種因素的共同作用下造成的，主要包括抗反流防御機制減弱以及反流物對食管黏膜的沖擊作用等［9]。1）抗反流屏障削弱：食管下括約?。↙ES）是位于食管末端與胃連接處的一段長約3～4 cm的功能性環(huán)形肌束，是最重要的抗反流屏障，LES壓力下降會引起食管下括約肌一過性松弛，這被認為是引起GERD的重要因素。鄒磊等經實驗研究證實，LES長度縮短和靜止壓力減低均可不同程度增加酸反流的幾率，且二者呈正相關［10]。此外，柯冀等認為胃食管閥瓣（CEFV）肌膜松弛會導致抗反流作用減弱，使胃酸更易反流入食管，從而誘發(fā)本?。?1]。 2）食管酸清除作用減低：羅璇認為該作用主要表現(xiàn)在食管運動及酸堿中和兩方面，食管蠕動幅度降低和唾液分泌不足會導致食管酸暴露時間延長，增加發(fā)病率［12]。3）食管黏膜屏障功能異常：劉貝妮等認為當食管黏膜屏障功能受損時，其通透性會有所增加，使反流物中的攻擊因子更易透過細胞間隙，引起反酸、燒心等癥狀［13]。4）反流物對食管黏膜的沖擊：反流物中的胃酸、胃蛋白酶、胰酶、非結合膽鹽是主要的攻擊因子，食管黏膜的損害程度與反流物的質、量及反流物與食管的接觸時間、部位有關。5）幽門螺桿菌（HP）感染：由于目前HP與本病相關性尚存在較多爭議，因此治療時是否需要根除HP也應結合患者病情具體分析，全面權衡利弊，制定個體化診療方案。6）其他：盧小芳等認為5-HT通路異常會使食管松弛和動力改變，亦即5-HT在GERD發(fā)病中占據重要地位［14]。賈平等認為缺氧可促進胃酸分泌，引起賁門松弛，增高內臟敏感性，從而影響 GERD 的發(fā)生發(fā)展［15]。

3 治 療

3.1 中藥復方治療 臨床上有許多醫(yī)家運用自擬經驗方或經方加減治療GERD，療效滿意，因其切中病機，用藥靈活，因人制宜，故常被廣泛應用。1）肝胃郁熱證。主癥：反酸燒心，胸骨后灼痛，胃脘嘈雜，心煩躁擾，每因情志因素發(fā)作，口干口苦，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數。陳花等應用清胃降逆方治療肝胃郁熱證GERD患者40例，與對照組雷貝拉唑腸溶膠囊治療的40例患者比較，療程均為8周，結果表明，治療組療效（總有效率 92.50%）優(yōu)于對照組（67.50%）［16]。何慧等選用半夏瀉心湯加減治療；對照組予泮托拉唑，停藥后比較兩組臨床癥狀及RDQ積分改善情況，結果示半夏瀉心湯的治療效果更佳［17]。2）膽熱犯胃證。主癥：燒心，噯氣，反酸，脅肋脹痛，心煩失眠，口苦咽干，舌紅苔黃膩，脈弦滑。金笛等觀察龍膽瀉肝湯合小陷胸湯加減治療GERD的療效并與西藥進行對照，結果顯示中藥組總有效率（97.5%）優(yōu)于西藥組總有效率（82.5%）［18]。 3）中虛氣逆證。 主癥：反酸，噯氣，胃脘脹痛，或泛吐清水，納呆神疲，大便稀溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。金麗杰用自擬降逆健胃方治療該病，總有效率遠高于對照組［19]。林俊儒等應用三梗降氣湯治療，對照組予奧美拉唑加莫沙必利，結果示三梗降氣湯能夠明顯改善患者臨床癥狀和生活質量［20]。4）氣郁痰阻證。反流，噯氣，咽部異物感，吞咽困難，胸悶氣短，夜間嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。姚軼等選用旋復代赭湯加味治療8周后觀察癥狀評分，結果治療組總有效率為86.67%，治療組與對照組總有效率差別不大［21]。5）瘀血阻絡。反酸燒心，噯氣，胃脘隱痛，后背痛，或見嘔血，胸骨后疼痛，舌質紫暗有瘀斑，脈澀。蘇林選用血府逐瘀湯加減治療反流性食管炎患者37例，停藥后復查胃鏡，結果顯效12例，有效23例，總有效率高達94.59%［22]。

3.2 針灸治療 針灸功可疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪，具有適應癥廣、起效迅速、操作簡便、副作用小等優(yōu)點，常被用于多種疾病的治療。李永紅等采用火針結合針刺治療GERD，取心俞、脾俞、上脘、天樞、三陰交、內關、合谷等穴，先以火針點刺，再以毫針刺法留針，結果表明火針治療本病總有效率達到92.6%，療效較為滿意［23]。謝勝等采用背俞指針療法（取膽俞、脾俞、肝俞、胃俞）治療患者60例，結果表明該療法能通過改善食管下括約肌壓力以減少酸反流時間及次數，且其長期療效遠高于西藥對照組［24]。候志鵬等采用電針結合走罐法加服埃索美拉唑治療，結果表明其療效明顯高于單純服用西藥者［25]。

3.3 中西醫(yī)結合治療 關于中西醫(yī)結合治療GERD的報道較多，主要為中藥、西藥、針灸相結合，其療效優(yōu)于單純應用西藥治療，且能有效降低復發(fā)率。陳媛飛以小柴胡顆粒聯(lián)合奧美拉唑、莫沙必利進行治療，結果證明其總有效率達91.1%，內鏡黏膜修復有效率達75.5%［26]。王艷紅將60例GERD患者隨機分為對照組和治療組，對照組予口服奧美拉唑，治療組在此基礎上加服黃連溫膽湯，結果示治療組總有效率為93.33%，遠高于對照組的76.67%［27]。段國輝將60例GERD（肝胃不和證）患者隨機分為兩組，對照組口服奧美拉唑膠囊，觀察組在對照組治療基礎上加服氣滯胃痛顆粒，停藥后進行觀察，結果示觀察組的臨床療效與內鏡療效均明顯高于對照組，且中西醫(yī)聯(lián)合用藥能夠保證遠期療效，降低疾病的復發(fā)率［28]。王進以雷貝拉唑鈉腸溶膠囊為主，配合元胡胃舒膠囊治療，取得了良好療效［29]。秦永菊等報道應用清熱降逆法聯(lián)合質子泵抑制劑治療GERD，總有效率高達 98%［30]。

4 結 語

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學治療GERD主要以抑制胃酸分泌、加快胃排空為目標，雖能較快緩解患者的臨床癥狀，但大多存在不良反應多和復發(fā)率高等問題。而中醫(yī)藥工作者在其治療方面進行了較多的探索，積累了寶貴的臨床經驗，在實驗方面也取得了一定的成績。中醫(yī)學能夠從整體上全面把握本病病因病機，通過辨證論治從根本上調理疾病，用藥時根據患者病情靈活加減，因人制宜，在有效改善患者癥狀的同時又能降低復發(fā)率，真正做到了治病求本，體現(xiàn)了中醫(yī)的優(yōu)勢和特色。但目前中醫(yī)藥治療該病還有許多不足之處，其辨論治療和臨床研究大多以各醫(yī)家的個人經驗為依據，尚缺乏統(tǒng)一標準。今后，應進一步使GERD的中醫(yī)辨證論治標準化、規(guī)范化，并在進行臨床研究時適當增加樣本量和觀察時間。此外，中藥治療GERD的作用機制仍將是今后研究的重點。

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