田紀鳳 吳 昊 蔡玉香 張金虎 史艷平 梁蓬勃 張 輝

（1.陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 西安 710038；3.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

小兒肺炎（infantile pneumonia）主要包括細菌性、病毒性、衣原體、支原體、真菌性5類，其病因為病原體感染或吸入羊水及油類和過敏反應等所引起，以咳嗽、發(fā)熱、氣促、呼吸困難、鼻翼煽動為基本癥狀，其病理改變主要以肺組織充血、水腫、炎性細胞侵潤等，根據(jù)其病情可分為輕、重度兩種情況，輕度僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、氣喘等；重者可出現(xiàn)除呼吸系統(tǒng)之外指甲發(fā)紺、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀；煩躁、昏睡、神志不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心力衰竭、尿少、四肢腫脹等循環(huán)系統(tǒng)癥狀［1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對小兒肺炎主要以綜合治療為主，以改善通氣功能，控制炎癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生為主要目的，具體方法是對癥治療、保持營養(yǎng)；選取合理抗生素；加強身體鍛煉等。

小兒肺炎主要以咳嗽、發(fā)熱、氣促等臨床表現(xiàn)為主，屬中醫(yī)兒科學“咳嗽”范疇。清·謝玉瓊的《麻科活人全書》將其描述為“喘而無涕，兼之鼻煽”，著名中醫(yī)兒科專家朱錦善《兒科心鑒》云“氣促原因肺未清，開口出納喘候真，鼻煽痰鳴肺將絕”，即為對小兒肺炎的描述；元·曾世榮的《活幼心書》云“胸高氣促肺家炎”，都認為小兒肺炎以氣促、咳嗽、鼻翼煽動等為主要臨床表現(xiàn)［3]。中醫(yī)學認為小兒肺炎分風寒閉肺、風熱閉肺、痰熱閉肺、毒熱閉肺、陰虛肺熱、肺脾氣虛6個證型，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗及文獻分析風熱閉肺證最為常見［4-5]，其中風熱閉肺證多發(fā)生于春季，春季氣候干燥多風且春季陽氣逐漸生發(fā)，易感受風溫之邪，風溫之邪入里化熱則轉(zhuǎn)化為風熱之證，病機為小兒臟腑嬌嫩，肺氣虛，易受到外邪的侵襲，邪氣阻遏肺絡，氣機不利，入里化熱而成風熱閉肺證，正如錢乙 《小兒藥證直訣·脈證治法》云“肺主喘，實則悶，亂喘促”，指出了肺氣被遏、痰飲襲肺是小兒肺炎病機的關鍵；臨床以發(fā)熱惡風，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為主要表現(xiàn)；總病機屬肺氣被遏、不得宣降［6]；治療方法為清熱化痰、宣肺定喘為主。應用麻杏石甘湯加減治療小兒肺炎取得良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 麻杏石甘湯來源

麻杏石甘湯首見于《傷寒論》論述“發(fā)汗（下）后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，認為麻杏石甘湯治療太陽病，發(fā)汗未愈，風寒入里化熱等，現(xiàn)在多用于風熱犯肺，癥見肺中熱盛，身熱喘咳，口渴脈數(shù)；張山雷《本草正義》云“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是治外感第一要藥，雖曰解表，實為開肺；雖日散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之以宣通”；《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》云“此但熱無寒，故不用姜杜，喘不在胃而在肺，故于麻黃湯去桂枝之監(jiān)制，取麻黃之開，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除內(nèi)外之實熱，斯溱溱汗出，而內(nèi)外之煩熱與喘悉除矣”，認為麻杏石甘湯治療發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促的效果較好，而現(xiàn)代醫(yī)學中小兒肺炎風熱閉肺證臨床可見發(fā)熱、煩躁咳嗽喘促，兩者癥狀相合兩者主治癥狀相似，因此采用麻杏石甘湯治小兒肺炎風熱閉肺證必然取得良好的療效。

2 麻杏石甘湯配伍原則及藥理研究

麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、石膏、炙甘草4味藥組成，具有辛涼宣泄，清肺平喘的作用；方中麻黃辛甘而溫，石膏辛甘大寒，二藥相伍，一以宣肺為主，一以清肺為主，合而用之，既宣散肺中風熱，又清宣肺中郁熱，共為君藥；杏仁苦平，降利肺氣以平喘咳，是為臣藥；炙甘草既能益氣和中，又防石膏寒涼傷中，為佐使藥。四藥合用，共奏辛涼宣肺、清熱平喘之功；諸藥相合，共奏散寒、化痰、止咳、平喘之功。筆者臨癥中發(fā)現(xiàn)若小兒發(fā)熱較重，給予加黃芩、梔子、魚腥草、僵蠶等清熱解毒；若小兒咳嗽、咯痰較重，給予加桔梗、瓜蔞皮、川貝母化痰排膿等；若小兒氣促較重，給予瀉肺、利水消腫等；若小兒大便秘結(jié)，給予稍許大黃?，F(xiàn)代文獻研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯治療小兒肺炎效果較好［7]；動物實驗研究表明麻杏石甘湯提取物可能通過能抑制神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒增殖明顯減輕流感病毒感染小鼠肺部炎癥反應，降低肺指數(shù)，從而減輕肺部炎癥［8]。

2.1 麻黃 麻黃味辛，微苦，性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肺、膀胱經(jīng)，發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主中風，傷寒頭痛，去邪熱氣，止咳逆上氣”，認為麻黃具有祛除肺氣上逆、散寒止咳的作用。清·陳復正《幼幼集成》云“哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開其竅”，認為麻黃具有祛除肺中頑痰、宣泄肺氣的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃堿成分具有抑制由組胺導致氣管收縮形成的的咳喘，降低咳喘發(fā)生率并且具有明顯的抗炎作用，其機制可能為興奮支氣管平滑肌β受體，松弛平滑肌，收縮血管，降低血管壁通透性，阻止過敏介質(zhì)釋放，抑制抗體產(chǎn)生［9-10]；臨床中麻黃多用于呼吸系統(tǒng)發(fā)汗、利尿等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)解熱、鎮(zhèn)痛等，心血管系統(tǒng)升壓等［11]。

2.2 苦杏仁 苦杏仁苦，微溫，有小毒，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸入肺、大腸經(jīng)，具有止咳平喘、潤腸通便的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳金瘡，寒心奔豚”，認為苦杏仁具有治療咳逆上氣，氣促的作用。蘭茂《滇南本草》云“止咳嗽，消痰潤肺，潤腸胃，消面粉積，下氣”；《醫(yī)學啟源》云“除肺中燥，治風燥在于胸膈”，認為能降肺氣、疏利開通而止咳平喘，為治咳喘之要藥，隨證配伍可用治多種咳喘痰證；下能降氣潤腸而通利大便，以治腸燥便秘。現(xiàn)代藥理研究表明苦杏仁中提取物苦杏仁苷在下消化道被腸道微生物酶分解或被杏仁本身所含苦杏仁酶分解，產(chǎn)生微量氫氰酸，可對呼吸中樞呈抑制作用，而達到止咳效應［12]。臨床中苦杏仁多應用于止咳平喘、潤腸通便、抗炎止痛等方面［13]。

2.3 石膏 石膏味甘、辛，性大寒，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止渴的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅痛，產(chǎn)乳，金瘡”；《名醫(yī)別錄》云“除頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱”，認為生石膏具有清熱瀉火的功效，主要用于外感熱病、高熱煩渴、肺熱喘咳、胃火亢盛等疾病?，F(xiàn)代藥理研究表明生石膏中鈣質(zhì)可以抑制發(fā)熱時過度興奮的體溫中樞，有強而快的退熱作用，亦可抑制汗腺分泌，抑制肌肉的興奮性，起到鎮(zhèn)靜、解痙作用［14]。臨床中石膏主要應用于小兒發(fā)熱、汗出、乙型腦炎、非典等瘟疫發(fā)熱等［15]。

3 病案舉例

患某，男性，6歲，2016年4月16日初診。主訴：咳喘1 d?；純呵叭毡寂芡嫠：鬅o明顯誘因咳嗽、喘促，伴發(fā)熱，最高體溫38.0℃，家屬自訴藥店買美林口服，熱退，仍咳嗽、喘促?，F(xiàn)癥見：咳嗽，頻咳，有痰不能咯出，喘促，發(fā)熱，體溫38.5℃，納差、不欲飲食，睡眠差，大便稍秘結(jié)，舌苔微黃，脈浮數(shù)。查體：精神狀態(tài)可，咽部充血，扁桃體輕度腫大，雙肺聽診可聞及喘鳴音。中醫(yī)診斷：肺炎（風熱閉肺型）。病機：邪熱壅肺，肺失宣降。治以清熱開肺、止咳平喘。給予麻杏石甘湯加減治療，具體用藥：麻黃 5 g，杏仁 5 g，石膏 10 g，甘草 4 g，連翹 5 g，金銀花 5 g，黃芩 5 g，僵蠶 3 g，桔梗 10 g，瓜蔞皮10 g，葶藶子5 g。3劑顆粒劑，每日1劑，水沖服。3 d后隨訪，患兒體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，效不更方囑患者繼續(xù)口服3劑，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：患兒前日奔跑后出汗后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，考慮感受風溫邪氣后入里化熱，邪熱壅肺，肺失宣降，出現(xiàn)高熱、咳嗽等癥狀，肺氣郁閉及脾，患兒不欲飲食，肺病及大腸，患兒出現(xiàn)便秘等，診斷為小兒肺炎，肺氣郁閉證，遂給予麻杏石甘湯加減治療，其中麻黃、葶藶子、石膏開宣肺郁，清瀉肺熱，透熱解肌為君藥，黃芩、連翹、金銀花疏透風熱邪氣為臣，佐以瓜蔞皮、桔梗清熱化痰，祛風化痰散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥相和，共奏開宣肺氣、清肺解毒、止咳化痰之功，效果顯著。

4 討 論

根據(jù)小兒肺炎（風熱閉肺證）表現(xiàn)以“發(fā)熱，咳嗽，氣促，舌苔薄白或微黃，脈浮數(shù)或急數(shù)”為癥狀表現(xiàn)，以“邪熱壅肺，肺失宣降”為基本病機，中醫(yī)將其分屬“咳嗽”范疇等，給予“清熱開肺，止咳平喘”的治療方法，以麻杏石甘湯加減治療開宣肺氣以解郁。現(xiàn)代研究認為麻杏石甘湯可顯著緩解哮喘小鼠的肺組織在肺泡壁、支氣管以及血管旁的淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤、支氣管上皮損害，支氣管痙攣狀態(tài)明顯改善，管腔內(nèi)分泌物減少從而達到止咳、清熱的目的［16]。著名中醫(yī)兒科專家林季文教授認為“肺氣閉郁”為小兒肺炎核心病機，以開宣肺氣為基本治法，以開肺、清肺、豁肺、通腑為具體方法，強調(diào)風熱閉肺證小兒肺炎應以“開宣肺氣”為治療原則［17]。因此采用麻杏石甘湯加減治療風熱閉肺導致的小兒肺炎必將取得良好的療效。

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