董良然 趙 軍

（黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，在2次全身性發(fā)作之間意識不恢復(fù)，1次部分性發(fā)作持續(xù)時間超過30min［1]。而現(xiàn)在臨床為方便患者能及時治療，不便于等到患者真正發(fā)作30min再予以確診，故采用國際抗癲癇聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癇性發(fā)作時間超過這種發(fā)作類型大多數(shù)患者的時間或發(fā)作期間中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能沒有恢復(fù)到正常的一種癲癇發(fā)作類型。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

1.1 發(fā)病機制 當(dāng)癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時神經(jīng)元的異常放電可以興奮中間神經(jīng)元，大量釋放γ-氨基丁酸（GABA）。突觸間隙中GABA濃度增高，使神經(jīng)元上GABAA受體迅速脫敏，并隨時間推移，脫敏逐漸嚴(yán)重，抑制性突觸傳遞逐漸缺失［2-3]。所以當(dāng)出現(xiàn)膜受體內(nèi)化，受體亞單位脫磷酸化，神經(jīng)元活動和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的激活或GABA受體變構(gòu)時均會引起GABAA受體脫敏。此外，當(dāng)谷氨酸NMDA受體磷酸化時會加強NMDA受體介導(dǎo)的突觸傳遞，而當(dāng)谷氨酸受體轉(zhuǎn)移 （α-氨基-3-羥基-5甲基-4-異惡唑丙酸（AMPA）和NMDA受體亞單位轉(zhuǎn)移到突觸膜時，形成新的受體參與興奮傳遞，進一步增加癲癇的興奮狀態(tài)［4]）時癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時，大腦尤其是海馬區(qū)域谷氨酸受體持續(xù)激活神經(jīng)元活動釋放的谷氨酸不僅在癲癇持續(xù)狀態(tài)的維持過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，還參與促進GABAA受體內(nèi)化。在癲癇發(fā)作時突觸前膜釋放了大量的神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)，其中其主要抑制作用的GABA和起興奮作用的谷氨酸，這些遞質(zhì)分別與突觸后膜上的相關(guān)受體結(jié)合產(chǎn)生興奮或抑制作用，當(dāng)抑制作用成為矛盾的主要方面時發(fā)作停止，如果抑制性遞質(zhì)的作用不足以對抗興奮遞質(zhì)所起作用時，發(fā)作將繼續(xù)［5]。隨著癲癇的多次發(fā)作，突觸后膜中的受體部分內(nèi)陷，后膜表面積減少，遞質(zhì)不易與受體結(jié)合，所以癲癇持續(xù)狀態(tài)不經(jīng)過治療難以停止。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療情況 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于癲癇持續(xù)態(tài)常使用安定為首選藥物，但是其藥效作用時間短，需要重復(fù)用藥，無論其單獨使用還是與苯巴比妥聯(lián)用，量大時都可能導(dǎo)致呼吸停止，并且即使在治療量中，也可在體內(nèi)積累潛在毒性。即使選用其他藥物治療如：卡馬西平，丙戊酸鈉，氯硝安定，苯妥英鈉等，均會有不同程度及類型的毒性，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、青光眼、肝功能不全、重癥肌無力、小腦損害等不同的副作用出現(xiàn)，并且如果想要達到穩(wěn)定的血藥濃度也要經(jīng)過多個半衰期，且接受藥物治療后須服用數(shù)年才可以停藥。不僅副作用多，且服用時間長，不方便。

2 中醫(yī)學(xué)認識

2.1 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學(xué)對癲癇在早期就有比較清晰的認識，病性方面，在金元四大家之一劉完素“火熱”論的影響下，把癇癥列入“實熱”的范疇，到明清后則從寒而論多。張景岳認為“癲癇證無火者多”。到了民國時期，張錫純提出該病與“痰火”相關(guān)。在臨床工作中，我們從臟腑角度總結(jié)和思考更利于診斷治療。根據(jù)《醫(yī)癥·癲狂癲癇》“經(jīng)云：二陰急為癇厥，即心腎為病”，指出癲癇發(fā)病與心的密切聯(lián)系，心五臟六腑之大主，也為神明之主，主宰意識，思維活動，神以明為用，神旺則亂。痰氣郁結(jié)于心或者郁火攻心或氣血虛弱時，心經(jīng)被擾，心火無權(quán)，蒙蔽心竅，導(dǎo)致心神失常無法調(diào)節(jié)血液和津液的運行輸布，也無法調(diào)動臟腑之氣，也就無法推動和調(diào)控臟腑機能，導(dǎo)致神志不清，六神無主，突然昏倒。而心主血脈，當(dāng)寒、熱、燥、濕、瘀血之邪凝滯血脈導(dǎo)致脈道不利時，心氣不能良好推動和調(diào)控血液運行，不能輸送營養(yǎng)物質(zhì)于全身，所以導(dǎo)致四肢百骸，諸筋宗脈無法得到血液的營養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)生成，而發(fā)生肢體痙攣抽搐。心的功能失衡不僅對肢體及其他臟腑有重要影響，也無法維持心臟本身所需要的血液，進一步導(dǎo)致心無法將脾胃運化的水谷精微化生為血液，即“化赤”的功能減弱。所以多數(shù)患者也會出現(xiàn)心慌、胸悶等一系列前驅(qū)癥狀。《素問》“二陰急為癲厥”。在這里所提的二陰為足少陰腎，也即癲癇的發(fā)病還關(guān)乎于腎。腎藏精，精生髓，而髓充于腦，腦為元神之府，所以，先天稟賦不足或發(fā)育不良而導(dǎo)致的腎精不足，則腎臟不能發(fā)揮藏精功能，則髓海不充，神明失養(yǎng)，會導(dǎo)致意識不清，影響智力［6]。精可以化氣，腎精不充，則腎氣不足，使腎臟不能發(fā)揮原來的功能，從而進行惡性循環(huán)。則腎臟與其他臟腑的互資互助動態(tài)平衡會打破或者減弱。導(dǎo)致整體的機能下降。

2.2 治療方法 穴位：印堂，人中，合谷（雙側(cè)），勞宮（雙側(cè)），涌泉（雙側(cè)），十宣。操作方法：常規(guī)消毒局部皮膚，在印堂穴提捏進針向鼻根方向平刺并留針，人中斜刺并留針，合谷透刺勞宮捻轉(zhuǎn)瀉法，涌泉捻轉(zhuǎn)瀉法，將患者手指聚攏并于十宣點刺放血，致血液顏色變?yōu)轷r紅后停止。

2.3 治療意義 印堂為頭部奇穴，被養(yǎng)生家稱為“上丹田”，通督脈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明：可以使精神活動有序化［7]。有鎮(zhèn)靜安神，醒腦開竅之功［8]。 在《玉龍賦》中有“印堂治其驚搐”。得知印堂可以解除肢體痙攣抽搐，尤其適用于各種原因所致的伴有意識不清的抽搐。也為治癇的經(jīng)驗效穴。人中屬于督脈穴位，《難經(jīng)·二十八難》“督之為病，脊強而厥”。為神智病和督脈病的常用穴，督脈并脊入腦，與足厥陰肝經(jīng)交會于癲頂，因人中穴針感異常靈敏，能走向腦，因此采用強刺激可以通督脈，醒神智，達到雙重功效。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，合谷穴為手陽明經(jīng)原穴，也是回陽九針之一，針刺其原穴有利于疏通經(jīng)氣，調(diào)和氣血，善于治療急性病，神志病，有散滯啟閉之功，開竅醒神之功［9]。勞宮穴為五心穴之一，其合并人中，涌泉，被稱為五心穴，勞宮，隸屬手厥陰心包經(jīng)滎穴，心包經(jīng)與心經(jīng)互為表里，而心主藏神，通過合谷透刺勞宮，既能達到回陽醒神的目的也有強心通絡(luò)之功。此外，涌泉在足，為足少陰腎經(jīng)井穴，陰陽經(jīng)交通脈氣之處，經(jīng)氣所開始的源頭，其又在足少陰腎經(jīng)，有利于腎經(jīng)的經(jīng)氣的激發(fā)，有開竅蘇厥，回陽醒腦的作用［10]。 《雜病穴法歌》說“勞宮能治五般癇，更刺涌泉疾莫挑”［11]。涌泉也是回陽九針之一，有極強的回陽醒神之功，又有極強的息風(fēng)止驚的功效。涌泉與合谷同為回陽九針的穴位，合谷與勞宮、人中又為五心穴。通過五心穴和合谷與涌泉的共同配合，共同達到增強開竅醒神息風(fēng)止痙之力。

此外，在現(xiàn)今社會，由于生活節(jié)奏加快，人們的生活壓力也來越大，由情志而引起的癲癇占了很高的比例，在臨床學(xué)習(xí)工作中，我們總結(jié)并發(fā)現(xiàn)，有絕大多數(shù)患者屬于氣滯血瘀的證型，或者有血瘀證候，可由于情志不舒，導(dǎo)致氣郁而致血瘀，亦有脾胃虛弱，氣血化生不足，血脈空虛而致血運緩慢造成的血瘀，也有發(fā)病頻繁，久病入絡(luò)導(dǎo)致的血瘀。根據(jù)“菀陳則除之”的理論，采用放血的療法，達到祛陳出新的目的，使經(jīng)脈通暢，血液正常運行，脈道通利，四肢筋骨得以濡養(yǎng)，也促進各臟腑能積極調(diào)動臟腑之氣而使機體迅速達到陰陽平和。

十宣穴屬于經(jīng)外奇穴，且十宣穴位于四肢末端，點刺放血對于祛瘀生新，激發(fā)經(jīng)氣有奇效，能促進機體經(jīng)絡(luò)氣血運行，降上逆的肝氣，平衡陰陽［12]。為經(jīng)驗效穴且易于操作。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)［13]，放血療法可以調(diào)整微環(huán)境，促使神經(jīng)細胞功能恢復(fù)。放血的目的主要是通過淺靜脈的出血，調(diào)整顱內(nèi)血液的壓力、組分、流速及流量等，使腦內(nèi)的血酸解除聚集狀態(tài)，微循環(huán)再通，降低GABA的濃度，防止神經(jīng)元上GABAA受體迅速脫敏，以保證神經(jīng)細胞正常調(diào)控活動，促進回返抑制的恢復(fù)，使腦組織不能形成異常放電。從而達到治療目的。

3 典型病例

患某，男性，3歲，不明原因突然出現(xiàn)手指拘攣，四肢抽搐，就診時患者由其母親抱入診室，正處于抽搐發(fā)作期，經(jīng)詢問得知患兒從癥狀開始到就診已經(jīng)約10min，在就診途中其母采用掐人中方法，2 min后并未見效于是停止，也沒有采取其他措施。另，其母說患兒在15 d前有1次抽搐史但因其未在身旁所以不知具體情況，后來也沒有帶孩子系統(tǒng)檢查用藥，否認外傷史，否認感冒。由于發(fā)病緊急，所以沒有明確診斷，其癥狀表現(xiàn)為其雙上肢僵直，腕關(guān)節(jié)屈曲，略內(nèi)旋，指骨間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)聚合，拇指內(nèi)收，與余四指緊貼并攏，及雙下肢僵直，呼之不應(yīng)，兩目上視，并未發(fā)出異常聲音，伴意識喪失，無高熱，無口吐白沫，無二便失禁，及角弓反張癥狀。西醫(yī)診斷“癲癇待查”。中醫(yī)診斷“癲癇待查”，其證為神竅閉阻，治則醒腦開竅，息風(fēng)止痙。針刺取穴：印堂，人中，雙合谷，雙涌泉，十宣。方法：患兒平躺于治療床上，常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm的針灸針于印堂穴向鼻根方向平刺并留針，人中斜刺并留針，合谷透勞宮瀉法不留針，涌泉瀉法不留針，十宣除去兩手拇指外均點刺放血。約1.5min患兒發(fā)出啼哭，并痙攣狀態(tài)得以解除。

按語：患兒手部處于痙攣狀態(tài)，不易針刺五心穴中的勞宮穴，故而采用合谷穴透刺勞宮穴的方法。亦即從回陽九針中的合谷透刺到了五心穴的勞宮，使五心穴與回陽九針得到更為緊密的配合。在整體布局中，這2個穴位又與涌泉構(gòu)成天地人三部。其中人中在頭，應(yīng)于天，合谷在手，應(yīng)于人，涌泉在足，應(yīng)于地。三者分別應(yīng)于天地人三部，整體調(diào)和［14]。既取得在回陽九針的益氣助陽之功又有寧心醒神之力［15]。此外，配合十宣點刺出血，菀陳除之，以生新，瀉熱啟閉，開竅啟閉。選穴精妙，操作簡單，效果顯著。

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