金 凱 閆愛華 張瑞帥 閆 鏞△

1.河南省開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 開封 475000；2.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000

閆鏞，畢業(yè)于河南中醫(yī)學院中醫(yī)系，二級主任醫(yī)師、兼職教授、碩士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，河南省名中醫(yī)。閆鏞教授主攻中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，投身醫(yī)療、科研、教學工作30余載，經(jīng)驗頗豐，擅長內(nèi)外并舉治療糖尿病及其并發(fā)癥，對該病有獨到的見解，余從師六載,得益良多,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗試述其要,以饗同仁。

1 病因病機

閆鏞教授認為，陰虧是糖尿病發(fā)生的根本?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩唬骸瓣幪搫t內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱。脾胃一傷，五臟亂作……四肢不收，倦怠嗜臥，為熱所傷?！薄端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭浪l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！遍L期過食肥甘，或醇酒厚味，釀成內(nèi)熱，熱甚則傷陰，發(fā)為消渴。閆鏞教授認為痰瘀是糖尿病遷延不愈及產(chǎn)生多種變癥的病理產(chǎn)物。脾為后天之本，氣血生化之源，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，又曰：“脾氣散精”，脾虛則散精無源，脾為生痰之源，脾虛則運化失司，痰濁內(nèi)生。痰阻血脈，血行不暢，導致瘀血的形成；血瘀是造成糖尿病合并癥的主要原因?！堆C論·發(fā)渴》篇曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴”，除此以外，陰虛內(nèi)熱，耗津灼液也可形成瘀血。

2 診治經(jīng)驗

黃連降糖片為我院院內(nèi)制劑，由生地、知母、麥冬、丹皮、酒大黃等藥物組成，具有養(yǎng)陰清熱、化瘀降濁之效，組方嚴謹，切中消渴病病機，臨床運用療效確切，具有降低血糖、血脂，改善臨床癥狀等功效[1-2]。方中黃連質(zhì)堅味厚，為君，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功。該藥味厚于氣，味苦而厚，入胃、大腸經(jīng)，止消渴、調(diào)胃、厚腸，善于除脾胃中濕熱。其苦味之燥是燥濕邪，非損津液，反厚腸胃以堅陰；生地甘、苦、寒，質(zhì)潤多汁，清熱涼血、養(yǎng)陰生津，知母除煩止渴，滋陰潤燥，制腎水化源之火，共為臣藥；佐以麥冬，味甘性偏苦寒，長于滋養(yǎng)肺胃之陰，兼清肺胃之熱；丹皮則善于清透陰分伏熱；配伍酒大黃奏以化瘀降濁，清上焦血分熱毒，利導大腸之濕熱。本方扶正與祛邪相結(jié)合，補中有泄，泄中有補，使熱清津生，濁清瘀消，全身氣血津液調(diào)達。

3 驗案舉隅

吳某，男，46歲，商人。2015年12月8日初診。訴有2型糖尿病病史3月余，自服“鹽酸二甲雙胍腸溶片”控制血糖，血糖監(jiān)測不及時。服用“鹽酸二甲雙胍腸溶片”后出現(xiàn)泛酸、燒心，腹部脹滿不適等癥，為求中醫(yī)治療，前來我院門診?？桃姡嚎诟煽省⒍嗍骋尊?，泛酸、燒心，腹部脹滿，頻繁矢氣，雙目干澀，納食可，睡眠可，大便稍干，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦。身高177 cm，體重88.5 kg，BMI 28.25 kg/m2，血壓130/75 mmHg(1mmHg=0.133kpa)，血脂:TG 1.97 mmol/L，TC 6.58 mmol/L；血糖2項：FMN 3.67 mmol/L，HbA1C7.80%；胰功5項示：FBG及1、2、3 hPG分別為8.65、18、17、10.94 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰島素(FIN)分別為9、36.4、42、23.7 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分別為96.1、113.7、119.9、120.7 pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分別為2.19、6.07、9.19、7.42 ng/mL，胰島自身抗體2.2 IU/mL(0-20IU/mL)，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)為3.66偏高(穩(wěn)態(tài)模型評估法(HOMA)中的HOMA-IR公式， 即HOMA-IR=[FPG(mmol/L)×FIN(mIU/L)]/22.5[3])；肝腎功回示正常。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病，證屬陰虛燥熱，痰瘀互結(jié)。中醫(yī)治法以滋陰清熱、清濁消瘀為原則。閆鏞教授囑其糖尿病飲食，適當運動，按時監(jiān)測血糖，給予其“黃連降糖片5片，日3次，口服”；并囑其停“鹽酸二甲雙胍腸溶片”。2015年12月13日二診：患者口干渴、多食癥狀較前緩解，反酸、燒心消失，腹脹不適改善，頻繁矢氣癥狀消失，雙目干澀明顯減輕，余癥舌脈同前，門診測FBG 7.5 mmol/L，2hPG 12.1 mmol/L。給予患者“黃連降糖片5片，日4次，口服”。2015年12月26日三診：患者口干渴、多飲癥狀顯著改善，腹脹不適消失，雙目干澀癥狀明顯改善，體重較前減輕1.8 Kg，舌質(zhì)紅稍暗，苔薄黃，脈弦。門診查FBG 6.9 mmol/L，2hPG 8.7 mmol/L。血糖基本達標，治療方案暫不調(diào)整。2016年1月16日四診：患者口干渴、多食易饑癥狀消失，多尿較前明顯緩解，未訴腹脹不適，未訴頻繁矢氣，大便通暢，乏力好轉(zhuǎn)，F(xiàn)BG 6～7 mmol/L，2hPG 6～8 mmol/L，體重減輕3 kg，治療方案暫不予調(diào)整，囑患者控制飲食，適量運動。2016年3月1日電話隨訪，患者訴血糖控制可，未訴口干渴、多飲多食、多尿等不適；囑患者1月后復查胰島功能。2016年4月15日患者門診復查血脂正常，血糖2項：FMN 2.11 mmol/L，HbA1C 5.6%；胰島功能測定試驗結(jié)果：FBG及1、2、3 hPG分別為5.97、10.9、4.7、4.5 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰島素分別為6.3、28.9、11、5.9 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分別為108.5、109.9、109.3、107.9 pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分別為1.23、4.92、3.49、1.46 ng/mL，胰島自身抗體2.2 IU/mL(0～20 IU/mL)，胰島素抵抗指數(shù)為2.17；肝腎功回示正常。體重78.7 kg，BMI25.12 kg/m2，患者未訴特殊不適，囑患者按時用藥，控制飲食，適量運動，定期監(jiān)測血糖。隨訪半年，患者血糖控制可。

按語：患者多食肥甘厚味，脾失健運，導致脾胃運化失常，運化水谷精微失司，而至水谷精微壅滯體內(nèi)，久而化濕生痰，痰濕內(nèi)郁，郁而生熱，內(nèi)熱耗傷陰津，痰濕阻滯氣機，氣血津液運行不暢，導致陰虛燥熱、痰瘀互結(jié)。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，可見患者存在嚴重的胰島素抵抗，結(jié)合患者舌脈，辨證為陰虛燥熱，痰瘀互結(jié)，閆鏞教授用“黃連降糖片”以養(yǎng)陰清熱，化瘀降濁。方中以黃連為君，苦寒清熱，旨在清熱燥濕；生地、知母為臣，功在養(yǎng)陰生津；麥冬味甘，性偏苦寒，長于滋養(yǎng)肺胃之陰，兼清肺胃之熱；丹皮則善于清透陰分伏熱；同時配伍酒大黃奏以化瘀降濁，清上焦血分熱毒[2]。

4 討 論

隨著當今社會生活節(jié)奏的加快，生活水平的提高，人們的物質(zhì)及精神生活越來越豐富，過食肥甘厚味之品，大量飲酒及過度熬夜等不良生活嗜好的養(yǎng)成，導致近年來2型糖尿病患病率明顯增加。2型糖尿病是由于胰島β細胞分泌胰島素不足或靶細胞對胰島素不敏感(胰島素抵抗) 所致，在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%，臨床觀察胰島素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高達90%左右[4]?，F(xiàn)代研究證實黃連及黃連素降血糖作用的主要機理是降低體內(nèi)胰高血糖素水平，促進胰島β細胞再生與功能恢復，抑制肝臟糖原異生，促進外周組織對葡萄糖的酵解以及抑制醛糖還原酶等[5]。閆鏞教授運用“黃連降糖片”治療2型糖尿病頗有心得，對2型糖尿病患者中醫(yī)證屬陰虛燥熱，痰瘀互結(jié)，西醫(yī)胰功5項提示胰高血糖素升高，胰島素抵抗指數(shù)偏高的患者，“黃連降糖片”療效確切，頗有開發(fā)的前景，其降糖機制值得進一步研究。

[1]閆鏞,李霄,王銀姍,等.黃連降糖片干預糖調(diào)節(jié)受損患者糖脂代謝的臨床研究[J],中醫(yī)研究,2016,29(5):27-30

[2]閆鏞，王銀珊，李亞歡，等.黃連降糖片干預糖調(diào)節(jié)受損患者胰島素抵抗的臨床研究[J].四川中醫(yī)，2016,34(05)：94-97

[3]賈偉平.胰島素抵抗在2型糖尿病發(fā)病機制中的作用[J].診斷學理論與實踐，2009,8(3):233-236

[4]張瑞帥，吳少娜.黃連溫膽湯治療2 型糖尿病痰熱壅盛證的現(xiàn)代研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2017,15(7):145-147

[5]馮穎，吳德康.黃連、小檗堿及其復方在抗糖尿病方面的藥理學研究及臨床應用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2003,10(4):80-82.