南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉(cāng)附屬醫(yī)院，江蘇 太倉(cāng) 215400

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥，主要皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。遲發(fā)型痤瘡是指發(fā)病年齡在25歲以上的痤瘡，又稱為成人痤瘡。臨床上根據(jù)其發(fā)病時(shí)間分為持續(xù)型和遲發(fā)型，前者是指從青春期開(kāi)始發(fā)病，持續(xù)至25歲以后，后者指25歲以后才開(kāi)始出現(xiàn)。遲發(fā)型痤瘡的發(fā)病可能與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、精神狀況、微生物因素、免疫因素、內(nèi)在疾病及藥物、化妝品、環(huán)境污染等多種內(nèi)外因素有關(guān)。痤瘡屬中醫(yī)“粉刺”或“肺風(fēng)粉刺”等范疇。關(guān)于痤瘡的病因的記載，最早見(jiàn)于《外科正宗·肺風(fēng)粉刺》:“粉刺屬肺，總皆血熱郁滯不散所致”。故大多醫(yī)家在分析痤瘡的病機(jī)時(shí)，多責(zé)之于肺胃濕熱，臨床治療多以清肺瀉熱，清化脾胃濕熱為主[1]。通過(guò)大量臨床治療發(fā)現(xiàn)，只清肺胃之熱，雖能部分有效，但尚不能盡愈。目前中醫(yī)典籍對(duì)遲發(fā)性痤瘡無(wú)詳細(xì)記載，部分醫(yī)家通過(guò)臨床治療發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)型痤瘡的病位在肝腎?？偨Y(jié)了遲發(fā)型痤瘡的病機(jī)有：肝失疏泄、肝郁化火；腎陰不足、相火偏旺；肝腎陰虛、沖任不調(diào)，故多主張從肝腎論治。筆者從以下幾個(gè)方面展開(kāi)論述。

1 痤瘡從肝論治

1.1 痤瘡的發(fā)病與肝的生理功能失調(diào)有關(guān) 中醫(yī)認(rèn)為，肝為將軍之官，罷極之本，為“陰中之少陽(yáng)”。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。若肝氣疏泄條達(dá)則有助于脾胃的運(yùn)化功能，維持氣血的來(lái)源充足，肝氣舒暢則推動(dòng)氣血上榮于面，表現(xiàn)為神清氣爽，面色紅潤(rùn)，兩目有神。若內(nèi)傷七情，情志失調(diào)，肝氣疏泄不暢，則會(huì)出現(xiàn)肝郁氣結(jié)，郁久化火，或肝火上炎，耗傷肺陰，使肺氣不降，肺經(jīng)復(fù)感風(fēng)邪，致肺經(jīng)血熱，蘊(yùn)蒸肌膚而發(fā)為痤瘡；或肝氣疏泄功能受損，致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，不能運(yùn)化水濕，濕停日久化熱，濕熱壅滯互結(jié)，循經(jīng)上蒸頭面發(fā)為痤瘡。故痤瘡發(fā)病與肝的生理功能失調(diào)有密切聯(lián)系。

1.2 痤瘡的發(fā)病與肝經(jīng)的循行部位密切相關(guān) 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺[2]”。由此可見(jiàn)，肝經(jīng)循行的路線上經(jīng)過(guò)面頰、前額部、口周，而這些部位都是痤瘡的好發(fā)部位。郁火、虛火均可循肝經(jīng)上行而發(fā)為痤瘡。另外，沖脈附于肝，起于胞宮，上行至面部，若素體肝陰不足，沖任失調(diào)，氣血失和，而致虛火上炎，上熏頭面亦發(fā)痤瘡。

1.3 痤瘡的發(fā)生與婦人月經(jīng)失調(diào)相關(guān) 中醫(yī)認(rèn)為“女子以血為本，以肝為先天”，且肝常處于“陰常不足、陽(yáng)常有余”的狀態(tài)?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。女性月經(jīng)及排卵周期正常與肝氣疏泄、腎氣閉藏功能正常有相關(guān)。因女子胞的功能正常運(yùn)行有賴于肝氣的推動(dòng)及肝血的滋潤(rùn)，所以肝氣舒暢是女性正常行經(jīng)的重要條件。若肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，使女子胞功能障礙，導(dǎo)致沖任失調(diào)，則出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、小腹疼痛等癥狀。大多數(shù)女性患者在日常生活中容易受來(lái)自生活環(huán)境、工作壓力等各方面負(fù)面情緒的影響，進(jìn)而出現(xiàn)緊張、抑郁、易怒等不良情緒[3]，且在行經(jīng)期前會(huì)出現(xiàn)痤瘡加重，進(jìn)而說(shuō)明痤瘡的發(fā)生與肝氣不暢相關(guān)。

2 痤瘡從腎論治

腎在五行主水，腎陰為諸陰之本，如腎水不足，不能滋養(yǎng)其它臟腑之陰，則容易造成各臟腑陽(yáng)氣偏盛，引起肺熱、心火、胃火、肝熱等，皆可造成火熱上行而發(fā)為痤瘡。腎為五臟陰陽(yáng)之本，通過(guò)腎中陰陽(yáng)平衡狀態(tài)的調(diào)整，即可影響到全身各個(gè)臟腑的陰陽(yáng)。腎為沖任之本，腎經(jīng)與沖脈下行支相并，與任脈交會(huì)于關(guān)元，沖任的通盛以腎氣盛為前提。腎為天癸之源，沖任為本，女子四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)及，身體盛壯；五七陽(yáng)明脈衰，面始焦。肝藏血，肝經(jīng)與沖脈交會(huì)于三陰交，與任脈交會(huì)于曲骨；肝腎同居下焦，乙癸同源，若肝腎陰虛，沖任不調(diào)，則致體內(nèi)天癸代謝紊亂，引發(fā)痤瘡，即為沖任不調(diào)之痤瘡，故肝腎陰虛為痤瘡的發(fā)病之本。青春期后女性，多為四七、五七患者，陽(yáng)始漸衰，思慮過(guò)度，肝氣郁滯，耗傷陰液，久之則病及腎陰，肝腎陰虛，虛火上炎熏蒸面部，從而發(fā)為痤瘡。

3 遲發(fā)型痤瘡從肝腎辨證論治

遲發(fā)性痤瘡患者以女性為主，此年齡段的女性常處于生活、學(xué)習(xí)、工作等各種壓力高峰期，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，情志不舒，導(dǎo)致肝郁化火，耗傷陰液，加之天癸漸竭，久則腎陰不足，最終導(dǎo)致肝腎陰虛，虛火循經(jīng)上至頭面，出現(xiàn)“陽(yáng)常有余，陰常不足”的狀態(tài)。另外，腎陰不足，腎水不能上滋于肺，肺失濡養(yǎng)，升清降濁功能受阻，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，熏蒸面部而發(fā)痤瘡。腎陰虧虛于下，心火亢于上，相互制約失衡，出現(xiàn)上實(shí)下虛，如發(fā)于面部，即為痤瘡?，F(xiàn)代社會(huì)不良的生活習(xí)慣偏多，如熬夜，亦能使肝腎之陰受損，肝藏血，“臥則血?dú)w于肝”，熬夜使血不歸于肝，影響肝之陰氣的生成。且肝腎同源，若肝陰虧虛，氣血不暢，精血化生不足，病久導(dǎo)致腎陰虧虛，肝腎皆病。因此，在臨床上成年女性的痤瘡發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年男性，肝腎陰虛是青春期后痤瘡患者發(fā)病的主要病機(jī)。曹毅[4]認(rèn)為肝主疏泄，惡抑郁而喜條達(dá)，為“陰中之少陽(yáng)”，若情志失調(diào)，肝郁化火或肝火上炎，可耗傷肺陰，使肺氣不降，腎在五行主水，諸陰之本，如腎水不足，不能滋養(yǎng)其它臟腑之陰，則容易造成其他臟腑陽(yáng)氣偏盛，故肝腎陰虛為痤瘡的發(fā)病之本。王愛(ài)君等[5]認(rèn)為青春期過(guò)后的女性痤瘡即遲發(fā)性痤瘡，大多由于肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)所致，沖為血海，任主胞胎，沖任不調(diào)，則血海不能按時(shí)滿盈，從而導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)和天癸相火過(guò)旺，加之過(guò)食膏梁厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，產(chǎn)生痤瘡。

通過(guò)分析大量臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生在治療遲發(fā)型痤瘡時(shí)，辨證多從肝腎治療為主。王曉峰[6]采用養(yǎng)陰益腎方治療女性遲發(fā)型痤瘡，并觀察臨床療效及對(duì)性激素的影響，治療組20例采用養(yǎng)陰益腎方，對(duì)照組30例采用安體舒通片治療，治療8周后發(fā)現(xiàn)，治療組臨床療效、雌二醇和睪酮水平、皮損評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明養(yǎng)陰益腎方能夠較好地改善女性遲發(fā)型痤瘡患者的性激素水平和皮損情況，且治療效果顯著。袁冰峰等[7]觀察柴胡清肝湯加減治療肝腎失調(diào)型患者尋常性痤瘡的臨床療效，治療組30例患者給予柴胡清肝湯加減口服治療，對(duì)照組予以異維A酸膠丸口服，療程為12周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治愈率、有效率分別為60.0%、93.3%，對(duì)照組分別為23.3%、73.3%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明柴胡清肝湯加減治療肝腎失調(diào)型尋常性痤瘡療效顯著。張美玉[8]采用自擬疏肝滋陰方和丹參酮膠囊分別治療并觀察68例女性青春期后痤瘡患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組顯效率和總有效率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明從肝腎論治女性青春期后痤瘡，切中本病病因病機(jī)。周萌[9]采用滋補(bǔ)肝腎法治療女性青春期后痤瘡患者的療效及對(duì)患者血清睪酮的影響，治療組采用杞菊地黃湯合二至丸，對(duì)照組給以螺內(nèi)酯口服。兩組治療8周，治療組和對(duì)照組總顯效率分別為85.71%、47.62%，治愈率分別為61.90%、26.19%，兩組比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組治療前后血清睪酮比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明滋補(bǔ)肝腎法治療女性青春期后痤瘡療效肯定，并且能降低女性青春期后痤瘡患者血清睪酮水平。

4 小結(jié)

綜上所述，遲發(fā)型痤瘡的發(fā)病多歸之于肝腎，且以肝腎陰虛為病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為肝腎為先天之本，且肝腎同源，肝屬木，腎屬水。在生理情況下肝腎之陰陽(yáng)息息相通，相互平衡制約，協(xié)調(diào)人體一身之陰陽(yáng)[10]。從肝腎論治遲發(fā)型痤瘡以其深厚的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，以及現(xiàn)代日益突顯的時(shí)代背景，應(yīng)引起臨床的重視。中醫(yī)藥治療遲發(fā)型痤瘡，需在辨證論治的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色治療方法，才能更好的提高臨床療效。