王 瀧，郭彥麟，孫 鈺，任北大，張保春

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

易水學(xué)派創(chuàng)始于金元時期，因其創(chuàng)始人張元素居于易水，故后世稱其為易水學(xué)派。張元素根據(jù)當(dāng)世的臨證現(xiàn)狀，提出“古方今病不相能”的觀點，創(chuàng)立了臟腑辨證學(xué)說和藥物歸經(jīng)學(xué)說，開辟了內(nèi)傷雜病的研究領(lǐng)域?；趶堅氐膶W(xué)術(shù)思想，易水學(xué)派傳人逐步轉(zhuǎn)向?qū)δ程囟ㄅK腑的專題研究并各有創(chuàng)見[1]。其中如李杲從脾胃立論闡發(fā)脾胃內(nèi)傷病機；薛己強調(diào)脾腎同補闡發(fā)臟腑虛損病機；張景岳、趙獻可等在薛己的基礎(chǔ)上以腎命水火立論，進一步發(fā)展了腎命學(xué)說，而在易水學(xué)派的發(fā)展過程中，薛己起到的作用不可小覷。

薛己(1487-1558)，字新甫，號立齋，江蘇吳郡人。私淑張元素和李東垣的學(xué)術(shù)思想，尤以李東垣為主。其在醫(yī)著中多次引“東垣先生”，極為推崇李東垣的論治思路。在李東垣固護脾胃的理論基礎(chǔ)上，進一步發(fā)展了溫補腎命的學(xué)說，以臟腑虛損病機立論，并逐漸形成自己獨特的學(xué)術(shù)觀點?，F(xiàn)代人論及薛己多從溫補學(xué)派的角度研究，然而縱觀其著作多強調(diào)臟腑辨證，重視溫補脾胃乃至提出脾統(tǒng)血的觀點，無一不源于易水學(xué)派。故筆者從易水學(xué)派的角度入手，通過對薛己醫(yī)案進行理論分析，探究并總結(jié)薛己繼承發(fā)展易水思想及其對易水學(xué)派作出的貢獻。

1 繼承與發(fā)展

1.1 繼承并發(fā)展臟腑辨證體系

在薛己之前，易水學(xué)派有張元素、李東垣、王好古、羅天益、張璧等寥寥無幾[2]，張璧之后的一段時間更是再無傳人，易水學(xué)派曾一度面臨失傳的危機。直至明代，薛己私淑張元素、李東垣學(xué)術(shù)思想，才使得易水學(xué)派繼續(xù)傳承發(fā)揚。在張元素的諸多學(xué)術(shù)理論之中，薛己最為推崇張元素開創(chuàng)的雜病辨證體系，并在《內(nèi)科摘要》中，多以臟腑病機結(jié)合癥狀的格式書寫標(biāo)題，目錄標(biāo)題如“脾胃虧損心腹作痛等癥”“腎虛火不歸經(jīng)發(fā)熱”“脾腎虧損頭眩痰氣等癥”等，均可看出薛己對臟腑辨證學(xué)說的繼承。除此之外，在張元素“古方今病不相能”的理論觀點基礎(chǔ)上，薛己進一步指出“大凡雜病屬內(nèi)因，乃形氣病氣俱不足，當(dāng)補不當(dāng)瀉(《內(nèi)科摘要》)?！辈⒄J為臟腑辨證學(xué)說即是治病求本，而雜病病因多源于自身正氣不足并非受外邪侵擾。所以從人體臟腑經(jīng)絡(luò)盛衰入手，臨床治療強調(diào)以溫補為主，尤其注重元氣的保護。特別是關(guān)于外科瘡瘍的治療醫(yī)案，充分反映出其在雜病治療上“當(dāng)補不當(dāng)瀉”的理論思想。以癘瘍?yōu)槔诎O瘍病的論治上強調(diào)“以調(diào)補為守備之完策，以解利為攻擊之權(quán)宜(《癘瘍機要》)?！毖赫J為癘瘍病病因復(fù)雜，病勢纏綿，兼癥與類癥極多，然究其病機多由于人體自身虛損不足。所以薛己強調(diào)癘瘍的臨證治療先要分清臟腑陰陽虛實，如果不清楚病機就任意使用辛燥大熱之品，反而會使病情更加嚴重。由此一改古人治療癘瘍使用辛燥之品的局限，開拓了論治瘍病從內(nèi)而治、從補而醫(yī)的治療先河，為后世中醫(yī)外科的發(fā)展做出了很大的貢獻。

1.2 將“補土”學(xué)說發(fā)展為脾腎并重

作為金元四大家之一，李東垣在張元素臟腑病機學(xué)說的影響下，著有《脾胃論》一書，突出了脾胃在內(nèi)傷雜病辨治中的重要性，遂以“補土”聞名于世。而薛己所處年代正值元末明初，世醫(yī)多推崇朱丹溪之法濫用知柏二藥，然而知柏二藥苦寒濫用則損傷胃氣。在這樣的環(huán)境下，薛己進行了觀察與反思，私淑李東垣脾胃學(xué)說，基于其“補土”思想，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，得出其獨特的辨治理論。薛己認為，內(nèi)傷雜病多源于飲食勞倦或七情六淫，而胃氣強弱與內(nèi)傷雜病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有著密切聯(lián)系。所以在論治時薛己多以補為主，尤其將養(yǎng)護“胃氣”作為第一要務(wù)。在治則上，對于脾胃虛寒證多以溫補中焦為主，對于脾氣郁結(jié)證多以補氣調(diào)中為主，對于脾氣虧虛證多給予補中益氣湯。除繼承李東垣的學(xué)術(shù)思想之外，薛己亦對其所創(chuàng)的補中益氣湯大為推崇。據(jù)筆者統(tǒng)計，補中益氣湯在《內(nèi)科摘要》中出現(xiàn)頻次高達113次，見于各類疾病病案，為薛己使用范圍最廣、頻率最高的方劑。

薛己在繼承重視脾胃的思想基礎(chǔ)上，亦進一步發(fā)揮、提倡對腎的一并重視。薛己認為脾腎在生理上密切相關(guān)，在病理上亦相互影響[3]。所以薛己臨床論治多脾腎兼顧，將六味地黃丸與補中益氣湯合用，補脾與益腎同時進行。如劉允功不節(jié)酒色，又因勞怒暈厥出現(xiàn)痰涎上涌、手足麻痹的癥狀，薛己判斷病機為腎經(jīng)虧虛，施以六味地黃丸與補中益氣湯合用而愈。

薛己《內(nèi)科摘要》中的202個醫(yī)案中，記載脾胃虛弱的有92案，腎陰腎陽虧損的有50案，處方多為四物湯、六君子湯、歸脾湯、逍遙散、六味地黃丸、補中益氣湯等。后世李中梓提及的先后天論，基本上是以此理論發(fā)展而來，可見薛己的脾腎并重理論對后世的影響極為深遠。

1.3 發(fā)展腎命學(xué)說

薛己對命門的認識主要來源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，并在朱丹溪“陽常有余陰常不足”理論的基礎(chǔ)上，宗張元素、李東垣的學(xué)說進一步提出“陽非有余”的學(xué)術(shù)觀點。雖然“陽非有余”的觀點意在強調(diào)腎陽的虧損，但薛己并沒有忽視腎陰虛損的證治。正如薛己在《內(nèi)科摘要》所言：“若前癥果屬腎經(jīng)陰虛，亦因腎經(jīng)陽虛不能生陰耳……虛則補其母，當(dāng)用補中益氣、六味地黃以補其母?！毖赫J為腎陰不足可由腎陽不足引起，所以不應(yīng)多用沉寒之藥，而是應(yīng)從溫化，闡明了薛己命門火衰的證治思想。在腎命的論治上，薛己強調(diào)先察其臟腑陰陽虛實，然后根據(jù)“無火者益火之源，以消陰翳；無水者，壯水之主，以制陽光”的治療原則，腎陰虛者用六味丸滋陰補腎，腎陽虛者用八味丸溫補腎陽，求其所屬而平之。其醫(yī)案對于六味、八味丸的大量使用，既表現(xiàn)了薛己溫補命門的學(xué)術(shù)思想，亦對后世使用六味、八味丸治療腎經(jīng)虧虛起到了啟發(fā)與推進的作用。

1.4 提出脾統(tǒng)血理論

脾與血的關(guān)系最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴な緩娜菡摗费裕骸捌獠皇兀笟獠磺?，經(jīng)氣不為使，真臟壞決，經(jīng)脈傍絕，五臟漏泄，不衄則嘔?！标U述了由于脾氣虛衰導(dǎo)致衄血、嘔血等出血現(xiàn)象，間接表現(xiàn)了脾對血液的約束作用。雖然這與脾統(tǒng)攝血液的說法十分近似，可惜之后再無更進一步的發(fā)揮。李東垣多用人參、黃芪治療衄血、吐血等病理性出血，雖然沒有明確提出，但確實暗含了補中止血的治病思路，這對后世薛己提出脾統(tǒng)血的理論起到了啟發(fā)作用。薛己在《內(nèi)科摘要》中明確提出“脾統(tǒng)血”一詞，并引李東垣《女科撮要》之言：“凡下血癥，須用四君子以收功。”薛己將這一思路上升為理論，在臨床論治血證時，多用補中益氣湯、益氣湯或歸脾湯等補脾益氣的方劑達到止血目的，充分體現(xiàn)了薛己溫補脾氣以止血的治病思路。在其之后，但凡后世醫(yī)家提及“脾統(tǒng)血”抑或提出補中止血的思路，皆根源于此。

2 對易水學(xué)派后世醫(yī)家的影響

對于內(nèi)傷雜病一類，薛己多以脾腎虧虛論其病機，臨床擅長溫補脾腎，奠定了日后易水學(xué)派內(nèi)傷雜病的治療準(zhǔn)則。雖然薛己對腎命的認識并沒有超越《難經(jīng)》左腎、右命門的觀點，但其“陽非有余”的觀點擴充了前人對腎病虧虛的認識，而其以六味丸、八味丸分補真陰真陽的方法亦多被后人延習(xí)。孫一奎繼承了薛己溫補命門的思想，提出“命門乃兩腎中間之動氣”說，認為命門為三焦之源、呼吸之門、臟腑之本、經(jīng)絡(luò)之根、精神之所舍。而略晚于孫一奎的趙獻可和張介賓，都在薛己學(xué)說的基礎(chǔ)上對命門學(xué)說更進一步發(fā)揮，論命門為十二臟之大主，是生命之根。趙獻可學(xué)遵薛己，對“造化以陽為生之根，人生以火為生之門”(《醫(yī)貫》)有深刻領(lǐng)會。認為命門即小心，為十二官之主，位于兩腎之間，七節(jié)之旁。同時根據(jù)薛己的證治經(jīng)驗，在臨證治療中處處從腎水命火的偏盛偏衰著眼[4]，用“六味丸”“八味丸”平調(diào)陰陽水火。至于張介賓，亦私淑自李東垣、薛己，繼承了易水學(xué)派“補中”的學(xué)術(shù)思想，認為命門為水火之府，陰陽之宅，元氣之根，精血之海，乃人生主宰。并在認同薛己“陽非有余”觀點的同時提出“陰亦不足”，強調(diào)陰陽兩補。李中梓在李東垣、薛己等醫(yī)家影響下，提出富貴貧賤治病有別論和脾腎為先后天根本論，充分認可了薛己臨床論治多從補益的方法，觀其臨床論治亦突出“補養(yǎng)”二字。同時李東垣在薛己溫補腎命理論的影響下，提出了陰陽水火論，強調(diào)陰陽水火相濟的重要性。由此可見，薛己作為易水學(xué)派首個強調(diào)溫補腎命的醫(yī)家，既開創(chuàng)了腎命學(xué)說的先河，又處處體現(xiàn)出對后世腎命學(xué)說的發(fā)展起到的引導(dǎo)作用。

綜上所述，脾胃、腎命學(xué)說始于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，創(chuàng)于易水學(xué)派，盛于明末，這與薛己的貢獻是分不開的。對上，薛己私淑張元素、李東垣學(xué)術(shù)思想，認為內(nèi)傷雜病多以虛損為主，強調(diào)脾胃腎命在論治中的重要性；對下，薛己的學(xué)術(shù)理論為后世治療內(nèi)傷雜病提供了治療思路，同時也為后世深入探討腎經(jīng)的虛損病機開創(chuàng)了先河。由此可見，薛己作為易水學(xué)派

承上啟下的中流砥柱，既發(fā)展擴大了易水學(xué)說，又對后世溫補學(xué)派的形成起到了奠基作用。至于其學(xué)術(shù)理論，亦不止局限于補益領(lǐng)域，而是對于一切以內(nèi)虛為病機的疾病，無論內(nèi)科外科皆具有一定的指導(dǎo)作用。如癌癥晚期的治療，臨床多用補中益氣湯以提高病人的生活質(zhì)量，延長病人的生存時間。所以薛己的學(xué)術(shù)理論，不僅對易水學(xué)派有所貢獻，更對現(xiàn)代中醫(yī)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

參考文獻：

[1] 梁子鈺.易水學(xué)派代表醫(yī)家治療脾胃病方藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想嬗變研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué), 2016.

[2] 劉時覺，劉尚平.學(xué)派特點：陣營、素質(zhì)、地位——丹溪與河間、易水、學(xué)派比較研究之一[J].醫(yī)古文知識,1998(2):10.

[3] 錢會南. 肝脾腎三臟同調(diào)，遣藥服法多靈變——薛立齋血證論治特色探析[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,1994,8:28.

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