周博文

(福建中醫(yī)藥大學，福州 350004)

黃元御是清代康熙、乾隆年間的著名醫(yī)家，乾隆贊之“妙悟岐黃”，其主要代表作有《傷寒懸解》《長沙藥解》《四圣心源》等醫(yī)書11種。他師古而不泥古，其開創(chuàng)的“一氣周流”理論對后世影響深遠，茲就其理論鉤玄提要，并芻議癭病診治。

1 “一氣周流”論

“一氣周流”理論是黃元御根據(jù)《周易》《道德經(jīng)》《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等諸書蘊義，集醫(yī)易之大成[1]開創(chuàng)的一種全新的醫(yī)學模式。該理論認為，人體內有一股無形之氣在不停的周流運轉著，其源于先天元氣，但靠后天中氣鼓動充養(yǎng)，藏于少陰腎水，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽上升，為肝木漸而為心火，然后在胃土降濁的作用下，自右路化為濁陰下降，為肺金漸而為腎水，形成了中焦脾胃升降斡旋，帶動肝心、肺腎左升右降，這樣一種“一氣周流”的循環(huán)生理圈[2]。當周流于人體的這一股無形之氣，在上焦心肺或中焦脾胃，或下焦肝腎等環(huán)節(jié)發(fā)生郁滯，致其升不上去或降不下來，而郁結于相應的臟腑經(jīng)絡時，則人體便處于病理狀態(tài)，進而產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，故治療時應重視補中氣以增強一氣周流的動力，調升降以順應一氣周流的方向。

“一氣周流”理論作為黃元御學術思想的精髓，闡明了中氣如軸、四維如輪、軸運輪行、輪行軸靈的道理。因而軸旋轉于內、輪升降于外是為人之生理，軸不旋轉、輪不升降是為人之病理，運動軸的旋轉去運動輪的升降、運動輪的升降去運動軸的旋轉是為人之醫(yī)理[3]，可見該理論執(zhí)簡馭繁，甚切實用。

2 “癭病根源”論

癭病者屬少陽也。《四圣心源》曰：“手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火……三焦之火，隨太陽膀胱之經(jīng)下行，以溫水藏……相火升于手而降于足……手之陽清，足之陽濁，清則升而濁則降[4]643”，指出了生理狀態(tài)下相火降蟄則水臟溫暖，不至癸水下寒、甲木上熱，如此陽升陰降、上清下溫，人體一氣周流順暢，可謂平人也。若甲木不降，少陽逆行，經(jīng)氣壅遏，相火上炎則癭疾生焉。然相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土與辛金同主降斂，土降而金斂之，相火所以下潛也。戊土不降，辛金逆行，收氣失政，故相火上炎。至于戊土不降之原，黃元御歸結于水寒土濕：“胃氣不降之原，則原于土濕，土濕之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕則中氣不運，[4]660”并強調“少陽之氣，陰方長而陽方消，其火雖盛，而亦易衰。陰消陽長則壯，陰長陽消則病”[4]644。

可見肺胃之氣失于清降斂藏，肝脾之氣失于溫升健運，進而導致濁氣、滯痰、瘀血壅遏頸前是為癭病之源。正如《外科正宗》所云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[5]，所以黃元御論治時重視泄水補火、扶陽抑陰之法，使中氣輪轉、清濁復位，恢復氣機周流。

3 “癭病診治”論

根據(jù)“一氣周流”理論，癭病法當培中氣以調升降，使肺胃右行以潛藏相火、肝脾左升以行散氣血，則病自平矣。黃元御據(jù)此創(chuàng)制了“柴胡芍藥湯”(柴胡、白芍、黃芩、甘草、半夏、人參、生姜、大棗)作為少陽相火的主方。本方用人參、甘草、大棗益氣補中、調和升降，黃芩、芍藥、半夏潛藏相火、降斂濁陰，柴胡、生姜溫升肝脾、行散氣血。不過癭病又有氣癭、肉癭、石癭等區(qū)別，所以論治時應在主方基礎上各有側重。

氣癭是以頸前漫腫、邊緣不清、按之柔軟、可隨喜怒消長為主要臨床表現(xiàn)的甲狀腺腫大性疾病，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的單純性甲狀腺腫[6]?！吨T病源候論》謂之：“氣癭之狀，頸下皮寬，內結突起……氣結所致也。[7]”可見氣癭為病，乃無形滯氣壅郁頸前，是以歷代醫(yī)家治之多重疏肝行氣之法。但黃元御認為：“厥陰風木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬”[4]643，指出了肝木生發(fā)條達作用的發(fā)揮有賴于腎水和脾土的溫升，若水寒土濕則肝木抑郁，所以憂忿惱怒、肝氣不舒者皆為肝木郁滯之象，而非病變之根，故氣癭之治當在少陽相火主方加減的基礎上，給予附子、干姜、桂枝等溫升肝脾、達木理滯之品。

肉癭是以頸前腫塊柔軟質韌，能隨吞咽而上下移動為主要臨床表現(xiàn)的甲狀腺良性腫物，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺腺瘤、甲狀腺結節(jié)、橋本氏甲狀腺腫等[6]?！度驑O一病證方論》謂之“皮色不變”?？梢娙獍`為病，無明顯寒熱之偏，乃有形實邪壅結頸前，故歷代醫(yī)家多責之于痰，而治以化痰為先。然痰邪乃癭病的主要病理產(chǎn)物，而非癭病產(chǎn)生的根本，正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“痰乃病之標，而非病本也。善治者，治其生痰之源，則不消痰而痰自無也。[8]”黃元御認為，癭瘤當屬水寒土濕太過，使中氣不運、膽胃上逆、肺失降斂、痰濁壅結頸前所致，故治以恢復中氣升降為原則，并在化痰順氣的同時，注重溫健脾腎、降胃斂肺，以排泄痰濕濁邪，同時阻斷其生成之源，另可佐以昆布、海藻、牡蠣等化痰軟堅、消癭散結之品。

石癭是以頸前結塊、堅硬如石、高低不平、推之不移為主要臨床表現(xiàn)的甲狀腺惡性腫物，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺癌[6]。《三因極一病證方論》載曰：“堅硬而不可移者，謂之石癭”[9]，所以石癭當屬頑痰死血、痼結經(jīng)絡所致。因其病深邪重，一氣周流受限明顯，故而上熱日增、下寒日劇，終致陰陽失衡。上則表現(xiàn)為陰不制陽，腫塊具有無限增長性，下則表現(xiàn)為陽敗土崩、臟器衰竭而危及根本，所以黃元御認為：“此非傷于血肉之潰，乃死于中氣之敗也”[4]691。故法當清上溫下、培中補虛，以平調陰陽助一氣周流，然久病入絡，又當佐以僵蠶、全蝎、水蛭等搜邪剔痰、破結消癌之品。

4 結語

氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前，是歷代醫(yī)家對癭病病機的共識，所以行氣活血、化痰軟堅之法是為消癭固法。然滯氣、濁痰、瘀血者皆為病變之標，而非病變之本，是以不究其源，徒治其標，非其治也。黃元御從人體一氣周流的全局出發(fā)，準確判斷氣機郁滯的環(huán)節(jié)，從而采取標本兼顧的診治之法，可為臨床提供新的思路。

參考文獻：

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