殷 娜，吳 潔

(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

痰飲咳喘多因陽虛、津液氣化失司、為痰為飲、阻塞清道、氣逆而為咳喘?！督饏T》治痰飲咳喘擅“以溫藥和之”，用溫肺通陽、化飲降氣之方，如小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯等。然臨床因陰虛而致痰飲咳喘者亦不少見，若臨證不識而以溫陽法治，多難取效甚至加重病情。陰液虧耗為陰虛，津液積聚為痰飲，兩者似為相反的病理狀態(tài)。治療中，滋陰易助痰，祛痰恐傷陰。歷代醫(yī)家對此類病證所述不多，至明清時期才偶有陰虛痰嗽、陰虛痰飲的相關(guān)論述，王旭高、陳修園、程門雪等名醫(yī)多推崇使用張景岳金水六君煎加減治療?！督饏T》麥門冬湯為治療虛熱肺痿代表方，但考其方證及相關(guān)條文，與陰虛痰飲咳喘證機多有相通之處，臨證治療也多易取效。以下就麥門冬湯治療陰虛痰飲咳喘的機理進行初步探析，可為臨床治療提供一些思路。

1 陰虛痰飲咳喘發(fā)病機制

《景岳全書·痰飲》提到：“痰涎本皆血氣”“無非水谷之所化”“臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”[1]。痰飲為津液不歸正化所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰飲與陰液同源，從某種意義上說痰飲產(chǎn)生即為陰液的丟失，此與“離經(jīng)之血為瘀血”道理相通。以下從陰陽失衡、氣機失調(diào)、臟腑失和幾個方面闡釋陰虛痰飲產(chǎn)生的機制。

1.1 陰陽失衡，變生痰飲

根據(jù)陰陽互根互用理論，如《醫(yī)貫砭·陰陽論》所言：“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。[2]”若陽氣虛弱則陰精失去了資生的原動力，人之水谷不能蒸變、化生精微，內(nèi)停而生痰飲，即陽損及陰并且在造成陰虛的同時導(dǎo)致了痰飲的產(chǎn)生。也就是說，陽虛陰盛的痰飲可轉(zhuǎn)化為在陽虛基礎(chǔ)上的陰虛痰飲[3]。若陰津虧損亦使陽氣失去化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰虛基礎(chǔ)上導(dǎo)致陽虛產(chǎn)生，陽虛津液不得化而痰飲內(nèi)生，即陰虛為本，陽虛生痰。陰陽失衡，二者相互影響最終變生痰飲。由上述兩方面的分析可以了解到，陰虛痰飲的產(chǎn)生其中有陽虛環(huán)節(jié)的參與，但因病理關(guān)鍵在于陰虛，且證候表現(xiàn)以陰虛為主，故稱為“陰虛痰飲證”。從陰陽對立制約理論看，陰虛則陽無以制，陰虛而陽亢，陽亢則熱，熱灼津為痰，可產(chǎn)生陰虛痰熱證。

1.2 氣機失調(diào)，津阻為痰

從氣血津液的關(guān)系來看，若因汗、吐、下等原因?qū)е氯梭w陰液外在丟失，而津能載氣，將導(dǎo)致氣的虧虛、氣虛運化，推動津液功能失常便能化生痰飲；若因素體陰虛、藥物損傷、五志化火或病久暗耗等原因?qū)е碌膬?nèi)在陰精虧虛，濡養(yǎng)失司，臟腑功能失常，將導(dǎo)致氣機失調(diào)，氣滯而津阻為痰。此為內(nèi)外兩種情況導(dǎo)致的陰虛痰飲證。另由上述分析可知，陰虛痰飲的一些變證，如陰虛痰飲病證常同時伴有不同程度的氣虛，為氣陰虧虛痰飲證。而氣郁化火、灼津為痰，可釀生陰虛痰熱證。若病證進一步發(fā)展，由氣及血、血虛瘀滯，可為陰虛痰瘀證。

1.3 臟腑失和，津停痰生

從臟腑功能方面來看，肺主通調(diào)水道，肺陰虧耗，宣降失司，津液停聚于肺化生痰濕，阻塞氣道發(fā)為咳喘。或兼有他臟功能失調(diào)，如脾胃虛弱，運化失常，津停生痰，津不上承，肺陰失養(yǎng)；胃陰虛，虛火上炎，灼液為痰；腎陰虛，陰水虧虛，虛火上侮，肺之宣降功能失常，液停為痰。各臟腑相兼為病，可產(chǎn)生肺脾虛痰飲證、肺胃陰虛痰飲證、肺腎陰虛痰飲證等證。

綜上，陰虛痰飲咳喘本虛而標實，陰虛為本，痰飲為標；而陰虛的原因為素體陰虛、熱病傷陰、五志化火傷陰、病久陰耗或他病引起的津液外在流失過多。痰飲產(chǎn)生的機理軸為陰虛-氣(血)-痰飲，即以陰虛為本，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的氣機(血運)失常為樞，最終導(dǎo)致痰飲的產(chǎn)生。其病位在肺而關(guān)于腎脾胃，病機關(guān)鍵為肺陰虛宣發(fā)肅降失職，肺不布津、痰飲積聚、肺氣上逆而為咳喘。

2 麥門冬湯治療陰虛痰飲咳喘的機制

麥門冬湯多用于治療虛熱肺痿，但其藥物組成中麥冬、半夏配伍可通津滌飲，佐以參、棗、草等藥物有肺胃同治之功，亦可用于治療肺胃陰虛之痰飲咳喘。而歷代醫(yī)家常用于治療陰虛痰飲之金水六君煎，與麥門冬湯組方用藥對比，區(qū)別主要在于所治病位不同，臨床可據(jù)實際病情區(qū)分使用。

2.1 麥門冬湯方藥作用分析

2.1.1 培土生金，肺胃同治 麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病臟證》曰：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。麥門冬湯方：麥門冬七升，半夏一升，人參二兩，甘草二兩，粳米三合，大棗十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。[4]”藥物組成：麥門冬、半夏、人參、甘草、大棗和粳米。方中麥門冬滋補肺胃之陰、清虛火，半夏祛痰降逆，人參、甘草、大棗益胃補氣生津。而粳米之用，高學(xué)山認為“粳米甘溫入胃，以之為佐，欲令麥門冬之潤，獨注中州也”[5]，即其能夠為引麥門冬所滋之陰入胃。故本方有培土生金、肺胃同治之功。黃元御《長沙藥解》言：“此宜金土同醫(yī)，故張仲景用麥冬，必與參、甘同劑。麥冬而得人參，清金益氣，生津化水，霧露泛灑，心肺肅涼。洗滌煩躁之法，至為佳妙也。其諸主治，安魂魄……下痰飲，利水濕，消浮腫，下乳汁，通經(jīng)水。[6]”并指出若但服甘平清潤之品，陰勝而濕生，則中氣愈敗，胃土更逆，肺之虛熱更盛，當金土同醫(yī)、培土生金，益氣而津生，方能化源無窮。

2.1.2 麥冬半夏通津滌飲 方中麥門冬七升、半夏一升，麥門冬與半夏之比為7∶1，麥冬用量較大，大量的潤燥滋陰之藥用于陰虛痰飲證似為不妥。然陰虛痰飲之證猶如將涸之溝渠，溝渠中僅存的液體并非清潤可用，而多是混沌不堪之污水，少許清流注入并不能改變其局面，只有待大量流動之水奔騰而來，沖刷原本干涸污穢的河道，才能使溝渠恢復(fù)往日之清冽?！稄埵厢t(yī)通》中言：“麥冬數(shù)倍為君,兼參、草、粳米以滋肺母,使水谷精微皆得上注于肺,自然沃澤無虞。當知火逆上氣,皆是胃中痰氣不清,上溢肺隧,占據(jù)津液流行之道而然。是以倍用半夏,更加大棗,通津滌飲為先，奧義全在于此。若濁飲不除,津液不致,雖口用潤肺生津之劑,焉能建止逆下氣之績哉？俗以半夏性燥不用,殊失仲景立方之旨。[7]”其中“通津滌飲”一詞甚妙，辭簡義賅，既說明了麥冬、半夏的作用，也道出了陰虛痰飲證的治法。

2.1.3 青鹽半夏祛痰滋陰 《金匱要略》中所用半夏為何種？歷來醫(yī)家有不同看法，認為用生半夏者居多。有學(xué)者認為《金匱》中半夏用法當參照傷寒洗后用[8]，即熱湯洗后緩其毒再使用，應(yīng)屬可信。但明清醫(yī)家若用其治療陰虛痰飲證，大多使用青鹽半夏，如王旭高、費伯雄、柳寶詒等名家的醫(yī)案中都有記載，這種使用方法為一大特色，其炮制方法為取制半夏凈片用青鹽化水、拌勻，使之吸盡，曬干[9]。而關(guān)于青鹽半夏的功用，《藥性賦》中言：“青鹽治腹痛，且滋腎水。[10]”可知經(jīng)青鹽炮制后的半夏，在祛痰降逆的基礎(chǔ)上增加了滋陰之功效。有學(xué)者考究后認為，經(jīng)鹽制之半夏不只能燥濕化痰，且可潤腎燥，故于燥濕化痰之劑治痰飲、咳嗽等用鹽半夏，可防其燥火傷陰傷肺之弊[11]。因此治療陰虛痰飲咳喘，可參考使用青鹽半夏。

2.2 與金水六君煎的比較

金水六君煎出自《景岳全書·和陣》：“治肺腎虛，寒水泛為痰?；蚰赀~陰虛，血氣不足，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等證，神效。[1]”因此，可主治肺腎陰虛、血氣不足、痰飲內(nèi)阻之痰飲喘嗽證。此方含二陳湯而加當歸、熟地，譚光波等認為：“全方利濕化痰與滋腎調(diào)陰并行，濕痰無以生成，肺無濁痰則清寧肅降，肺腎之陰得復(fù)則氣能歸根，而咳喘諸癥得除”[12]，方藥作用主要在于資肺腎之陰而祛痰平喘。麥門冬湯所出原文列于《金匱》咳嗽上氣的內(nèi)容之下，未明確提及肺痿,但后世臨床多用此方治療肺痿屬虛熱者[13]。肺痿之病因為過汗、嘔吐、小便多、泄利后津液受損，導(dǎo)致肺胃陰虛甚至累及腎陰，陰虛火旺，津灼而肺痿。而其癥狀為咳而多濁唾涎沫并有短氣、喘息之癥，即虛熱肺痿之本為陰虛，有濁唾涎涎沫之痰飲表現(xiàn)和咳、短氣、喘息等咳逆征象。這與陰虛痰飲咳喘之證機多有相似之處。而前人言虛熱肺痿之證多側(cè)重于其陰虛火旺、肺痿葉焦而咳逆等方面的表現(xiàn)，忽略其同時具有濁唾痰涎的痰飲表現(xiàn)，此中實際暗合了陰虛痰飲的病機。麥門冬湯亦可治療陰虛痰飲證。麥門冬湯主治病證病位在肺關(guān)于胃，方藥重在補益肺胃氣陰而痰飲自除。由以上分析可知，金水六君煎主治作用偏于下焦，著重于補肺腎之陰，主治肺腎陰虛痰飲咳喘，而麥門冬湯偏于上中焦，主治肺胃陰虛之痰飲咳喘。

3 臨床應(yīng)用

麥門冬湯在現(xiàn)代臨床中被廣泛應(yīng)用于呼吸、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病。研究表明，麥門冬湯有抗炎、改善呼吸道過敏、氣道清除和抑制其分泌作用，能用于多種因素促發(fā)的咳嗽、阻塞性肺疾病及肺間質(zhì)纖維化等治療[14]。而慢性支氣管炎、慢性阻塞性疾病、慢性肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌放化療后期等疾病在實際病程發(fā)展中可表現(xiàn)陰虛痰飲證，為麥門冬湯之適應(yīng)證。

臨證使用麥門冬湯還可據(jù)病情化裁或合方。如黃吉賡治療陰虛痰飲咳喘常將麥門冬湯與澤漆湯或射干麻黃湯合方使用，并善于化裁，主張若合并感染加用柴胡、黃芩；若痰黏稠、難以咯出，可選加天竺黃、海蛤殼、栝樓皮；夾瘀而偏陽虛者選桂枝、紅花、川芎、姜黃等；夾瘀而偏陰虛者用丹參、郁金、赤芍、丹皮等[15]。崔文成治療兒童過敏性咳嗽陰虛痰飲證使用參麥化飲方，該方由麥門冬湯化裁而成，其中易粳米為山藥，兼補肺脾腎之氣陰；易人參為太子參，認為太子參補氣兼能養(yǎng)陰生津，尤宜小兒[16]。若病情較重累及腎陰，可加熟地或合金水六君煎、六味地黃湯等方。值得注意的是熟地滋膩助濕，王孟英主張濁藥清投，其治陰虛于下、痰實于上微兼客熱之病證，用泡煎去渣、取湯煎服余藥之法，石念祖繹注之“凡陰虛痰實之證，悉仿此法。亦百用百效”[17]，此種辦法臨床或可效仿。此外，陰虛津傷甚者可加用沙參、玉竹、百合等清潤之品；兼氣虛陽虛者可酌加黃芪、巴戟天、淫羊藿等益氣溫陽藥，以上化裁、合方經(jīng)驗，臨證可參考用之。

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