韓淑花，杜麗妍，周彩云，王 鑫，李 斌，唐今揚

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091)

痛風性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起的尿酸排泄減少而致血尿酸水平升高，尿酸鹽晶體沉積于組織或器官，并引起組織損傷的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛與功能障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形、泌尿系結(jié)石及尿酸性腎病。隨著生活水平的提高，臨床中痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸增高，并呈年輕化趨勢。房定亞教授為著名的風濕病專家，從事臨床工作50余載，長于將臨床病理、藥理與中醫(yī)的病因病機相結(jié)合，分期論治痛風性關(guān)節(jié)炎取得良好效果，現(xiàn)將其經(jīng)驗淺釋如下。

1 急性期清熱利濕

痛風性關(guān)節(jié)炎急性期是痛風發(fā)作的典型階段，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，以單側(cè)足第一跖趾關(guān)節(jié)多見，病人多在此期就診。此期的誘因多為嗜食海鮮厚味、貪于飲酒、勞欲過度或缺乏運動或外傷等，導致體內(nèi)濕熱內(nèi)生，臟腑積熱蘊毒下注關(guān)節(jié)，氣機不暢，不通則痛，故見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴有舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱內(nèi)蘊之象。房定亞認為此期急則治其標，治宜清熱利濕、通痹止痛，切不可貿(mào)然進補，使病必不愈。在治療中辨病辨證相結(jié)合，提出“專病專方”的理念，自擬痛風方治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎濕熱內(nèi)蘊證。痛風方由葛根、馬齒莧、海金沙、金錢草、土茯苓、滑石、威靈仙、萆薢、山慈菇、車前子組成[1]。方中葛根味甘平，能解肌退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉，似乎無清熱利濕之效。但《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主治諸痹”[2]，且現(xiàn)代藥理研究表明其主要成分葛根素能抑制炎性因子，緩解血管痙攣，發(fā)揮抗炎、舒張血管、止痛的功效，且能改善腎功能[3]。這也是房定亞選其為主藥的原因。馬齒莧清熱解毒、涼血止痛。《本草品匯精要》謂其能“利大小便，去寒熱”[4]。動物實驗研究表明，其具有降低小鼠血尿酸的作用。海金沙、金錢草、車前子、滑石能清熱利濕排石，對于痛風患者無論初病、久病、有無泌尿系結(jié)石均可選用，寓有“未病先防、既病防變”之意；山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié)，藥理研究提示其含秋水仙堿樣物質(zhì)能抗炎止痛；威靈仙祛風濕止痛，諸藥合用發(fā)揮清熱利濕、活血止痛之效。王林應用自擬痛風方治療痛風性關(guān)節(jié)炎急性期濕熱蘊結(jié)證30例，總有效率89.66%，能明顯改善患者的疼痛VAS評分及血清CRP水平[5]。

此外，房定亞還自擬痛風貼敷方(生大黃、芒硝、乳香等)，外敷于關(guān)節(jié)紅腫熱痛處，能明顯縮短疼痛時間，配合口服中藥進一步增強消腫止痛之力。

2 緩解期補益脾腎

此期病人多無明顯的臨床癥狀，因此病人多不重視而疏于就診，從而導致痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作，久則痛風石出現(xiàn)甚至導致痛風性腎病的發(fā)生。房定亞認為痛風性關(guān)節(jié)炎有一定的基因易感性，體質(zhì)因素在熱毒的發(fā)生中有一定的基礎(chǔ)。誠如《溫熱經(jīng)緯》釋:“外邪傷人必隨人身之氣而變……故人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明，陽氣虛，即隨濕化而歸太陰也。[6]”此期病人多因脾腎不足導致水液運行不暢，積于關(guān)節(jié)肌肉。他非常重視脾腎在痛風發(fā)病中的地位，認為脾胃為倉廩之官，氣血生化之源，脾虛則運化無權(quán)、升降失常，導致機體能量代謝障礙，免疫功能低下；而腎為水火之臟，全身氣血陰陽之本，腎精盛衰不但與人體的生長、發(fā)育、生殖和衰老密切相關(guān)，同時與西醫(yī)的內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。脾腎虧虛，水液運行失常蓄積體內(nèi)，若有外邪引動或勞欲過度、正氣耗損，均可導致痛風的發(fā)病，因此在緩解期補益脾腎非常重要。治脾不忘補腎，補腎同時注意健脾，殊途同歸，目的都是通過補益人體正氣，使脾運強健，腎氣旺盛，水液疏布正常，減少痛風的發(fā)病。他常建議病人可以長期服用成藥清宮壽桃丸，清宮壽桃丸為清代宮廷之成方蟠桃丸，后由陳可冀院士團隊與天津達仁堂合作古方古做，具有補益脾腎、延年益壽的功效，是補腎健脾的佳品?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，壽桃丸中的藥物有降血壓、降血糖、調(diào)節(jié)血尿酸及膽固醇等作用，適于老人服用，對腎虛衰老的各種證候類型都有較好效果。房定亞用其治療痛風緩解期，取其益腎補虛扶正、陰陽并補之功，通過加強補腎健脾調(diào)節(jié)機體尿酸的代謝，從而保持血尿酸達標。

病情進展合并腎功能不全伴有尿蛋白者，房定亞擅用芡實合劑補腎健脾。芡實合劑源自《岳美中醫(yī)案集》，方能補腎填精、健脾益氣，方中以芡實為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[7]認為其“主治濕痹腰脊膝痛，補中，除暴疾，益精氣”，《本草綱目》[8]謂其“止渴益腎，治小便不禁，遺精，自濁，帶下”，具有很強的固攝作用。藥理研究表明，芡實能降低尿蛋白，減緩腎病的進展[9]，配合菟絲子、山藥脾腎雙補，配合黨參、白術(shù)、茯苓健脾補后天以填先天之精；黃芪可協(xié)同黨參補氣養(yǎng)血生津，使全身氣血充盛，延緩腎臟細胞衰老。合方研究表明，其以激活腎功能為目的，具有改善腎臟微循環(huán)、恢復病變腎組織新陳代謝的作用。此外，若合并有尿潛血陽性者加用玉米須代茶飲，合并有腎結(jié)石者加用滑石、雞內(nèi)金、小劑量芒硝軟堅化石，大便干者加用生大黃通腑泄?jié)?。且近代實驗研究表明，生大黃能改善慢性腎功能不全患者氮代謝，對殘存腎單位有保護作用，糾正鈣磷代謝，還能促進內(nèi)毒素排泄起到結(jié)腸透析作用[10]。

3 活血化瘀貫穿始終

房定亞認為痛風性關(guān)節(jié)炎急性期因濕熱內(nèi)生，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生；待急性期過后遺留關(guān)節(jié)處色暗紅或者青紫，也與氣血運行不暢、瘀血阻滯有關(guān)，因此瘀血貫穿痛風發(fā)病的始終。痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)節(jié)多在下肢遠端，血液供應及回流均較差，是瘀血證產(chǎn)生的基礎(chǔ)，同時也導致尿酸鹽局部沉積，導致關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作，進而刺激血管痙攣、血流不暢，也會促進瘀血形成，這是心腦血管疾病的危險因素之一。房定亞認為痛風是代謝紊亂綜合征之一，常與糖尿病、高血脂、肥胖、冠心病、高血壓、中風、腎病等合并出現(xiàn)，血尿酸沉積于血管壁導致動脈粥樣硬化的加重，隨著病程的進展也會導致瘀滯的血管病，因此需活血化瘀，改善局部微循環(huán)，增加血流量，所以說活血化瘀貫穿痛風治療的始終。急性期以痛風方加減活血化瘀藥物，如桃仁、紅花，緩解期常選用血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，主治胸中血瘀證。現(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀湯能夠抑制血小板聚集、改善血液黏稠度、抗動脈粥樣硬化及抑制血栓形成等[11]。房定亞認為凡體內(nèi)瘀血證均可應用此方，并常在原方基礎(chǔ)上加用生黃芪，在養(yǎng)血活血的同時兼顧正氣。

總之，痛風性關(guān)節(jié)炎脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血為標，治療時需標本兼顧，同時需要患者改善生活方式，減輕體質(zhì)量進而減少痛風的發(fā)作。

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