張 雙，程發(fā)峰，李長香，杜 欣，戚瑜清，劉姝伶，劉松楠，王慶國，王雪茜

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中首見痛痹病名。《素問·痹論》中云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！闭摓楸静≈畠?nèi)因，正虛抵抗外邪之力減弱,外邪乘虛而入,或由正氣在體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)邪,內(nèi)外和邪而至痹。《古今醫(yī)鑒·痹痛》云:“夫痹者……蓋由元精內(nèi)虛,而為風(fēng)寒濕三氣所襲,不能隨時祛散,流注經(jīng)絡(luò),入而為痹?！惫试谥委熒弦藰?biāo)本兼治，二者不可偏廢。

1 張仲景蠲寒痹賴以益氣溫陽

烏頭湯是治療寒濕歷節(jié)的主方，首見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》:“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！痹摲绞怯陕辄S、芍藥、黃芪、甘草(炙)各三兩，烏頭五枚組成。方中烏頭可散經(jīng)絡(luò)臟腑之寒，通經(jīng)開痹止痛，力專效宏；麻黃宣通皮毛腠理，二者相配一升一降發(fā)汗宣痹，以祛除寒濕；黃芪益氣固表；因本證起病急、疼痛劇烈尤著，故佐以芍藥甘草以通經(jīng)活血、緩急止痛；白蜜甘緩之性，可解烏頭大毒。尤在涇在《金匱要略心典中》稱該方為“寒濕歷節(jié)之正法也”。

痹癥的發(fā)生主要為正虛先生，衛(wèi)外功能減弱，感受寒濕病邪后侵犯肌腱、韌帶及骨骼等構(gòu)成關(guān)節(jié)的各種組織而發(fā)生病變。氣是構(gòu)成人體最基本的物質(zhì)，具有防御、推動及溫煦作用，故氣虛的病理變化亦表現(xiàn)為上述功能減弱。一般所言，“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”。其主要的病機(jī)為偏于寒而尚未生寒，故謂氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之發(fā)展,故稱陽虛為氣虛之極。其溫煦作用即機(jī)體之陽的功能，故人體之氣與陽密不可分。氣虛日久必致陽虛，陽虛則必見氣虛。臨床痹病患者的陽虛多源于氣虛，因氣虛日久容易出現(xiàn)四肢不溫的癥狀，或寒邪傷陽有氣虛寒凝的表現(xiàn)。痹癥發(fā)生初期邪氣盛，氣血不足。又氣和血同源于水谷，是由后天脾胃運(yùn)化水谷精微所化生,故有“脾胃為后天之本,氣血生化之源”之說，氣與血有著密切的聯(lián)系?！皻鉃檠畮?，氣行則血行”。血的運(yùn)行靠氣的推動，氣足則帥血有力，氣不行則血瘀，因此在溫陽散寒的同時，亦需氣推動血以榮養(yǎng)筋骨，而血中亦需要載氣以充利關(guān)節(jié)。《金匱要略》烏頭湯中烏頭可祛寒濕、溫經(jīng)絡(luò)、除痹痛，伍以益氣之黃芪，共奏益氣溫陽蠲寒之功。此寒濕痹癥病在關(guān)節(jié)，非如皮毛之邪可一汗而解。麻黃雖散寒達(dá)表，除寒之效尤著，但仍需用黃芪之托補(bǔ)以通血利痹，既可補(bǔ)氣以助烏頭溫陽，又防麻黃過散，配合芍藥、甘草緩急止痛[1]，其藥味雖少，但制方嚴(yán)謹(jǐn)，適于治療歷節(jié)重病。此法就是通過益氣以溫里散寒通陽，助血通絡(luò)，從而消除寒濕之邪引起的諸疼痛癥狀的治法。

2 后世寒痹諸方，承自仲師大法

2.1 益氣溫陽蠲寒法的意義

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。因此機(jī)體氣血陰陽虧虛或五臟六腑功能失調(diào)可使正氣不足、抵抗力下降，繼而外邪入侵，疾病從生。黃芪始記于《神農(nóng)本草經(jīng)》：味甘，微溫，無毒。治癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痣，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病，婦人子臟風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄痢，益氣，利陰氣?，F(xiàn)代論述其功用較多，有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌等諸多功效，素有“補(bǔ)氣之長” “瘡癰圣藥”之美稱，是臨床常用的中藥之一。金元·張元素高度概括黃芪的作用有五：“補(bǔ)諸虛不足一也；益元氣二也；壯脾胃三也；去肌熱四也；排膿止痛、活血生血、內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥五也”，為補(bǔ)益脾氣之君藥。黃芪為補(bǔ)氣之長，歸脾肺腎經(jīng)，故黃芪可通過其益氣之專而實現(xiàn)健脾、補(bǔ)肺、補(bǔ)腎之功。脾乃后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，故脾臟功能健旺則氣血生化有源，正氣充盛；肺為華蓋，主呼吸及一身之氣，肺氣充則正氣自盛；腎乃先天之本，主封藏與固攝，腎氣充足則生命活動旺盛。由此可知，黃芪能有效調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑氣血陰陽，助氣血條達(dá)、臟腑和順，使正氣充盈而邪氣乃祛。且氣血同源，黃芪善于補(bǔ)氣，故臨床可通過黃芪益氣以溫陽、固表、活血；附子為純陽之品，其功用論述詳盡者首推汪昂?！侗静輦湟分性疲焊阶印捌湫愿《怀?，其用走而不守，同行十二經(jīng)，無處不至，能引補(bǔ)氣藥恢復(fù)散失之陽；引補(bǔ)血藥以滋補(bǔ)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕”，乃溫補(bǔ)腎陽之要藥。兩藥合用，通過黃芪鼓舞正氣，使虛得以補(bǔ)，氣通血活，痛得以愈，病得以安，體現(xiàn)張仲景治療寒濕盛之歷節(jié)病“益氣溫陽蠲寒”的治法，對后世醫(yī)家治療寒濕痹癥提供了極大的借鑒意義。

2.2 益氣溫陽蠲寒法對后世寒濕痹癥治療的影響

痛痹之所以以痛命名，是其以痛劇為主要表現(xiàn)，故以散寒止痛要藥烏頭治之?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載烏頭味辛、溫有大毒。治中風(fēng)，惡風(fēng)洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚，寒熱；記載附子味辛，溫，有大毒。治風(fēng)寒，咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕痿躄，拘攣，膝痛不能行步。由此可見，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中對附子和烏頭性味和功能主治的記載大致相同，均可主治寒濕痹癥。附子系烏頭之子根，相比烏頭毒性小，因而后世醫(yī)家在治療痛痹時酌情選用。后世醫(yī)家運(yùn)用益氣溫陽法治療寒濕痹癥的論述頗多?！妒┙衲珜λ帯穂2]一書中提到黃芪與附子作為對藥的伍用功能：黃芪補(bǔ)氣升陽，固表止汗，利水消腫；附子回陽救逆，溫腎助陽，祛寒止痛；黃芪具有生發(fā)之性，善于益氣固表，止汗固脫，伍以附子相使為用，溫陽益氣。有調(diào)查[3]探討現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系列組方的配伍特點，統(tǒng)計結(jié)果顯示，補(bǔ)氣藥與溫陽藥配伍的用藥方法在臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時高頻使用，收效甚佳。

宋·魏峴撰《魏氏家藏方》[4]，其卷八中的活絡(luò)丹，主治風(fēng)寒濕邪相搏，遂致筋脈拘攣、足脛疼痛、渾身倦怠為主的病證。其藥物組成為黃芪(蜜炙)、川附子(炮，去皮臍)、真木瓜(去心)、牛膝(去蘆)、肉蓯蓉、天麻、大當(dāng)歸(去蘆)各二兩(上藥用好酒浸3 d取出焙干)、虎骨(炙黃)、川萆薢、毛狗脊、沒藥(別研)一兩，乳香(別研)半兩。風(fēng)性走竄，濕性重濁沉重，寒性收引，3種邪氣相合可致周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻為其病機(jī)關(guān)鍵，從而致氣血運(yùn)行不暢，周身失于濡養(yǎng)，渾身倦怠，筋脈拘攣。從病因角度考慮，寒濕歷節(jié)外因風(fēng)寒濕邪所致，故加入天麻、萆薢、狗脊、木瓜，天麻祛風(fēng)濕藥，可協(xié)助祛風(fēng)除痹，除濕止痛；寒濕痹阻以致經(jīng)脈不通，“不通則痛”，筋脈關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，加入補(bǔ)血活血化瘀藥當(dāng)歸、乳香、沒藥活血通脈，以達(dá)止痛效果。本證先有正虛為本，牛膝、狗脊、肉蓯蓉三藥補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨且兼以祛濕。加之黃芪與附子合用“益氣溫陽”之法，助諸上藥物祛濕、行血、補(bǔ)助人體正氣之力增強(qiáng)，使祛邪而不傷正。

《楊氏家藏方》[5]為宋·楊倓所撰，其中所載參附滲濕湯，功能主治腠理不密，易冒風(fēng)濕，身體煩疼，不能屈伸，多汗惡風(fēng)，頭目昏重，項背強(qiáng)急，手足時厥、周身麻痹，肢體微腫。藥物組成：人參、附子、白術(shù)、茯苓、甘草、干姜、桂枝、芍藥各等分。藥用人參、白術(shù)益氣健脾以扶正；附子、干姜溫脾腎之陽以固本；佐以桂枝通絡(luò)止痛而治其本，輔以茯苓健脾滲濕，諸藥合用標(biāo)本兼治。人參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被譽(yù)為補(bǔ)氣之圣藥。方中治療風(fēng)寒濕痹雖未用黃芪，然附子與大補(bǔ)元氣之人參相伍，亦可起到益氣溫陽以除濕蠲寒之效，是后世對張仲景之法的靈活運(yùn)用。

清·張璐撰寫的《張氏醫(yī)通》卷十四的三痹湯，功用主要為治風(fēng)寒濕氣合病，氣血凝滯，手足拘攣。三痹湯由人參、黃芪(酒炒)、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓各一錢，甘草(炙)、桂心、防己、防風(fēng)、烏頭(炮)各五分，細(xì)辛三分，生姜三片，紅棗兩枚組成。痹癥多伴有風(fēng)邪，加入解表藥細(xì)辛、生姜和防風(fēng)可從表驅(qū)逐風(fēng)濕之邪氣；加當(dāng)歸、川芎行血活血益血以助通脈止痛。白芍、甘草酸甘化陰、緩急止痛；痹癥多為慢性疾病，且病初以人體氣血臟腑功能不足為本，病程較長?！昂薄皾瘛本銥殛幮?，易傷陽氣，致患者多伴隨氣虛、陽虛的癥狀，故補(bǔ)氣藥黃芪、人參、白術(shù)和大棗共用，增強(qiáng)“益氣”之力，補(bǔ)陽藥烏頭和肉桂同用增強(qiáng)“溫陽”之功。此方效張仲景之法，且在此基礎(chǔ)上增強(qiáng)了益氣溫陽的效力，除濕止痛亦佳。

源自《千家妙方》的麻黃溫痹湯[6]，功能主治風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫大疼痛者。本方組成：黃芪20 g,制川烏10 g,制草烏10 g,制附塊10 g,麻黃10 g,羌活10 g,獨活10 g,八里麻1 g,桂枝10 g,川牛膝12 g,木瓜12 g,炙甘草10 g,雞血藤10 g,細(xì)辛3 g,伸筋草10 g,尋骨風(fēng)10 g,蒼耳子10 g,秦艽10 g,桑寄生10 g,威靈仙12 g。麻黃溫痹湯中重用黃芪，且川烏、草烏和附子同用，由此可見，益氣與溫陽藥的用量在本方中所占比重最大。本方旨在加大益氣溫陽之力，助補(bǔ)血行血、祛風(fēng)除濕之藥發(fā)揮最佳效力，以達(dá)到蠲痹除寒止痛的療效。

3 結(jié)語

治療寒濕痹癥，基于《金匱要略》中烏頭湯的加減化裁在臨床上仍廣為運(yùn)用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，張仲景創(chuàng)立的烏頭湯等也成為現(xiàn)代中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用方劑?；跉馀c陽之關(guān)系，在施以溫陽散寒藥的同時多配伍補(bǔ)氣藥，往往收到良好的療效。此實為師法張仲景，益氣溫陽以蠲除寒痹，不拘于外來治病因素，治病求本，使氣血順達(dá)，經(jīng)脈得暢，邪去正安。烏頭湯益氣溫陽蠲痹的治療思想對后世醫(yī)家治療寒痹有重要的指導(dǎo)意義。