弋國(guó)紅

(運(yùn)城市鹽湖區(qū)北城國(guó)紅診所, 山西 運(yùn)城 044000)

中醫(yī)學(xué)有著悠久的歷史，作為一名現(xiàn)代臨床中醫(yī)工作者，卻時(shí)時(shí)為自身對(duì)于中醫(yī)精髓的把握所困惑。有從古論者，有科學(xué)化者，上層理論的搖擺，是導(dǎo)致這種局面的主要原因之一?！秱摗泛汀督饏T要略》作為中醫(yī)經(jīng)典著作，從理論到實(shí)踐開(kāi)啟了中醫(yī)歷史的新紀(jì)元。探究其認(rèn)識(shí)和治療疾病的規(guī)律，有利于建立正確的中醫(yī)觀。從古至今之研究張仲景著作者，多從整理后的《傷寒論》及《金匱要略》分而論之，且詳于有六經(jīng)規(guī)律的《傷寒論》，而略于側(cè)重臟腑認(rèn)識(shí)的《金匱要略》，這種研究方法不利于從整體上把握著者的思想，故合而論之。

1 陰陽(yáng)為綱

首先以陰陽(yáng)觀念為根本展開(kāi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中：“問(wèn)曰：陽(yáng)病十八，何謂也？師曰：頭痛，項(xiàng)、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急?！标?yáng)病的特點(diǎn)為在表，相對(duì)于人體內(nèi)臟而論分布于體表，屬于陽(yáng)性的部位，這些部位的疼痛是易于辨識(shí)的,是尋而可得、視而可見(jiàn)的。其代表性的疾病大都列于《傷寒論》諸篇。對(duì)這類疾病的辨識(shí)是橫向分類展開(kāi)的，即以陰陽(yáng)二分法為根本對(duì)疾病進(jìn)行認(rèn)識(shí)。陰病的特點(diǎn)為自內(nèi)而發(fā)，源自于內(nèi)臟的一類疾病，所有的外象均由內(nèi)臟的病變而外發(fā)，這類疾病大都列于《金匱要略》諸篇。對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)是縱向深入的，即通過(guò)特質(zhì)性的外象，進(jìn)一步深入辨識(shí)其內(nèi)臟所發(fā)生的病變情況。陰病陽(yáng)病的縱橫認(rèn)識(shí)方法明顯不同，這種認(rèn)識(shí)深入性的細(xì)化，更有利于反映陰陽(yáng)的內(nèi)涵。

2 陰陽(yáng)在疾病認(rèn)識(shí)中的應(yīng)用

2.1 陽(yáng)中含陽(yáng)

陽(yáng)病中含有陰陽(yáng)的屬性?！秱摗妨?jīng)辨治，開(kāi)啟了辨證論治的先河，至今仍為中醫(yī)常用的辨證論治方法之一。六經(jīng)分為三陰與三陽(yáng)，是陰陽(yáng)分類方法。三陽(yáng)病分為太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，三陰病分為太陰、少陰、厥陰，是陰陽(yáng)分類方法的進(jìn)一步展開(kāi)。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中：“故人迎一盛病在少陽(yáng)，二盛病在太陽(yáng)，三盛病在陽(yáng)明?！薄按缈谝皇⒉≡谪赎帲⒉≡谏訇?，三盛病在太陰。”這種寸口人迎相對(duì)及盛衰的分類認(rèn)識(shí)，是以陰陽(yáng)為根本觀念展開(kāi)的。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之大不可勝數(shù)，然其要一也。”以上所有對(duì)陽(yáng)病的分類認(rèn)識(shí)，都是以橫向的細(xì)化展開(kāi)的。落腳到六經(jīng)病，要進(jìn)一步準(zhǔn)確到治療，以縱向的分類更加合理。

2.2 陽(yáng)中含陰

陽(yáng)病中含有對(duì)六淫的認(rèn)識(shí)。六經(jīng)病中，三陰病多兼入里之證；少陽(yáng)病為弱陽(yáng)，其外現(xiàn)之象隱而難明；陽(yáng)明病陽(yáng)性甚盛，或有化實(shí)成陰形之時(shí)，惟有太陽(yáng)病所現(xiàn)彰其病象，故太陽(yáng)病的分類認(rèn)識(shí)對(duì)陽(yáng)病具有代表性意義?！秱摗芬哉撌鐾飧胁榛A(chǔ)，其中對(duì)外邪的分類包含有六淫的內(nèi)容?！秱摗け姣d濕暍脈證》《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》曰：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！薄疤?yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！薄疤?yáng)中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也?！薄疤?yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙?！睂?duì)于風(fēng)、寒、濕、暑之太陽(yáng)病有明確條文，而對(duì)于燥邪致病則無(wú)明確提出?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于燥邪致病亦僅列“燥勝則干”，病機(jī)十九條亦無(wú)對(duì)燥邪的認(rèn)識(shí)，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)對(duì)燥邪的認(rèn)識(shí)是有限的?！秱摗分械寞d病與燥邪卻有著緊密的聯(lián)系?？虑賹?duì)《傷寒論》中的痙病有獨(dú)到發(fā)微，在《傷寒來(lái)蘇集》一書(shū)中提出“痙之屬燥”理論[1]?？梢哉J(rèn)為，太陽(yáng)痙病是津液不足、筋脈失養(yǎng)而致。其發(fā)生的外因以燥邪所傷津液為主，故太陽(yáng)痙病可分類于燥邪致病之屬。太陽(yáng)病之風(fēng)寒濕暑燥皆備，各自病象皆有其特殊性，這種疾病的分類認(rèn)識(shí)可以用六淫來(lái)概括。其中對(duì)六淫的認(rèn)識(shí)和陰病的認(rèn)識(shí)方法具有一致性，與陰陽(yáng)觀念有所區(qū)別，隱含了五行的特性。這種陰陽(yáng)與六淫相結(jié)合對(duì)疾病的分類認(rèn)識(shí)，更易于把握疾病發(fā)生的本質(zhì)。

2.3 陽(yáng)病分類方法具體應(yīng)用

陽(yáng)病中陰陽(yáng)與六淫相結(jié)合辨治疾病的方法，在《傷寒論》條文中隨處可見(jiàn)。太陽(yáng)傷寒對(duì)《傷寒論》的認(rèn)識(shí)具有代表性意義：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”首先從陰陽(yáng)來(lái)認(rèn)識(shí)，判斷這種疾病在表或在里。頭、身、腰、骨節(jié)這些部位相對(duì)于臟腑而言位于體表，可以反映出疾病位于表屬太陽(yáng)。系列痛癥結(jié)合發(fā)熱、無(wú)汗、喘反映出病邪的性質(zhì)為寒邪，這種寒邪的性質(zhì)與風(fēng)、濕、熱、燥明顯不同。表里是一種橫向的陰陽(yáng)分類，寒、熱、濕、燥、風(fēng)是一種縱向的六淫分類方法，縱橫交錯(cuò)的辨識(shí)方法可以更準(zhǔn)確地辨出太陽(yáng)傷寒表證，而確立辛溫發(fā)汗解表的麻黃湯方。

2.4 陰中含陰

陰病中含有臟腑的認(rèn)識(shí)。陰病是由內(nèi)臟病變而外發(fā)的一類疾病，這類病象與陽(yáng)病的在表癥狀有明顯的不同，單純以陰陽(yáng)的分類方法對(duì)這類疾病進(jìn)行認(rèn)識(shí)是不相宜的。要把握這類疾病發(fā)生的根本，必須以縱向、深入的思維方法，依據(jù)疾病外現(xiàn)之象的特異性來(lái)判斷其本質(zhì)，而臟腑分類的方法更適合這種特性。臟腑的功能不同，疾病的表現(xiàn)亦更具有其特異性。再結(jié)合因臟腑功能失常而產(chǎn)生的氣滯、瘀血、水飲、痰濕、火毒等特異性病理產(chǎn)物，可進(jìn)一步把握疾病發(fā)生的根本。故《靈樞·本臟》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有對(duì)水飲所生疾病在不同內(nèi)臟的論述：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。水在肺，吐涎沫，欲飲水。水在脾，少氣身重。水在肝，脅下支滿，嚏而痛。水在腎，心下悸。”可見(jiàn)對(duì)陰病的認(rèn)識(shí)要點(diǎn)在于，外現(xiàn)之象由何臟病變而生？其內(nèi)所結(jié)之邪為何？由外而內(nèi)對(duì)于疾病的定性，更側(cè)重于縱向、深入、直線的思維，以臟腑觀念為根本而展開(kāi)具有五行的屬性。

2.5 陰中含陽(yáng)

陰病中含有陰陽(yáng)的屬性。以臟腑觀念為指導(dǎo)展開(kāi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使內(nèi)臟所生疾病的狀況可以更加清晰的辨別。在具體的運(yùn)用中，必須參以陰陽(yáng)的認(rèn)識(shí)，才更符合治療的目的。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“吸而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈，虛者不治?！薄安∪嗣}浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”。這種虛實(shí)、前后、表里的認(rèn)識(shí)，均是陰陽(yáng)思維的體現(xiàn)。陰陽(yáng)與臟腑辨識(shí)相結(jié)合，使得治療更切合病機(jī)。

2.6 陰病分類方法具體應(yīng)用

陰病中以臟腑觀念為主的辨治方法，在《金匱要略》中亦不可勝數(shù)，僅選具有代表性的嘔吐條文作以闡釋：“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之?！薄案蓢I吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”。“食已即吐者，大黃甘草湯主之”?！案蓢I而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”。這組疾病都是以嘔吐為主癥。病邪是由內(nèi)而外發(fā)的，以陰陽(yáng)橫向思維方法對(duì)這類疾病的辨識(shí)是不相宜的。首先要從外在表現(xiàn)“嘔吐”而深入地認(rèn)識(shí)到，這種病象是與臟腑之一的胃最相關(guān)，對(duì)疾病進(jìn)行初步的定位，進(jìn)一步依據(jù)兼癥的不同對(duì)疾病進(jìn)行詳細(xì)分類。兼胸滿或吐涎沫有偏寒偏飲的不同，兼食已即吐或利下有邪熱在胃在腸的不同。這種寒、飲、熱、病性的區(qū)別，或不同臟腑定位認(rèn)識(shí)方法屬于臟腑分類認(rèn)識(shí)方法，具有五行的屬性。而在治療應(yīng)用吳茱萸湯、半夏干姜散、大黃甘草湯、黃芩加半夏生姜湯時(shí)，更有關(guān)鍵性的一步，即辨別疾病的虛實(shí)，這樣才能使治療更切中病機(jī)。這種虛實(shí)的分類方法，是陰陽(yáng)辨證方法的具體應(yīng)用，可見(jiàn)對(duì)于陰病的認(rèn)識(shí)是以臟腑觀念為主軸、以陰陽(yáng)為根本的。陰陽(yáng)與臟腑認(rèn)識(shí)相結(jié)合，使疾病的治療、方劑的應(yīng)用更有準(zhǔn)確性。但部分條文過(guò)于簡(jiǎn)略，如黃芩加半夏生姜湯，僅依據(jù)嘔利并不能辨別病邪的寒熱之性。臨床中統(tǒng)作黃芩加半夏生姜湯治療是不合理的。掌握這種辨證方法，可以對(duì)《傷寒論》及《金匱要略》中關(guān)于疾病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行理性的補(bǔ)充，總結(jié)更多的辨證依據(jù)，為臨床治療提供更好的服務(wù)。

2.7 陰陽(yáng)認(rèn)識(shí)方法的意義

陰陽(yáng)是認(rèn)識(shí)一切事物的根本，是互根互用的。陽(yáng)病有入陰、入腑、入臟的變化，故《傷寒論》以六經(jīng)為主，更多地表現(xiàn)為變證。陰病同樣亦可兼發(fā)表病，故《金匱要略》有五臟中風(fēng)中寒的論述。由此可以看出，張仲景辨證認(rèn)識(shí)疾病的規(guī)律，病在表為陽(yáng)病，以橫向陰陽(yáng)思維為根本展開(kāi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，輔以六淫的觀念使這種認(rèn)識(shí)廣而有度。病由內(nèi)而發(fā)為陰病，以縱向深入的臟腑觀念為根本，透析疾病發(fā)生的情況更入陰陽(yáng)之理，使這種認(rèn)識(shí)深入而端正。這種從表而里、由內(nèi)而外、縱橫交錯(cuò)的認(rèn)識(shí)，更加接近疾病發(fā)生的本質(zhì)。

3 陰陽(yáng)對(duì)疾病治療的指導(dǎo)

在對(duì)于疾病的治療中，以陰陽(yáng)理論為指導(dǎo)，有利于掌握正確的治療方法。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》中：“病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此?！睂?duì)于陽(yáng)病的治療以汗為大法，或以清法，或以和法，

或以溫補(bǔ)之法，總以表和為目標(biāo)。六經(jīng)參照而細(xì)辨病屬何經(jīng)，隨感邪不同而正確立方。對(duì)于陰病的治療，依臟腑及其內(nèi)結(jié)病邪的不同、外現(xiàn)之象不同，而選用不同的法方治療。虛則補(bǔ)而正臟腑功能，實(shí)則依邪不同而逐之，總使內(nèi)臟功能復(fù)常為目標(biāo)。

陰病和陽(yáng)病作為張仲景對(duì)于疾病分類認(rèn)識(shí)的大法，其立足點(diǎn)在于治療，即陽(yáng)病有從表而解、陰病有從內(nèi)而消的不同，雖間有交錯(cuò)卻主線明晰。陽(yáng)病內(nèi)容多分列于《傷寒論》各篇及《金匱要略·痙濕暍病脈證》，為外邪襲表之病化。陰病內(nèi)容多列于《金匱要略》諸篇，為外象雜亂、實(shí)為臟腑由內(nèi)而發(fā)諸疾。這種以陰陽(yáng)橫向?qū)游龇椒楦?，與六淫及臟腑縱向深入性、表現(xiàn)特異性相結(jié)合的辨治疾病方法，使疾病的認(rèn)識(shí)和治療更具準(zhǔn)確性。理解這種陰陽(yáng)理論，可以更好地對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療作指導(dǎo)，使中醫(yī)臨床診治方法更加合理規(guī)范。

收稿日期：2017-10-11