王 敏，張青青，阮芳花，丁 琦，袁衛(wèi)玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

過敏性鼻炎又稱變應(yīng)性鼻炎，是特應(yīng)性個體接觸致敏原后由血清免疫球蛋白(IgE)介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病，以鼻癢、鼻干、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等為主要臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。鼻鼽的病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，總體來說不外乎外感與內(nèi)傷兩方面。早在《素問·至真要大論》中就記載：“少陰司天，客勝則鼻、嚏”，《素問·氣交變大論》又云：“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用，長氣專勝……鼽嚏，血便注下”，說明鼻鼽的發(fā)病與氣候的變化密切相關(guān)。燥邪之外燥屬于中醫(yī)“六淫”范疇。燥易傷肺，且肺開竅于鼻，肺絡(luò)受損則會出現(xiàn)鼻塞、鼻癢等鼻鼽癥狀，此為外感。燥邪之內(nèi)燥屬于“內(nèi)生五邪”范疇，若機(jī)體臟腑氣血津液虛損未能及時調(diào)理，則會煎灼陰血、損傷肺絡(luò)，形成血虛成燥或內(nèi)虛臟燥，也會出現(xiàn)鼻癢、鼻塞等鼻鼽表現(xiàn)，此為內(nèi)傷。無論機(jī)體感受外燥或是內(nèi)燥，若機(jī)體正氣虛弱未能及時驅(qū)邪外出，使燥邪留于體內(nèi)未立刻發(fā)病，待時而發(fā)均可形成伏燥，因而伏燥與過敏性鼻炎密切相關(guān)。本文將從伏邪理論出發(fā)，探討伏燥在過敏性鼻炎的發(fā)病、治療中所起的作用。

1 從伏燥辨過敏性鼻炎的病因病機(jī)

伏燥屬于中醫(yī)“伏邪致病”范疇，伏邪最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)。《素問·生氣通天論》說：“冬傷于寒，春必病溫”，提出了“伏寒化溫”的觀點。葉子雨[1]提出“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端?！敝敝燎宕瑒⒓瞬盘岢觥胺铩币辉~，其在《伏邪新書》中寫道：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……夫伏邪有伏燥，有伏寒，有伏濕，有伏暑，有伏熱?！币蛟镄熬哂懈蓾?、易傷津液、易傷肺等致病特點，且肺主皮毛開竅于鼻，故伏燥侵犯人體，臨床常見口鼻干燥、鼻癢、鼻塞、皮膚干燥皸裂之象。燥邪伏于人體常分為外燥和內(nèi)燥。伏燥之外燥多為人體感受六淫之燥邪，邪從外來，機(jī)體未及時驅(qū)邪外出，燥邪留于體內(nèi)，此時正氣未虛，正邪相爭不下，未能及時發(fā)病、過時而發(fā)的一類致病邪氣。伏燥之內(nèi)燥屬于“內(nèi)生五邪”范疇，由于臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液的功能異常產(chǎn)生的病邪未及時驅(qū)除，伏留于體內(nèi)，暗耗正氣的同時，使機(jī)體出現(xiàn)血虛化燥、內(nèi)虛臟燥之象的一類致病邪氣。無論是伏燥之內(nèi)燥還是外燥，在過敏性鼻炎發(fā)病中均具有重要的影響作用。

1.1 伏燥之外燥

1.1.1 病因病機(jī) 六淫之燥邪根據(jù)其感邪時間、感邪性質(zhì)不同可分為溫燥和涼燥。清·費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義·秋燥》中提到：“初秋尚熱則燥而熱，深秋既涼則燥而涼”，說明初秋感受之燥邪尚有夏季余熱，故多為溫燥。深秋已近冬季，故感受之燥邪多以涼燥為主。燥邪為秋季的主氣，而肺為秋之臟，且肺為嬌臟，喜潤惡燥，故燥易傷肺。肺開竅于鼻，主呼吸，則燥邪傷肺多從口鼻而入，侵入人體后傷及肺陰，損于肺絡(luò)，則常表現(xiàn)出口鼻干燥、鼻癢咽干之象。過敏性鼻炎的發(fā)病與肺關(guān)系密切，故易受燥邪影響。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目·欠嚏》曰：“運(yùn)氣欠嚏有三：一曰熱火，二曰金不及火乘之，三曰燥金?！边@也說明肺感受燥邪可傷及肺陰、損傷鼻絡(luò)而致鼻鼽?！端貑枴嵴摗分刑峒埃骸胺膊蓽卣撸认闹寥照邽椴?，后夏至日為病暑”，說明機(jī)體感受外邪不立即發(fā)病，伏于體內(nèi)形成伏邪，伏邪致病，從感邪到發(fā)病有一段“邪氣留連”于體內(nèi)的過程。若“六淫”之燥邪傷肺，此時機(jī)體正氣未虛，邪正相搏，相爭不下，使燥邪未立即發(fā)病留連于體內(nèi)形成伏燥。潛伏于體內(nèi)之燥邪逐漸損傷機(jī)體正氣，機(jī)體正氣虛損則易感外邪，誘發(fā)過敏性疾病，且肺氣虛損影響肺的正常生理功能，致肺氣宣降失常，則氣不可上通于鼻，鼻氣不通則出現(xiàn)鼻塞等鼻鼽癥狀。此外，燥邪潛伏可逐漸損傷肺陰、肺液，若肺陰、肺液不能上濡于鼻，亦可出現(xiàn)鼻癢等鼻鼽癥狀。由于伏燥引起過敏性鼻炎的發(fā)病會有一段邪氣伏于體內(nèi)的過程，使過敏性鼻炎的發(fā)病時間延后，從而出現(xiàn)發(fā)病滯后的現(xiàn)象。

1.1.2 外燥與過敏性鼻炎滯后發(fā)病的關(guān)系 伏燥之外燥對過敏性鼻炎發(fā)病滯后性的影響多表現(xiàn)在濕度的影響方面。春季與秋季是過敏性鼻炎的多發(fā)季節(jié)，其原因多與春秋氣候干燥、降水量低、空氣中濕度低有關(guān)。肺喜潤惡燥，氣候干燥則肺陰虧少，肺氣不足。肺開竅于鼻，鼻失濡養(yǎng)則鼻氣不通，出現(xiàn)鼻癢、鼻塞等過敏性鼻炎癥狀[2]。且燥伏于人體引發(fā)過敏性鼻炎會有一段逐漸損傷肺陰、肺液的過程，導(dǎo)致其發(fā)病時間延后。降水量少，肺感燥邪多為燥熱之邪，燥熱之邪伏于體內(nèi)、瘀于肺經(jīng)，逐漸煎灼津液，日久形成伏熱痰火。鼻為肺之竅，痰火循肺經(jīng)上灼于鼻，可引發(fā)鼻癢、鼻干以致鼻鼽。隨著干燥天氣的持續(xù)，過敏性鼻炎的發(fā)病人數(shù)呈逐漸上升趨勢，表現(xiàn)出發(fā)病的滯后現(xiàn)象[3]。因此，外燥侵入人體后，暫不發(fā)病留于體內(nèi)形成伏燥，傷及肺絡(luò)，損傷肺陰，逐漸影響鼻的生理功能，引發(fā)過敏性鼻炎等鼻部疾病，且表現(xiàn)出發(fā)病的滯后現(xiàn)象。

1.2 伏燥之內(nèi)燥

1.2.1 病因病機(jī) 伏燥之內(nèi)燥屬于“內(nèi)生五邪”范疇，多由于人體素體虛弱或外邪伏于體內(nèi)日久不愈，使臟腑氣血津液功能失常，損耗氣血，煎灼陰液，進(jìn)一步發(fā)展為血虛生燥、內(nèi)虛臟燥的證候。血虛生燥多為素體血虛之人，未能及時調(diào)養(yǎng)氣血，血虛日久使脈道干枯、失于濡養(yǎng)成為血燥；或為外邪伏于臟腑，日久不解耗傷氣血，臟腑氣血虧虛不能滋養(yǎng)血脈而成血燥。肺主一身之氣且助心行血，若機(jī)體氣血虧虛而成血燥，血燥潛伏于體內(nèi)則逐漸損耗肺氣、肺陰，氣虛則血不行，氣血不能上充于鼻，則見鼻癢、鼻塞等癥狀?！妒?jì)總錄·鼻門》中寫道：“五臟化液，遇熱則干燥”，故內(nèi)虛臟燥多為內(nèi)傷虛損，未能及時調(diào)治，虛邪內(nèi)伏致精血不能營養(yǎng)五臟，陰陽失于平衡，虛火內(nèi)生上擾心神或損傷心、肝之陰液，故臨床常伴煩躁、情緒失控、哈欠頻作等情志失常癥狀。若臟燥之虛火潛伏于體內(nèi)則逐漸灼傷肺金，使肺陰虧虛，肺氣宣降受阻，肺絡(luò)受損，鼻失濡養(yǎng)，亦可見鼻癢、鼻塞等癥狀。

1.2.2 內(nèi)燥與過敏性鼻炎滯后發(fā)病的關(guān)系 內(nèi)燥伏于人體耗損正氣、損傷氣血，一段時間后使氣血虧虛而致血虛生燥。且人體臟腑虛損，不能滋養(yǎng)機(jī)體而致內(nèi)虛臟燥也需一定的致病過程，故伏燥之內(nèi)燥引發(fā)過敏性鼻炎也會出現(xiàn)發(fā)病滯后現(xiàn)象。有研究表明，支氣管哮喘與過敏性鼻炎常相兼發(fā)病，且支氣管哮喘發(fā)病與過敏性鼻炎發(fā)病之間常有一定的間隔期，探其原因可為外燥襲肺、損傷肺絡(luò)、耗傷陰液使肺宣降失常而致喘，而機(jī)體虛弱未能及時驅(qū)邪外出、正邪相搏，使外邪留連于體內(nèi)形成伏燥，逐漸損傷氣血津液，日久則使肺之氣血津液不能上充于鼻竅引發(fā)鼻鼽，而出現(xiàn)鼻塞、鼻干等癥狀[4]。《靈樞·經(jīng)脈》說：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！鳖@顙指鼻咽部，所以過敏性鼻炎的發(fā)病與肝密切相關(guān)。肝虛而生內(nèi)燥常見于素體氣郁之人，且其致病亦非一日而成，乃氣郁于體內(nèi)，逐漸損傷機(jī)體精血，日久使陰陽失調(diào)，陰虛則虛火內(nèi)生，虛火煎灼陰液而生內(nèi)燥，虛火循肝經(jīng)上行亦可影響鼻之通降，使氣不能上通于鼻，陰液不能上滋于鼻，則出現(xiàn)鼻鼽之鼻塞、鼻癢等癥狀[5]。由此可見，無論是血虛生燥、內(nèi)虛臟燥都可以引發(fā)過敏性鼻炎，且其均需邪氣伏留于體內(nèi)，逐漸損耗正氣后而發(fā)病，故伏燥之內(nèi)燥也是過敏性鼻炎發(fā)病的重要因素之一，亦可出現(xiàn)過敏性鼻炎的發(fā)病滯后現(xiàn)象。

1.3 內(nèi)外伏燥同氣相求

伏燥之內(nèi)燥、外燥在過敏性鼻炎發(fā)病中相互影響。若伏燥之外燥之邪伏于陽明，日久不解可傳入沖任，耗損沖任之經(jīng)血，使?fàn)I血久枯而成干血，干血不行則使機(jī)體血虛生燥，血燥日久則鼻道之血不行出現(xiàn)鼻癢、鼻塞等癥狀而致過敏性鼻炎；若伏燥之外燥逐漸損耗人體氣血，使氣血不得充盈臟腑，日久則生臟燥，臟燥日久逐漸損耗肺陰、肺液，以致鼻失濡養(yǎng)出現(xiàn)鼻癢等癥狀而致鼻鼽[6]。而伏燥之內(nèi)燥也可對外燥產(chǎn)生影響，《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”無論是內(nèi)燥之血虛生燥還是內(nèi)虛臟燥致邪伏于體內(nèi)，日久均會損傷人體氣血，消耗人體正氣而使正氣虛弱。機(jī)體正氣衰弱無力抵擋外邪，給邪氣以可乘之機(jī)，外之燥邪更易傷及人體，燥邪傷肺，損傷肺陰，陰虛生火又可加重內(nèi)虛臟燥的癥狀，致過敏性鼻炎癥狀更加嚴(yán)重。因此臨床運(yùn)用伏燥理論辨治過敏性鼻炎時，不僅要注意辨別內(nèi)燥、外燥之不同，更要注意兩者在過敏性鼻炎發(fā)病中的相互作用。

2 從伏燥辨治過敏性鼻炎

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“燥勝則干”，無論治療伏燥之內(nèi)燥、外燥，都應(yīng)在“治未病”思想的指導(dǎo)下，將養(yǎng)陰生津作為首要治療原則，其次應(yīng)針對內(nèi)燥、外燥病因病機(jī)之不同而隨證治之。

2.1 未病先防重視滋補(bǔ)陰液

伏燥之邪誘發(fā)過敏性鼻炎必有一段燥邪潛伏于人體、逐漸損傷人體正氣、破壞機(jī)體功能、造成機(jī)體氣血津液失調(diào)而致病的過程，因此中醫(yī)“治未病”的思想在其治療過程中非常重要?！端貑栃C(jī)原病式》又云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥。”對于伏燥所致過敏性鼻炎，臨床治療中應(yīng)在中醫(yī)“治未病”思想的指導(dǎo)下，重視滋補(bǔ)陰液尤其是肺、肝、心之陰。在辨治伏燥之內(nèi)燥、外燥的同時，也應(yīng)重視配合滋陰生津之法。對于素體氣虛、陰虛之人平時就應(yīng)注重扶養(yǎng)正氣、滋補(bǔ)陰液，做到“未病先防”。如可用養(yǎng)陰生津的藥物如生地、麥冬、丹皮、酸棗仁等泡水服用，也可配合針刺滋陰之穴位，如太溪、陰郄、三陰交等。只有做到未病先防且注意滋陰生津之法的運(yùn)用，在辨證治療伏燥所致過敏性鼻炎時方可取得較好的療效。

2.2 從外燥、內(nèi)燥辨治過敏性鼻炎

2.2.1 從外燥辨治過敏性鼻炎 外燥致病者臨床當(dāng)辨證溫燥、涼燥之不同。病屬溫燥者臨床可見發(fā)熱、鼻干、有汗或無汗、咽喉干痛、唇紅、脈浮弦或細(xì)數(shù)、舌紅苔黃少津，且熱象隨燥伏于內(nèi)的時間持續(xù)延長而加重，治法當(dāng)以清肺化燥、滋養(yǎng)津液為主。在滋補(bǔ)陰液的前提下，臨床治療中常用桑杏湯加減以清燥瀉熱、透邪外出、辛甘涼潤，使燥熱得除、肺津得復(fù)、鼻竅得潤則通，故諸證自愈；病屬涼燥者，癥狀多見惡寒無汗、鼻塞咽痛、鼻癢、苔白脈炫，且涼燥之象也會隨燥邪內(nèi)伏時間延長而加重。治當(dāng)以輕宣涼燥、潤肺生津為主，臨床治療中常用杏蘇散加減治療。杏蘇散全方乃苦溫甘辛、發(fā)表宣化、表里同治之方，外可輕宣發(fā)表以解涼燥，內(nèi)可宣肺降氣，表邪得解，肺氣調(diào)和則鼻竅得通，癥狀得解。

2.2.2 從內(nèi)燥辨治過敏性鼻炎 內(nèi)燥致病者多為素體久虛、久病之人，因此平時更應(yīng)注意扶正與滋陰，做到“治未病”。此外臨床治療時應(yīng)注意區(qū)分虛實，以“補(bǔ)虛瀉實”為基本治療原則。注意辨別體內(nèi)伏留燥邪病因病機(jī)之不同，分證而治。燥屬血虛生燥者，因血虛無力濡養(yǎng)脈道而生燥，燥生則脈道干澀，血液運(yùn)行不利而生瘀血，故臨床可見鼻腔干燥、鼻塞無涕、口干舌燥、舌質(zhì)紅或有瘀點、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)，且燥象會隨血虛日久而逐漸明顯，故治療當(dāng)以活血補(bǔ)血、疏風(fēng)開竅為主，方藥多用桃紅四物湯加味[7]，全方補(bǔ)瀉相得、表里雙解，可使血?dú)獾脧?fù)、風(fēng)燥得除、鼻竅得通，病得以愈。病屬于內(nèi)虛臟燥者，多見于久郁、情志不舒之人，平時應(yīng)注意疏肝與扶正相兼，做到未病先防。李東垣《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃》說：“凡忿怒、悲、思、恐懼皆損元?dú)??！痹獨(dú)鈸p則無力鼓動臟腑之氣，維持臟腑正常生理活動，則使五臟虛衰，失于濡養(yǎng)，日久以致臟燥。故臨床上常伴喜怒無常、胸脅滿悶、舌淡、脈弦等癥狀，且其癥狀會隨病程加長而加重，因此在“治未病”思想的指導(dǎo)下，治療應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)臟腑、宣氣開竅為主?！鹅`樞·口問》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”且肝主疏泄，調(diào)暢情志，因此內(nèi)虛臟燥者多由心陰不足、肝氣瘀滯所致。又因肝之經(jīng)脈循行過于鼻，故治療中除選用滋心陰、疏肝氣之方劑外，又常配以針刺滋養(yǎng)、安神、通竅之穴位。臨床常用甘麥大棗湯[8]滋補(bǔ)心陰，疏緩肝氣，又加以針刺迎香、印堂、太沖、心俞、肝俞、肺俞等穴位[9]。此法使心陰得復(fù)，肝氣得順，虛火得降，肺陰得補(bǔ)，故使氣可上通于鼻，陰液可上滋于鼻，鼻竅得通得滋而愈。

3 結(jié)語

無論外燥或是內(nèi)燥侵犯人體，在機(jī)體內(nèi)邪正相爭未立刻發(fā)病，潛伏于體內(nèi)待時而發(fā)都可以形成伏燥。伏燥可逐漸損傷人體臟腑，影響鼻的正常生理功能，使陰液不能上濡于鼻，氣不能上通于鼻，使鼻的生理功能失常而致鼻鼽。臨床治療時應(yīng)首先重視其“伏”的特性，做到未病先防，重視滋補(bǔ)陰液，扶養(yǎng)正氣。其次針對內(nèi)燥、外燥之不同而辨證論治，且要注意內(nèi)燥、外燥在疾病發(fā)展中的相互影響作用，方能取得較好的療效，為臨床治療該病提供更多的理論依據(jù)。