李 丹，陳龍菊

(湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室,湖北 恩施 445000)

糖尿病足(diabetic foot，DF)的概念是在20世紀(jì)中期提出的，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為凡是因糖尿病合并神經(jīng)病變和末梢血管病變進(jìn)而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和(或)深部組織損壞的足部并發(fā)癥皆稱為糖尿病足[1]。臨床上DF的表現(xiàn)呈多樣性，早期累及周圍血管時以皮膚干燥、皮溫下降、間歇性跛行為主要癥狀，當(dāng)累及周圍神經(jīng)時則出現(xiàn)肢端疼痛、麻木、感覺遲鈍或消失等癥狀，后期若繼發(fā)感染則可形成潰瘍，因此該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。DF的發(fā)病機(jī)制涉及到神經(jīng)病變[2]、血管病變[3]、感染[4]、AGEs(advanced glycation end products，糖基化終末產(chǎn)物)[5]、免疫[6-7]及氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]等多個方面，因此在治療DF時，著重應(yīng)從消除病因、輔以對癥治療入手。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥作為重要的輔助治療方法，在改善DF給患者帶來的身體不適及精神壓力方面發(fā)揮著重要作用。本文擬從糖尿病足的中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)藥治療方面進(jìn)行綜述。

1 糖尿病足的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)尚無“糖尿病足”的說法，通常根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“消渴”“癰疽”“脫疽”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，DF的發(fā)病機(jī)制與正虛和邪實(shí)這兩個方面相關(guān)，主要致病因素有過食肥甘、氣陰兩虛、痰濁血瘀、正氣虧虛、熱毒壅盛等[9]。在此基礎(chǔ)上，血液運(yùn)行不暢、肢端失去濡養(yǎng)進(jìn)而發(fā)展成痹癥和脫疽[10]，而且糖尿病病程的各個階段都有可能發(fā)生DF[11]，其病因病機(jī)早期多為肺熱津傷所致，中晚期以氣陰兩虛兼瘀及陰陽兩虛為主[12]，且外傷在DF發(fā)病中也不容小覷。雖然DF的致病因素多樣，但依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論推導(dǎo)其病機(jī)，從而得出治則治法和理法方藥。

2 中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治糖尿病足

由于DF的致病因素并不單一，臨床可演化出多種證型，目前尚無統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。但根據(jù)DF的常見病因病機(jī)，可將其劃分為氣陰兩虛型、熱毒型、血瘀型3種基礎(chǔ)證型，其分型不同治療方案也因此不同。針對氣陰兩虛型，有學(xué)者[13]運(yùn)用顧步湯加減補(bǔ)氣養(yǎng)陰法，也有學(xué)者[14]在此基礎(chǔ)治療上運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯加減方補(bǔ)氣活血，治療氣陰兩虛型兼瘀血阻絡(luò)型，還有學(xué)者[15]運(yùn)用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減以養(yǎng)陰行氣化瘀，治療氣陰兩虛兼氣滯血瘀型。針對熱毒型多采用清熱解毒法，所用湯劑是收于《驗(yàn)方新編》的四妙勇安湯[16]。針對血瘀型，李亦聰[17]運(yùn)用加味四妙勇安湯清熱解毒、活血止痛，進(jìn)而達(dá)到治療目的。加味四妙勇安湯是在四妙勇安湯的基礎(chǔ)上添加了桂枝、黃芩、連翹、五倍子，瘀血重則加丹參、川芎、紅花以活血化瘀，熱毒盛則加黃柏、茵陳以清熱解毒。李智等[18]運(yùn)用四妙勇安湯合仙方活命飲內(nèi)服聯(lián)合拔腐祛瘀方與生肌散分期外敷治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病足(脫疽)，內(nèi)外結(jié)合治療有效地減輕了癥狀，改善血液循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)，從而顯著改善患者癥狀，其操作簡單方便值得推廣?？v觀各學(xué)者的治療方案發(fā)現(xiàn)，在DF的發(fā)生發(fā)展過程中，盡管治療每個證型對應(yīng)的方藥有所不同，但治法不盡相同，如補(bǔ)氣陰、清熱毒、去瘀血，這與之前提到的氣陰虛、熱毒、血瘀是DF常見的病因病機(jī)不謀而合，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治。

3 中藥制劑治療糖尿病足

3.1 單味中藥及其提取物治療糖尿病足

當(dāng)前人們利用現(xiàn)代技術(shù)對中草藥進(jìn)行加工制作，方便患者使用的同時也促進(jìn)了中醫(yī)藥的發(fā)展。中藥展現(xiàn)的形式已經(jīng)不僅僅局限于中藥飲片，中成藥、中藥配方顆粒、中藥提取物等也成異軍突起之勢。其中單味中藥及其提取物因其純度高、副作用小、生產(chǎn)周期短，在國內(nèi)外引起廣泛關(guān)注。目前治療糖尿病足的常用單味中藥及提取物有鮮蟾皮、丹參、黃芩、黃芪多糖、葛根素等。

3.1.1 鮮蟾皮 鮮蟾皮內(nèi)含蟾酥，具有解毒止痛之功效，可促進(jìn)細(xì)胞遷移、生存及傷口修復(fù)。張曉義等[19]將鮮蟾皮外敷于糖尿病足大鼠皮膚潰瘍處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鮮蟾皮可增加創(chuàng)面組織中血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，繼而修復(fù)血管功能，最終加速潰瘍面的愈合。

3.1.2 丹參 SalA(salvianolic acid A，丹酚酸A)是丹參的水溶性成分，Yang等[20]探討了其對糖尿病足大鼠的影響，研究結(jié)果表明，大鼠足底的血管舒張，血液灌注增加，血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶的表達(dá)降低，推測可能與SalA能抑制AGEs的形成并提高抗氧化作用有關(guān)[21]。

3.1.3 黃芩 溫井奎等[22]用瓊脂稀釋法稀釋黃芩中藥顆粒劑，研究其對常見糖尿病足致病菌的抑制作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黃芩可有效抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌，且黃芩的濃度越大效果越好。但由于抑菌濃度較大，其作用機(jī)制尚不明確。

3.1.4 黃芪多糖 鄧來明等[23]研究黃芪多糖對糖尿病足潰瘍組織成纖維細(xì)胞AGEs濃度及RAGE mRNA表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)其能夠顯著下調(diào)成纖維細(xì)胞AGEs濃度及RAGE mRNA表達(dá)，從而促進(jìn)DF破潰傷口的愈合，推測其機(jī)制可能與AGEs抑制成纖維細(xì)胞的增殖有關(guān)。當(dāng)AGEs表達(dá)減少時，成纖維細(xì)胞增殖迅速，從而促進(jìn)肉芽組織生長，縮短愈合時間。

3.1.5 葛根素 葛根素是從中藥葛根中提取的異黃酮化合物。研究表明[24]，葛根素通過提高坐骨神經(jīng)組織超氧化物歧化酶活性，減輕氧化應(yīng)激損傷，改善多元醇代謝等途徑起到治療作用。董富宏等[25]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用葛根素注射液，結(jié)果明顯改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3.2 復(fù)方制劑治療糖尿病足

與單味藥不同的是復(fù)方中藥的成分比較復(fù)雜，藥物君臣佐使的配伍相互作用或增效或減毒，往往達(dá)到單味中藥無法企及的效果。目前治療糖尿病足的常用復(fù)方有通塞脈片、丹蛭降糖膠囊、通心絡(luò)和蚓黃散等。

3.2.1 通塞脈片 研究表明[26]，通塞脈片不僅能改善血液黏稠度及微循環(huán)，還能降低血脂、抑制炎癥反應(yīng)等。在此基礎(chǔ)上，郭靜等[27]運(yùn)用高糖高脂飲食聯(lián)合鏈脲佐菌素再行足部手術(shù)建立DF大鼠模型，通過灌胃方法使用通塞脈片，發(fā)現(xiàn)其能調(diào)節(jié)DF大鼠糖脂代謝，改善血液流變性，從而提高內(nèi)皮細(xì)胞功能，加速2型糖尿病足的創(chuàng)面愈合。

3.2.2 丹蛭降糖膠囊 凌含鵬等[28]研究發(fā)現(xiàn)，用足浴1號輔以丹蛭降糖膠囊治療患有糖尿病足的大鼠后，可顯著提高大鼠血清中促生長因子的表達(dá)水平。而促生長因子能夠增強(qiáng)機(jī)體對葡萄糖的代謝，進(jìn)而達(dá)到降糖功效，最終減輕DF的癥狀。足浴1號(黃芪、川芎、丹參、牛膝、附子、細(xì)辛等)輔以丹蛭降糖膠囊(丹皮、水蛭、太子參、生地黃、澤瀉、菟絲子)，二藥合用以益氣養(yǎng)陰為主，活血化瘀為輔，有效減輕患者癥狀。

3.2.3 通心絡(luò) 郭勇英等[29]運(yùn)用中成藥通心絡(luò)聯(lián)合干細(xì)胞技術(shù)干預(yù)糖尿病足，效果良好。推測通心絡(luò)可能促進(jìn)干細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞的分化，而內(nèi)皮細(xì)胞有利于血管功能的恢復(fù)，從而起到治療作用。實(shí)驗(yàn)中通心絡(luò)是典型的通絡(luò)藥物，干細(xì)胞技術(shù)是一種新興的治療技術(shù)，二者有機(jī)結(jié)合顯著增加新生血管的數(shù)量，從而改善血供情況。

3.2.4 蚓黃散 蚓黃散的主要成分由清熱解毒的黃柏、活血祛瘀通脈的地龍和散瘀生肌的血竭等傳統(tǒng)中藥組成。李友山等[30]發(fā)現(xiàn)，蚓黃散能加速大鼠糖尿病傷口愈合，其機(jī)制可能與改善大鼠的炎癥程度、降低其血清AGEs水平、刺激成纖維細(xì)胞的增殖和新生毛細(xì)血管生成相關(guān)。

綜上所述，針對引起DF的感染、血管病變、AGEs、免疫、氧化應(yīng)激和神經(jīng)病變等發(fā)病機(jī)制，近年來中藥治療研究多從抗感染、改善血管功能及降低AGEs水平著手，而鮮有免疫、氧化應(yīng)激、神經(jīng)病變相關(guān)指標(biāo)的研究報道。這提示中藥治療DF的研究多停留在宏觀層面，更深入的微觀層面涉足較少，這與中藥本身成分復(fù)雜、作用面廣、難于定性定量有關(guān)。但隨著中藥提純技術(shù)的發(fā)展，從宏觀到微觀層面的研究一定是必然趨勢。

4 中醫(yī)輔助療法治療糖尿病足

4.1 清創(chuàng)法

目前臨床清創(chuàng)法是處理污染傷口所必須的步驟，及時清創(chuàng)能為后續(xù)傷口愈合創(chuàng)造有利條件。吳玉泉等[31]采用該方法根據(jù)創(chuàng)面發(fā)展情況應(yīng)用不同膏藥，早期及時清除膿性分泌物及壞死組織，為正常組織騰出生長空間，創(chuàng)面用朱紅膏紗條覆蓋，待無膿性分泌物時改用祛瘀生肌膏，以促進(jìn)局部血液循環(huán)；后期則使用黃芪生肌散以斂瘡生肌，治療2個月后其殘端創(chuàng)面完全愈合。

4.2 熏蒸法

覃應(yīng)蓮等[32]采用藥物熏蒸結(jié)合護(hù)理干預(yù)的方法，將特定的中藥飲片用紗布包好，放入41 ℃的熏蒸機(jī)中進(jìn)行熏蒸，每日1次，每次30 min，連續(xù)20 d,并在熏蒸的同時對患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。臨床觀察結(jié)果表明,該方法能夠緩解患足麻、涼、痛等癥狀，同時能使患者身心愉悅進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。

4.3 泡洗法

柯帆等[33]在給予糖尿病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，充分清創(chuàng)引流后給予三黃苦參湯泡洗患足，1個月為1個療程，結(jié)果顯示，患者足部觸覺、感覺障礙有所緩解。其治療機(jī)制可能是泡洗法能擴(kuò)張足部血管，改善足部血供，促進(jìn)局部新陳代謝，因此能較好地控制局部癥狀。黃平等[34]在清創(chuàng)后運(yùn)用荊芥連翹湯足浴法治療，足浴結(jié)束后將血蝎或珍珠粉撒敷創(chuàng)面，外覆紗布每天更換1次，療程為4周，隨著創(chuàng)面壞死部分脫落、疼痛減輕，傷口也隨之愈合。但該種方法不足之處在于治療前期藥物作用于患者潰瘍面可引起劇烈疼痛，因此很難讓患者繼續(xù)配合使用。針對此情況，治療前與患者的溝通至關(guān)重要，旨在增強(qiáng)患者治愈的信心，提高依從性。

4.4 外敷法

王安宇等[35]在基礎(chǔ)治療后，聯(lián)合丹黃散使用局部外敷法，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此方法不僅能刺激肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，而且可以明顯抑制潰瘍局部的細(xì)菌繁殖，加速傷口愈合。劉彥等[36]也在基礎(chǔ)治療后，把干燥芒硝放入干凈的棉布藥袋中，將其固定在皮膚紅腫處并定時更換藥袋，結(jié)果患處皮膚紅腫消退。中醫(yī)認(rèn)為芒硝不僅可以內(nèi)服，還可外用清熱消腫且其價格低廉。糖尿病足局部血液循環(huán)不佳且出現(xiàn)皮膚紅腫時，用芒硝外敷確為佳選。

4.5 足底按摩法

房莉萍等[37]采用足底按摩法預(yù)防DF，效果明顯。按摩步驟如下：首先以揉捏手法放松腿部肌肉，接著用大拇指指腹推壓足底內(nèi)臟反射區(qū)，由內(nèi)側(cè)至外側(cè)；然后用食指第2、3指間關(guān)節(jié)推壓足底及足背重點(diǎn)穴位，點(diǎn)穴后用掌心摩擦足底及足背產(chǎn)熱，最后握住腳踝做放松運(yùn)動。由于人的足底部有各臟腑系統(tǒng)的反射點(diǎn)，因此可通過刺激足部改善相應(yīng)臟腑功能，同時改善局部血液循環(huán)，從而有效預(yù)防糖尿病性足潰瘍的發(fā)生。

4.6 針灸療法

董勤等[38]在雙側(cè)足三里和腎俞處采用電針和穴位注射方法，結(jié)果顯示這2種方法都可顯著提高DF大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，進(jìn)而改善癥狀。除單純的針刺治療之外，也有學(xué)者[39]使用神經(jīng)生長因子聯(lián)合電子溫針治療DF，可明顯改善癥狀。李兵等[40]在常規(guī)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上加以溫針灸治療。與常規(guī)選穴不同的是，楊靜逸[41]以太溪、懸鐘、陰陵泉、陽陵泉、關(guān)元為1組主穴，以三陰交、足三里、豐隆、氣海為另一組主穴，2組穴位交替溫針灸，這種方法避免了穴位疲勞性，同時兼顧標(biāo)本[42]。針灸有其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的功效，溫針灸則在此基礎(chǔ)上，有效利用熱脹冷縮的原理緩解患者的血管痙攣狀態(tài)，擴(kuò)張血管，改善患者臨床癥狀。

4.7 其他方法

高清琴等[43]在DF瘡面消毒、止痛后，取龍血竭膠囊加入適量白酒調(diào)成稀糊狀外敷瘡面。然后根據(jù)創(chuàng)面分泌物換藥，患者感覺疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。白酒是中醫(yī)常用的溶劑，活血的同時能起到保持創(chuàng)面濕潤的作用，利于創(chuàng)面組織的生長。

董雨等[44]在常規(guī)治療瘡面和補(bǔ)充營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，采用溫通法指導(dǎo)中藥口服。溫是指溫經(jīng)散寒，通是指通經(jīng)活絡(luò)，其中溫是手段，通是目的。4個月后患者的壞疽足趾逐步完成脫落，9個月后殘端瘡面愈合。直接手術(shù)截肢考驗(yàn)著患者的心理承受能力，許多患者不到病情需要并不愿意接受。然而溫通法可以控制其感染進(jìn)展，緩解疼痛，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，易于被患者接受。

中醫(yī)藥輔助治療糖尿病足的方式方法多種多樣，給予臨床醫(yī)生廣泛選擇的同時，也給患者帶來疾病治愈的希望。不論是清創(chuàng)、熏蒸、泡洗、外敷、按摩、針灸還是其他方法，都能做到靈活運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識指導(dǎo)疾病治療，減輕患者臨床癥狀和改善生活質(zhì)量。

5 結(jié)語

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療DF成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識，即西醫(yī)為主，中醫(yī)藥為輔。中醫(yī)藥治療DF的方法相較于西醫(yī)來說豐富多樣，隨著中藥提純技術(shù)的迅速發(fā)展，中藥研究的相關(guān)指標(biāo)也多由宏觀轉(zhuǎn)向微觀。但由于中藥純度及有效成分的定性定量難以得出具體定論，且在治療疾病時并無嚴(yán)格規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)藥在治療DF時受到明顯限制。值得注意的是，中醫(yī)治療更注重患者的自我感受，即臨床癥狀的解除，更多地體現(xiàn)了人文關(guān)懷，有利于減輕患者身體及心靈上的負(fù)擔(dān)，對于疾病的恢復(fù)也是有利的。目前應(yīng)積極利用已知的研究成果及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，加緊中醫(yī)藥的基礎(chǔ)研究及深入研究，明確微觀指標(biāo)及量化治療藥物的相關(guān)指標(biāo)，規(guī)范中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。