何 菊，張懷亮

(1. 河南中醫(yī)藥大學， 鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450000)

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)性眩暈是發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)的缺血性病變引起的眩暈，PCI占所有缺血性腦血管疾病的20%左右，根據(jù)持續(xù)時間和缺血程度的不同，可分為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死[1-2]。動脈粥樣硬化是其主要病因,栓塞為其主要發(fā)病機制[3]。后循環(huán)缺血常以眩暈為臨床首發(fā)癥狀，約占患者的60%左右，常見于中老年人,其特點為病程較長、難以根治、容易反復等[4]。后循環(huán)缺血性眩暈研究在過去的10余年中取得了較大進展，現(xiàn)對近10年來中西醫(yī)對后循環(huán)缺血性眩暈的研究進展作一綜述與展望。

1 中醫(yī)學對眩暈病因病機及辨證論治的研究

PCI性眩暈屬于中醫(yī)學“眩暈病”范疇，歷代醫(yī)家對于眩暈病因病機的論述頗多。從遠古時代起即有對眩暈的治療，其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》對眩暈的病因病機及治療有詳細論述，數(shù)千年來歷代醫(yī)家不斷將其完善與發(fā)揮，因此出現(xiàn)了不同的流派，主要有因風、因痰、因虛、因火、因瘀5個流派，為后人從不同的角度認識、治療眩暈提供了豐富的經(jīng)驗指導。

1.1 無風不作眩，從風論治眩暈

《素問·至真要大論·病機十九條》說: “諸風掉眩,皆屬于肝?！憋L包括內(nèi)風外風，而PCI性眩暈多系由內(nèi)風引起。肝乃風木之臟,其性主升主動,易肝陽上亢，化風動風,肝風內(nèi)動,上擾清竅,則發(fā)為眩暈?！吨T病源候論》中亦說:“風頭眩者,由血氣虛,風邪入腦,而引目系故也。[5]”血虛生內(nèi)風,而又復感外風,內(nèi)外風合而入腦則作眩暈。蓋后世所云：“無風不作?！奔丛从诖恕ｏL為百病之長，其性屬陽，易襲陽位，而頭為諸陽之會，故易為風邪所犯。風與眩暈關(guān)系最為密切，眩暈的治療多以治風為基礎(chǔ)，多選用鎮(zhèn)肝息風藥。但肝風亦可化火，火又可挾痰、挾瘀，風性多變，故治療方法也應(yīng)靈活多變，三思其底。胡勝根等[6]認為眩暈是由邪郁化風所致，將其分為瘀血停滯肝經(jīng)、陽郁化風型，水飲郁滯肝經(jīng)、陽郁化風型，風熱侵襲肝經(jīng)、陽郁化風型，分別治以化瘀通絡(luò)、溫陽利水、疏散風熱、清瀉肝經(jīng)之法。冼紹祥[7]認為“風為百病之長”，外感多為風邪或挾風上擾；無論因陰虛、血虛致使陰不制陽，或痰濁阻滯脈絡(luò)，痰隨風涌；或素體陽盛、肝陽上亢都是無制化風；或瘀血損傷脈絡(luò)，氣血流通失常，生風入絡(luò)，均可導致清竅受擾、腦失所養(yǎng)而致眩暈。

1.2 無痰不作眩，從痰論治眩暈

張仲景認為眩暈的重要致病因素之一即是痰飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說“心下有支飲,其人苦冒?！保嘤小靶南掠刑碉?胸脅支滿,目?！钡日f法[8],從而提示痰飲上犯腦絡(luò),蒙蔽清竅,或痰飲中阻,血脈痹阻,以致氣血運行不通,眩暈則作的病機?！兜は姆ā氛f：“頭眩，痰擾氣虛并火，無痰則不作?！?，提出了痰水致眩學說[9]，因此痰飲在本病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程中起著至關(guān)重要的作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋鏊旱妮敳歼\行與肺脾腎三臟密切相關(guān)?！捌樯抵?，肺為儲痰之器，腎為生痰之本”，亦有“肝為生痰之樞紐”之說[10]，因此對于因痰致眩應(yīng)從肺脾腎肝臟論治。但痰常易挾瘀、郁、濕、熱等，且臨床中諸證夾雜存在、相互轉(zhuǎn)化，故在治療因痰導致的眩暈時應(yīng)審證求因，辨證施治，切不可見痰化痰，忽略其他。房經(jīng)富等[11]認為眩暈病因以痰為主，根據(jù)痰的性質(zhì)、發(fā)病原因，臨床上可將此證分為寒痰型、熱痰型、痰濕型、痰瘀型，在治法上分別采取以熱療寒、以寒療熱、以燥治濕、瘀者以化，痰祛眩暈自止。田軍彪等[12]認為眩暈的治療首分虛實，實者以“痰飲”為主，將此證分為痰濕、痰熱、風痰、痰瘀及痰郁，治療主要以調(diào)理脾胃祛痰為主，同時兼顧風、火、瘀及郁。侯振民等[13]又將此證分為痰熱上擾型、痰濁上蒙型、痰飲內(nèi)停型，分別選用印氏柴芩溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯、苓桂術(shù)甘湯加減治療。王寶亮等[14]亦從痰論治眩暈，將其分為5型，分別為痰熱、痰火、風痰、痰郁、痰瘀、痰濕、痰虛，并提出治眩五法，即息風化痰、活瘀化痰、健脾化痰、理氣化痰及滋陰化痰。張淑英等[15]從痰論治眩暈，將其分為痰火、風痰、痰濕、痰瘀，分別治以降火化痰、清腦止暈，息風化痰、清肝定眩，健脾化痰、斡旋樞機，祛瘀化痰、活血通竅。馬智[16]在臨證中認為，眩暈的病機關(guān)鍵是肝風挾痰上擾清竅，突破了傳統(tǒng)的肝風、風火、痰濁、虛眩的病因?qū)W理論，并以肝風挾痰上擾清竅立論，將其分為風痰兼氣滯、風痰兼血瘀、風痰化熱、風痰兼氣血虛、風痰兼肝火、風痰兼陰虛、風痰兼陽虛等證型。陶根魚[17]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為，眩暈的根本病機是痰瘀互結(jié)，將其分為氣虛血瘀痰阻型、氣滯血瘀痰阻型和痰瘀互結(jié)型。

1.3 無虛不作眩，從虛論治眩暈

張介賓有“無虛不作?！敝f[18]，其《景岳全書·眩運》 云:“眩暈一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳。[18]”《靈樞·口問》曰:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴, 頭為之苦傾,目為之眩?！薄鹅` 樞·海論》亦曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！逼涮摶蛞颉皻庋澨摗?或因“髓?？仗摗保蛞颉案文I不足”。眩暈病位在腦竅，與肝脾腎密切相關(guān)。脾為“氣血生化之源”，脾氣虛氣血生化不足，氣不化水、水濕內(nèi)聚、清陽不升發(fā)為眩暈；腎為“水臟”“先天之本”，腎氣虧虛、封藏無權(quán)、腎精失攝、腦竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈；久病氣血臟腑陰陽嚴重虧損，均可發(fā)為眩暈。因此，從虛論治眩暈不外乎分為清陽不升、腎精不足、氣血虧虛、陰虛陽亢4個證型[19]，臨床上4個證型可單一出現(xiàn)亦可夾雜出現(xiàn)，在臨證時勿要顧此失彼需全面考慮。黃燕等[20]從虛論治眩暈，臨證將其分為脾腎兩虛型治以益腎健脾之法，脾胃虛弱型治以補益氣血之法。孫得利等[21]認為眩暈以陽虛為主，并按三焦辨證進行分型論治，提出上焦陽虛眩暈治以甘草干姜湯，中焦陽虛眩暈治以澤瀉湯，下焦陽虛眩暈治以真武湯。

1.4 因火致眩，從火論治眩暈

劉完素為“火熱派”的代表人物，其主張“火熱論”，對于眩暈病的認識亦主張從風火立論,其在《素問玄機原病式·五運主病》中言:“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木,而木復生火,風火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)?！薄秲?nèi)經(jīng)》中亦有：“人或乘車躍馬、登舟環(huán)舞而眩運者,其動不正，而左右紆曲, 故經(jīng)曰：曲直動搖,風之用也。眩運而嘔吐者,風熱甚故也?！边M一步為因火致眩提供了理論依據(jù)?；馂殛栃?，其性燔灼趨上，多侵犯人體頭面部易耗氣傷陰，導致清竅失養(yǎng)。肝郁化火、肝膽郁熱、痰火上擾清竅皆可發(fā)為眩暈。楊克勤[22]認為，相火異常與眩暈的發(fā)生密切相關(guān)，治療時應(yīng)以相火理論為指導，從肝脾腎三臟入手辨證論治，方可獲得良好療效。

1.5 瘀血致眩，從瘀論治眩暈

虞摶認為血瘀致眩,其《醫(yī)學正傳》中云:“外有因墜損而眩運者,胸中有死血迷閉心竅而然,是宜行血清經(jīng),以散其瘀結(jié)”[23],說明瘀血阻絡(luò)、經(jīng)氣閉塞、清陽受阻是導致眩暈的重要原因。《醫(yī)宗金鑒》中載:“瘀血停滯,神迷眩運,非純用破血行血之劑不能攻逐蕩平之。[24]”《仁齋直指方》中亦載“瘀滯不行，皆能眩暈”[25]，也佐證了瘀血致眩一說。因瘀致眩屬實證，但虛實皆可致瘀，且瘀久又耗傷精血，形成虛實夾雜的局面。從瘀論治眩暈的基本原則是活血化瘀，但應(yīng)分清虛實，意在“輸其血氣，令其調(diào)達，而致和平”，切勿犯“虛虛實實”之戒。李芳等[26]從瘀論治眩暈，根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗總結(jié)了氣滯血瘀、痰濁血瘀、氣虛血瘀、陽亢血瘀、陽虛血瘀、血虛血瘀、外傷血瘀、肝熱血瘀所致的眩暈。蘭永龍等[27]在臨證時從瘀論治眩暈，將其分為氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣逆血瘀、外傷血瘀，以疏調(diào)氣血為要。

2 西醫(yī)學對后循環(huán)缺血性眩暈的認識

2.1 西醫(yī)學對后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)病機制的認識

因缺血程度和持續(xù)時間的不同，PCI可分為TIA和腦梗死。西醫(yī)學對后循環(huán)缺血發(fā)病機制的認識尚不完全清楚，目前認為PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血基本相似[28]。PCI最重要的病因是大動脈粥樣硬化，發(fā)生嚴重動脈粥樣硬化最常見的部位是椎動脈起始部[29]。椎基底動脈迂曲也是PCI的常見病因，血栓形成、栓塞和穿支動脈閉塞等是其引起PCI的主要機制。Lee等[30]認為，HSR研究中相對低的心源性栓塞風險可能是造成與 NEMC-PCR相比遠端梗死和多發(fā)梗死少見的原因[31]。其次是大動脈閉塞或狹窄引起的腦缺血[32]。PCI的另一個重要原因是大動脈盜血[33]。椎基底動脈延長擴張征又被稱為巨大的基底動脈瘤畸形、血管曲張樣動脈瘤等是另一個引起后循環(huán)缺血的重要原因。Smoker、AL-sardarh以及Pico研究表明，椎基底動脈延長擴張使后循環(huán)卒中的發(fā)病率明顯升高[34]。深穿支動脈病變也是PCI的常見原因之一。后循環(huán)TIA所導致的眩暈通常表現(xiàn)為反復性和發(fā)作性，常常伴有其他顱腦損傷癥狀，如頭痛、復視、共濟失調(diào)等腦干及小腦癥狀[35]，只有不到1%的患者表現(xiàn)為單純的眩暈[32]。后循環(huán)梗死包括腦干梗死及小腦梗死，眩暈只是梗死后的一個癥狀，可為小腦梗死的首發(fā)或先兆癥狀[36]。小腦后下動脈、小腦前下動脈及小腦上動脈任意一條動脈閉塞均可導致小腦的梗死，其中眩暈可能是小腦后下動脈梗死的惟一癥狀[37]，約30%～40%的小腦上動脈閉塞患者伴有眩暈發(fā)作[38]。后循環(huán)缺血所導致的眩暈具有病程長、難根治、易反復的特點，雖然后循環(huán)缺血的常見癥狀是頭暈或眩暈，但頭暈或眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血，所以目前后循環(huán)缺血性眩暈的診斷仍具有一定的難度，需臨床醫(yī)生依靠經(jīng)驗并結(jié)合現(xiàn)代影像學檢查方可作出明確診斷。

2.2 西醫(yī)學對后循環(huán)缺血性眩暈的治療現(xiàn)狀

雖然西醫(yī)學對后循環(huán)的研究日趨深入，但目前仍缺乏專門針對PCI性眩暈的大樣本隨機對照研究結(jié)果，因此對PCI性眩暈的治療主要有病因治療和對癥治療兩部分，前者可包括預防和治療眩暈的常見病因，如頸椎病、高血壓動脈硬化、動脈粥樣硬化，必要時手術(shù)治療頸性眩暈等[39],對癥治療主要是擴張腦血管，緩解血管痙攣，抑制血小板聚集，從而改善椎基底動脈供血。其常用藥物一是組胺類，鹽酸倍他司汀激動組胺H1受體而發(fā)揮組胺作用，改善腦血流量；二是鈣拮抗劑，尼莫地平、氟桂利嗪等緩解腦血管痙攣，改善腦供血；三是血栓素合成酶抑制劑，奧扎格雷鈉針等具有抗血小板聚集和擴張血管作用，改善腦循環(huán)[40]；四是眩暈急性期給予苯海拉明、茶苯海明等抗眩暈藥，伴嘔吐者可適當予以鎮(zhèn)吐劑。

2.3 西醫(yī)學對后循環(huán)缺血性眩暈危險因素的認識及預后的判斷

后循環(huán)缺血引起的眩暈除不可控制的危險因素外，如年齡、性別、種族、家族史、遺傳背景、個人史等，其危險因素主要是不良生活方式(吸煙、飲酒、熬夜、缺乏鍛煉等)、過度肥胖以及多種血管危險因素。多種血管危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中或TIA史以及周圍血管病等[41-43]。郭義坤等[44]研究表明，在所調(diào)查的危險因素中,常見的依次為高血壓(83.7%)、高脂血癥(56.6%)、吸煙(39.5%)及高血糖(39.5%)。有0～7個危險因素的患者分別占4.65%、10.85%、23.26%、27.13%、24.81%、4.65%、3.88%和0.78%，多數(shù)患者在高血壓的基礎(chǔ)上合并其他危險因素。后循環(huán)缺血性眩暈的預后與缺血的部位及程度、神經(jīng)體征的嚴重程度以及缺血的機理有密切關(guān)系。NEMC-PCR研究[45]結(jié)果顯示，遠段梗死、多病灶 (3段)、心源性栓塞和基底動脈病變是患者預后不良的獨立危險因素,各血管危險因素均不是預后不良的獨立危險因素，因此必須盡快明確病變的性質(zhì)以指導治療。

3 思考與展望

眩暈是臨床的常見病、多發(fā)病，可見于內(nèi)外婦兒、耳鼻喉科、精神心理科等多個學科，具有多病因、多病機、病位廣、難診斷、難根治等特點。目前，雖然西醫(yī)學對眩暈的病性、病因有了更為深刻的認識，但對部分眩暈診斷仍缺乏可靠證據(jù)。在治療上，西醫(yī)對各種眩暈病急性發(fā)作的止暈止嘔作用療效明顯，但對于長期疑難性眩暈的整體改善并不擅長，特別是在緩解期并不能徹底消除癥狀，容易遺留癥狀或眩暈復發(fā)，在治療上依然未有較大的進展。而在查閱近10年來中醫(yī)藥治療眩暈的文獻中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥療效更全面，效果更明顯，作用更持久。查閱文獻不難發(fā)現(xiàn)，近年來眾多學者對眩暈辨證分型越來越細，但總的來說不外乎肝陽上亢、痰濁中阻、風邪上擾、瘀血阻絡(luò)、腎精不足、氣血虧虛等基本證型，辨證治療眩暈中多以肝、脾、腎三臟為基礎(chǔ)，兼顧風、火、痰、瘀、虛等病理因素，治療或以清泄標實為主，或標本同治，或以補虛為主，尚未有過從三焦論述辨證治療眩暈者。因此本課題提出三焦郁阻致暈學說，認為三焦的生理功能是轉(zhuǎn)運樞機，并有運行水液、通行元氣、游行相火的功能，人體氣機的升降出入、津液輸布排泄均依賴三焦的通利。而眩暈的發(fā)生與風、痰、瘀、熱關(guān)系密切，其產(chǎn)生源于少陽三焦樞機失運所致。三焦樞機失運產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物，上擾清竅，發(fā)為眩暈。以疏利三焦水火氣血為治法，選用自擬方止暈顆粒治療，臨床收到很好的療效。