胡連霞 王振興

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

唐蜀華教授，主任中醫(yī)師，曾任江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)，南京中醫(yī)藥大學(xué)（師承）博士研究生導(dǎo)師，系第4批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)者。唐教授學(xué)驗(yàn)豐富，思路獨(dú)特，博覽群書，猶擅長(zhǎng)心內(nèi)科疾病的診治，對(duì)胸痹的辨治頗有獨(dú)到見解。其基于中醫(yī)“本虛標(biāo)實(shí)”和“方從證走”原則指導(dǎo)下治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)方：精靈方特色鮮明，在臨床實(shí)踐中療效顯著。筆者有幸隨師侍診，收益頗豐，現(xiàn)將唐老師治療治療胸痹的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 胸痹病因病機(jī)

胸痹是以胸部滿悶，胸痛，甚或胸痛徹背，甚則卒然而亡的一類病證。中醫(yī)學(xué)很早就有關(guān)于胸痹的記載，如《金匱要略》“陽微陰弦，即胸痹而痛”。唐教授在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了自己對(duì)胸痹的獨(dú)到見解。其認(rèn)為胸痹心痛實(shí)乃“本虛標(biāo)實(shí)”之證，病理過程與“虛、瘀、痰、熱”關(guān)系緊密。隋代巢元方《諸病源候論》也曾對(duì)胸痹認(rèn)識(shí)拓展至“陽虛陰厥”，提出胸痹為陽氣虛所致。由此可知對(duì)“氣陰兩虛”致胸痹的認(rèn)識(shí)存在已久?，F(xiàn)代醫(yī)家多從“痰瘀”立論，李以義等認(rèn)為痰瘀互結(jié)為胸痹基本病機(jī)［1］；李曉等認(rèn)為心脈瘀阻為本病關(guān)鍵，繼則出現(xiàn)血瘀痰濁，痰濁與血瘀，相互作用發(fā)為胸痹［2］。

1.1 本在“氣陰兩虛” 唐教授認(rèn)為本病病位雖在心，但其病機(jī)根本在于氣陰兩虛，痰瘀熱阻滯脈絡(luò)。心主血脈的功能全賴氣得推動(dòng)作用。氣虛則血液溢出脈外或流動(dòng)緩慢，瘀阻心脈，或心絡(luò)失養(yǎng)發(fā)為心痛。或因年過半百，臟腑漸衰，脾氣虛致運(yùn)化失職，津液不得輸布，水濕內(nèi)停，痰瘀繼生；或不能轉(zhuǎn)化肥甘厚味，則痰熱內(nèi)生，營(yíng)血阻滯，心脈痹阻，且現(xiàn)代研究表明血脂即“微觀之痰”，冠心病為冠脈粥樣變性或斑塊形成所致，說明脾氣虛可加快斑塊形成；或因情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，甚或氣郁化火，成痰成瘀成毒，痹阻心脈，釀致胸痹。腎為一身之根本，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“窮必極腎”，指出機(jī)體五臟六腑的虛損最終都會(huì)累及于腎。腎為水火之宅，內(nèi)蘊(yùn)真陰，“五臟之陰，非此不能滋”，且胸痹多發(fā)于中老年人，因其為“陽常有余，陰常不足”，腎陰虧虛，則腎血化生不足，脈道失于濡養(yǎng)，則功能受損可致本病；腎又內(nèi)寄元陽，陰虛必及陽，腎陽虧虛，蒸騰氣化失司，可影響“心主血脈”的功能，致運(yùn)血無力?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血液停留而為瘀”。因此久致氣滯血瘀，脈道阻塞發(fā)為本?。荒I氣虧虛，亦可致脾臟失溫，脾失健運(yùn)，致使膏脂轉(zhuǎn)化失調(diào)，生成痰濕；或水不涵木，肝臟疏泄失職，氣機(jī)不暢，氣滯痰凝，而成本病?！秹凼辣Ｔ吩啤叭酥?，多由腎虛所致”。指出腎為一身先天之本，腎的陰陽虧虛，則疾病乃發(fā)。中醫(yī)經(jīng)典又曰“腎之液，入心而為血”，說明腎精滋養(yǎng)血?dú)?，人的蓬勃朝氣由下而上，最后必脈達(dá)至心，心在腎的滋生下，氣血旺盛，神明有主，血循常道。結(jié)合“肝和則血安”，若肝腎陰虧，心腎不交，上沖于心，則心血不盛，心脈失養(yǎng)，發(fā)為心痛；若陰虛日久損及陽，不能鼓動(dòng)心陽，則心陽不振，或帥血無力，血液停滯或溢出脈外，成瘀，日久化熱成毒；或陰寒邪氣內(nèi)侵，或陰虛內(nèi)熱生，上灼心肺，宣發(fā)肅降失節(jié)，水液內(nèi)積，成痰、飲；或損及脾胃，運(yùn)化失調(diào)，痰濁內(nèi)生；或累及肝臟，氣機(jī)失于疏泄，逆亂上沖于心，均可致心痛。

1.2 實(shí)以“痰、瘀、熱”多見 《內(nèi)經(jīng)》云“心病熱者，熱爭(zhēng)則卒心痛”，提出熱與胸痹相關(guān)［3］。 《醫(yī)學(xué)舉要》《機(jī)要》等提出熱至胸痹者，為實(shí)者，清熱解毒；為虛火者，或補(bǔ)或溫。為虛者，即氣陰虛所致，在此，主要討論為實(shí)者。瘀、痰實(shí)為有形之邪，或?yàn)樾耐吹牟∫?，或?yàn)椴±懋a(chǎn)物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“血滯則不通”?！督饏T要略》提出“內(nèi)結(jié)為血瘀”。葉天士提出“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”。有形之邪或直接痹阻心絡(luò)，或阻礙氣機(jī)，郁而生熱；或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味容易滋礙脾胃，升降失常，致水谷、津液運(yùn)化不利，聚而為痰，為瘀，阻滯氣血，日久可蘊(yùn)積生熱。郁熱一旦形成，或煎熬津液，加重痰濁；或燔灼血液，加重血阻；或耗氣傷陰，加重胸痹本虛；或熏灼肝臟，加重血瘀；或損傷脈道，或煉液成痰，藩血成瘀，痰瘀熱互結(jié)，聚于脈道，均可導(dǎo)致此病的發(fā)生。甚或郁熱日積為火，成毒，“熱為火之漸，火為熱之極”，火毒閉阻心經(jīng)成厥?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)［4］提出“年高者，胸陽不振，代謝異常，易成痰濁、血瘀”，可見“瘀”“痰”與“熱”在胸痹心痛中的重要地位［5-6］。 且胸痹患者臨床病機(jī)復(fù)雜，或兼有氣滯、寒凝等有形之邪，須謹(jǐn)慎辨證，不可拘泥。

2 胸痹的治法治則

2.1 整體治療 《金匱要略》云“陽微陰弦，即胸痹而痛”。古代醫(yī)家提出上焦胸陽不振，下焦陰寒內(nèi)盛，乘機(jī)上犯，以致胸痹?，F(xiàn)代醫(yī)家多從“痰瘀”立論。唐老在胸痹診療時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)首當(dāng)明辨病情輕重緩急，病情輕者，疼痛持續(xù)時(shí)間短暫；病情重者，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，若疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至數(shù)日者則為重癥、急癥。次則辨別虛實(shí)、標(biāo)本主次。初期多有痰瘀熱，以標(biāo)實(shí)為主，又當(dāng)辨明瘀熱、痰瘀、痰熱的偏盛。瘀熱以胸痛部位固定，口干，舌紅紫暗有瘀斑，脈澀或結(jié)代為辨證要點(diǎn)；痰瘀以胸部悶痛，咯吐白痰，肢體沉重，舌暗紫苔白膩，脈弦滑或結(jié)或澀為辨證要點(diǎn)；痰熱以胸痛，咯吐黃痰，舌紅苔黃膩為辨證要點(diǎn)。后期則以本虛為主，需分清氣陰虛、陽虛之偏盛。

唐師主張“本虛標(biāo)實(shí)”貫穿胸痹全程，治療上以益氣養(yǎng)陰、化痰活血清熱為基本大法，自擬精靈方［7］（制黃精、靈芝、虎杖、絞股藍(lán)、漏蘆、姜黃）進(jìn)行加減。方以黃精、靈芝為君藥。黃精藥性平和，靈芝性溫能補(bǔ)，二藥合用，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，既可補(bǔ)養(yǎng)氣血，又可滋補(bǔ)肝腎之陰，且有清熱之功。絞股藍(lán)、虎杖為臣，既能輔佐君藥補(bǔ)虛，又可散瘀止痛，化痰清熱。佐以漏蘆、姜黃，助臣藥清熱通絡(luò)之效，且入血祛瘀，化“無形之痰”?，F(xiàn)代臨床研究表明黃精、靈芝、虎杖、姜黃、絞股藍(lán)、漏蘆等具有抑制心室重構(gòu)、清除氧自由基，抗氧化及降脂的作用［8-12］。且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床均證實(shí)了精靈方能降低血液黏度，抗炎，降脂，且能改善冠心病患者血液流變學(xué)指標(biāo)及冠脈內(nèi)皮功能［13］。

最后需分清虛證、實(shí)證之不同類型。唐老認(rèn)為當(dāng)法隨證走，方從證出，四診合參，隨證加減，強(qiáng)調(diào)整體治療，并推崇中西醫(yī)結(jié)合，從而達(dá)到對(duì)胸痹的最佳防治效果，在本病的治療上獨(dú)具匠心。如偏氣血虧虛、陰津耗散者，常合用人參養(yǎng)榮湯及生脈散。夾有汗出明顯者，龍骨、牡蠣益陰斂汗；寐差者，伏神木、酸棗仁、柏子仁。如氣虛明顯者，伴有短氣自汗，神疲乏力者，加用黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)等益氣斂陰之品。如伴有畏寒怕冷，易傷風(fēng)感冒者，加用桂枝、枳實(shí)等藥物，既可溫陽，又能行氣化瘀。如痰濕偏盛，伴有肢體沉重，痰多，苔白膩者，溫膽湯寬胸理氣，或法半夏、陳皮、膽南星等祛濕化痰，或加用干姜、山藥健脾溫中祛濕。如伴脘腹脹悶、納呆者，加蔻仁、砂仁等理氣健脾之品。如熱盛者，小陷胸湯加減，或合用黃連、黃芩、連翹、竹茹、蒲公英等清熱解毒之品，以清熱祛瘀。如對(duì)血瘀重證者，加用郁金、延胡索、丹參、水蛭、地龍等加強(qiáng)活血化瘀止痛的作用。如陽虛者，加用溫陽宣痹、益氣活血的枳實(shí)薤白桂枝湯；如氣滯明顯者，梔子豉湯及柴胡疏肝散加味，既可疏肝解郁，又能理氣止痛。如肢體麻木加豨薟草、雞血藤等藤類藥物以祛風(fēng)通絡(luò)、活血養(yǎng)血。且應(yīng)認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥的局限性，如急性冠脈綜合征，冠脈有形之瘀需疾去也，可行PCI治療，隨后辨證予中藥投之。

2.2 重視清補(bǔ)之品 唐教授認(rèn)為胸痹雖為本虛之證，但是卻不能單純進(jìn)補(bǔ)。如果只遵循“扶正祛邪”，用大溫大熱之溫補(bǔ)之藥，如附子、肉桂、干姜等，則會(huì)使痰瘀熱不易消退，或助長(zhǎng)標(biāo)實(shí)之邪，或者是本來已經(jīng)逐漸消退的邪氣會(huì)再卷土重來，那時(shí)就更得不償失了。需用清補(bǔ)之品，如黃精、黃芪、白術(shù)等，達(dá)到“陰陽平衡，陰平陽秘”的效果，有的放矢地疏通經(jīng)絡(luò)、清除毒素，調(diào)和氣血，修復(fù)臟腑，使元?dú)獾靡藻︷B(yǎng)，陰陽氣血得以充盈。

2.3 注重 “雙心同治” 由于冠心病患者缺乏對(duì)本病發(fā)展及預(yù)后的認(rèn)識(shí)，心理負(fù)擔(dān)常常過重，而產(chǎn)生焦慮、抑郁等癥狀，稱之為“雙心疾病”［14］。 二者互為因果，相互影響，往往致使胸痹的病情加重。故而唐老主張從“形神一體觀”論治本病，給予患者心理疏導(dǎo)及安慰，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，并鼓勵(lì)其積極地正視病情，另一方面加用黃芪、白術(shù)、茯苓、甘松、茯神木、酸棗仁、龍骨、牡蠣等藥物來益氣養(yǎng)心、安神定志。

2.4 五臟同調(diào) 中醫(yī)學(xué)辨證論治以整體觀念為指導(dǎo)，唐教授雖認(rèn)為“氣陰兩虛”為本病的主要病機(jī)，但與其他臟器功能在生理、病理上都相互影響。心為君主之官，主血脈；肺主氣，朝百脈；肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降；脾胃為氣血化生之源；腎為先天之本，蘊(yùn)含元陰元陽，五臟相合，氣血陰陽平和，邪不可干。因而，治療動(dòng)胸痹時(shí)要從整體出發(fā)，綜合考慮，多臟同治，不應(yīng)拘泥于一臟，延誤病情。

2.5 氣血痰瘀同治 機(jī)體的勃勃生機(jī)表現(xiàn)在氣血上，通過氣血的循行，人的機(jī)體功能各得其所。據(jù)此，唐老根據(jù)胸痹的特點(diǎn)，提出氣血痰瘀同治，可有效達(dá)到“防斑、穩(wěn)斑、消斑”的功效。《素問》“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，說明任何疾病都必然有著氣血的異常改變，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明動(dòng)脈粥樣硬化與新陳代謝的關(guān)系密切。夏昱等認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因［15］。邱月娜等認(rèn)為膽固醇和脂肪即中醫(yī)所說“痰瘀”，其在動(dòng)脈內(nèi)沉淀，由此導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、彈性減弱或血管壁粗糙等［16］。

2.6 善用蟲類藥物 胸痹病理因素主要是 “痰”“瘀”“熱”，其病在脈絡(luò)，屬頑癥［17］。唐老指出，非蟲類藥搜剔入絡(luò)，走竄全身而不能顯效。草木類的活血化瘀藥，味輕性淡往往力所不及，蟲類藥，如水蛭、地龍等多為血肉有情之品，具有行氣通脈走竄之功，能使機(jī)體熱毒散、痰瘀消。吳鞠通也曾提出“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。

2.7 治調(diào)并重 唐老特別強(qiáng)調(diào)患者日常調(diào)護(hù)的重要性，即最主要的是醫(yī)師積極治療與本病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。其次患者需合理飲食，多食五谷雜糧，最后患者平日可通過積極鍛煉身體，針灸、服食膏方等調(diào)理達(dá)到扶正，增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。

3 典型病例

患某，女性，72歲，2018年3月12日初診。因“胸悶痛反復(fù)發(fā)作8年余，加重1周”就診。既往冠心病病史8年余，2010年行PCI術(shù)，左前降支植入支架1枚，服用波立維、倍他樂可、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他汀鈣片、壓氏達(dá)等?？滔拢盒貝炐赝磿r(shí)作，伴左肩部放射痛，口咽干燥，倦怠乏力，四肢沉重，心煩不寐，腹脹，納可，且嗜肥甘厚味，二便調(diào)。觀其舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細(xì)澀。查心電圖示：竇性心律，陳舊性心肌梗死。肌鈣蛋白及心肌酶譜等未見異常。辨證屬于氣陰兩虛、痰瘀熱結(jié)證，治以益氣養(yǎng)陰安神，化痰活血清熱解毒。方用：黃精15 g，菌靈芝15 g，丹參20 g，姜黃10 g，紅花 10 g，虎杖 15 g，絞股藍(lán) 10 g，漏蘆 15 g，法半夏 10 g，陳皮 6 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，炙黃芪 15 g，甘松10 g，茯神木15 g。14劑煎服，每日1劑。2018年4月2日復(fù)診，服藥后胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，四肢沉重、心煩仍有，納寐可，二便正常。治法循活血燥濕化痰。原方去甘松，加柴胡10 g，竹茹10 g，膽南星10 g。繼服14劑。不適隨診。

按語：患者為冠心病PCI術(shù)后，已有完善的西醫(yī)治療方案，仍有胸痛胸悶發(fā)作，檢查結(jié)果未見明顯異常，結(jié)合舌脈，辨證屬氣陰兩虛，痰瘀熱結(jié)證，兼有心神不安。治以益氣養(yǎng)陰安神，化痰活血清熱解毒。方用黃芪、白術(shù)補(bǔ)養(yǎng)心氣，黃精養(yǎng)陰；紅花、丹參、漏蘆、姜黃活血祛瘀、疏通脈絡(luò)；半夏、陳皮、茯苓健脾化痰燥濕；絞股藍(lán)、虎杖清熱。心氣虧虛，痰瘀熱內(nèi)阻，心神失養(yǎng)，故心悸不寧。遂用甘松、茯神木寧心定悸。全方選藥精當(dāng)，配伍合理，諸藥相合，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化痰清熱、安神寧志之功。

4 小 結(jié)

唐教授提出胸痹的又一治療原則補(bǔ)、通、清及以益氣養(yǎng)陰、化痰活血清熱為基本大法的治法方藥，豐富了中醫(yī)學(xué)關(guān)于胸痹論治的觀點(diǎn)，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出了進(jìn)一步探索。且唐教授尤其指出胸痹心痛亦不乏痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、寒凝心脈等其他病因所致者，因此在滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒等治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的病理，注意病與證結(jié)合，尤其重辨證，配伍理氣化痰、健脾祛濕、溫陽宣痹的中藥，以求標(biāo)本同治。并提出治病應(yīng)重視“未病防病，既病防變”，把握病機(jī)之先兆，審時(shí)度勢(shì)，積極控制病情。