管金濤 杜 羽 梅鮮鮮 婁 諍 包 潔

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

王孟英（1808-1868年），字孟英，號夢隱（一作夢影）。他根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等典籍及其他溫病學(xué)家著作梳理溫病理論，博取諸家精華著《溫?zé)峤?jīng)緯》。自序為“以軒岐仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辨為緯”，是溫病學(xué)派的重要著作。其中的溫?zé)猃X病的診治之法，對現(xiàn)代發(fā)熱類疾病、外感、疑難病癥等都具有一定的指導(dǎo)意義。王氏學(xué)驗俱豐，故整理先生的論述為后人繼往開來。

1 齒病之病機

1.1 多傷于胃腎火旺 《溫?zé)峤?jīng)緯》言“齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)”。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有對齒與胃、腎的論述，如“腎氣盛，齒更發(fā)長……腎氣實，發(fā)長齒更”“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八則齒發(fā)去，足陽明胃經(jīng)入上齒中等等”歷代醫(yī)家多有論述，《溫?zé)峤?jīng)緯》中，王氏繼承了葉天士等諸家對溫?zé)嶙C齒病的觀點并加以發(fā)揮，推陳出新。王氏認為齒病常以胃腎火旺所引發(fā)。胃火灼盛可因過食郁熱，過服辛辣，或過服溫?zé)崴幨车犬a(chǎn)生，并致使胃火毒邪隨陽明經(jīng)絡(luò)上攻牙齒引發(fā)不適?！稖?zé)峤?jīng)緯》云“痛者，胃火沖激也”，胃火灼盛臨床常以實火為多見如：齒齦腫痛，口臭，便秘，脈滑等，治宜清熱瀉火。王氏認為齒病胃火的癥狀多以紅、痛、腫等且來勢較急。而腎火旺常以虛火為主，“不痛者，龍火內(nèi)燔也……故齒浮齦不腫者，為腎火水虧也”則常以虛浮、不腫、不痛等為主，通常病勢較緩，但亦可見急癥如對急癥齒血的描述“陰血者色必黃，黃如醬瓣……陰血若見，救腎為要……如枯骨色者，腎液枯也，為難治”。腎為先天之本，常與生長、發(fā)育相關(guān)，故傷及先天易影響疾病的愈后，通過齒的辨證，王氏認為可與疾病的內(nèi)在的變化相聯(lián)系，從而更好地把握疾病的轉(zhuǎn)歸，及時調(diào)整治法用藥［1］。

1.2 發(fā)于風(fēng)氣內(nèi)動 風(fēng)氣者，可因臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂等而產(chǎn)生，多見于痙病等［2］。王氏認為齒癥中的切齒嚙齒，多因風(fēng)氣所引發(fā)。筆者查尋文獻認為切齒應(yīng)出自明·《全幼心鑒》。明·《景岳全書》［3］記有“《心鑒》云……切牙者，內(nèi)虛也……血虛極也”可作例證。但對切齒的病機多有爭議，如《證治準繩》云“切牙為血虛，或以切牙為齒槁，謂津液不足者，皆不知此意”。王孟英認為切牙嚙齒的情況可分為濕熱化風(fēng)，胃虛化風(fēng)、風(fēng)痰阻絡(luò)等，多見于痙病中［4］。其病根在于胃，并提出治療之法，以酸物擦拭，是以“木來泄土故也”。

1.3 外邪致病 《溫?zé)峤?jīng)緯》載“夏月發(fā)熱，惡寒，頭痛，身體肢節(jié)痛重，其脈洪盛者，熱病也。夏月自汗，惡寒，身熱而渴，其脈微弱者，中暑也……而口開齒燥，暑熱內(nèi)熾已極，似宜急與甘寒救液也”。暑月可由寒濕或暑熱發(fā)病，在暑熱等外感寒熱不清的情況下，王孟英認為通過齒的診斷可作為其參考依據(jù)。《溫?zé)嵴摗份d“齒若光燥如石者，胃熱甚也。若無汗惡寒，衛(wèi)偏勝也，辛涼泄衛(wèi)透汗為要”。王氏提出“胃熱甚而反惡寒者，陽內(nèi)郁而表氣不通，故無汗而為衛(wèi)氣偏勝，當泄衛(wèi)以透發(fā)其汗，則內(nèi)熱即從表散矣。凡惡寒而汗出者，為表陽虛，腠理不固，雖有內(nèi)熱，亦非實火矣”［5］。外感?？梢娦皩嵄硖摶虮韺嵗锾摰?，病性多端，傳變迅速。此外常寒熱錯雜難辨，通過齒的辨證，更好地對癥治療［6］。

1.4 發(fā)于心火 王氏認為若見齒“下半截燥”，是由腎水不能上滋齒根，心火燔灼所致。心腎不交，則水火不濟，而齒受其腎水滋養(yǎng)，火易升散，水火失調(diào)，心火不下，使水不伏火。若見“上半截潤，水不上承，心火上炎也。急急清心救水，俟枯處轉(zhuǎn)潤為妥”。然臨床心火不局限于齒的枯潤，劉完素言“諸痛癢瘡皆屬心火”，齒齦的瘡瘍、疼痛、潰爛等因心火上炎的現(xiàn)象在齒病中也較為常見［7］。

1.5 傷于濕邪 王氏認為齒病也可由濕邪引發(fā)，濕性重濁黏滯易阻礙氣機［8］，影響血絡(luò)則見齒血，郁而化熱則見腫痛。溫?zé)岵∽C中，邪熱熏蒸易化濕“若濕入胃，則必連及大腸，血循經(jīng)絡(luò)而行，邪熱動血而上結(jié)于齦”。足陽明大腸經(jīng)入下齒，胃經(jīng)入上齒，則易發(fā)生齒病。然濕邪較隱匿，不見實質(zhì)病邪，且易生熱化火，故常與火熱并治或鑒別。

2 齒病治法

“熱為火之漸，火為熱之極”熱久或熱極易化火，溫?zé)猃X病就其論述來看常為火證。如病機十九條言“諸熱瞀瘛，皆屬于火”，火者急、痛、且常兼具熱的特性。火曰炎上，主動，易生風(fēng)、動血，相對熱而言火更符合齒病癥狀的病機。歷代醫(yī)家對齒病也以火為其主要病因如《醫(yī)學(xué)傳燈》《證治匯補》等，王孟英在治療上也流露出此點。其對齒病的用藥思路體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 顧護陰液 在虛證的用藥上，王孟英用藥精準，喜以瀉南補北法治虛火之證。常不見虛之外象，而以其虛法治之。概火熱熾盛，本易傷陰。王孟英在治療時深諳“久瀉傷陰，久汗傷陽”之法。遇用瀉法大多以苦燥之物清泄其熱，萬不得已如在齒垢“其邪熱甚者，以調(diào)胃承氣微下”。其認為火盛本易傷陰，而再以瀉法以攻遂其下，反易傷及正氣，影響愈后。書中實火所用方如玉女煎、白虎湯加生地黃、黃連、犀角、竹葉、蓮子心。心火上炎，導(dǎo)赤湯入童溲等皆為清瀉之法，都喜加養(yǎng)陰柔緩之品，因?qū)嵒鸨居欣餆幔瑹崾⒁讉幓?，而再入瀉法，易成熱去陰傷之象，舊病未愈新病又啟?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩啤盀a有余，補不足”。瀉火之余，補其陰液。在溫?zé)猃X病中王孟英常以微下為主，多用小承氣。蓋溫?zé)猃X病多火已盛，火盛本易傷陰，如其熱盛已解，若胃氣未傷，能化津液，行水濕，津液調(diào)和，水濕得利，病則自然而解?！侗静萸笳妗费浴胺踩伺K氣不固?；蚍笇嵭安粸a。則養(yǎng)虎胎患。過瀉則真元有損。故僅酌其微苦微寒。至平至輕之劑以進”。如在齒焦黑有垢，王孟英認為其為火盛而氣液未竭。故審其邪熱甚者，以調(diào)胃承氣微下其胃熱［9］。

2.2 清以去熱 在治療齒病上王孟英善清以去實。如在治療齒燥如枯骨色者中取黃連阿膠湯，本方為仲景名方，仲景言“可用于治療少陰病、得之二、三日以上，心中煩不得臥”等［10］。其主要功能為滋陰降火安神，用于心火上炎所致的心煩失眠，舌紅苔燥，脈細數(shù)的人群［11］?！稖?zé)峤?jīng)緯》有“腎水不能上滋其根，而心火燔灼故急當清心救水”，方中黃芩、黃連皆能清心除煩祛濕。故取芍藥能以養(yǎng)陰清熱，養(yǎng)血，阿膠以滋陰補血，潤燥，止血，除煩，而其中雞子黃據(jù)《本草再新》記載“補中益氣，養(yǎng)腎益陰，潤肺止咳，治虛勞吐血”［12］。諸藥相合，達養(yǎng)陰除熱之功。

2.3 火郁而發(fā) 王孟英在治療常以行散為主，詣求廣開通路，引邪外出。如王孟英治療暑月所發(fā)之齒燥。暑月本應(yīng)宣散，體內(nèi)陽氣亢盛，而病時陽氣為陰寒所遏，郁而生熱，故取行氣散結(jié)之品，行散郁熱。因火邪內(nèi)生，為郁火，故此處不取寒涼而取香薷、厚樸、扁豆等味行散發(fā)汗行氣為治。以香薷之辛溫，發(fā)散陰邪而發(fā)越陽氣。厚樸苦溫，除濕行氣滯。扁豆甘淡，調(diào)和機體水液中焦。縱觀全方，以行散為主，“氣有余便是火”，治以散郁行氣，見“火郁發(fā)之”之意。猶如《莊子·刻意》中所倡導(dǎo)保持人體內(nèi)的通暢“吹呴呼吸，吐故納新”以其因勢利導(dǎo)，邪去而自安。

3 驗 案

關(guān)穎庵患寒熱，醫(yī)泥其年司天在泉，率投溫燥，以致壯熱不休。阮某用小柴胡和解之治，遂自汗神昏，苔黑舌強，肢掣不語，唇繭齒焦。許芷卿診斷伏暑，病家疑便溏不可服涼藥。孟英診曰：陰虛之體，熱邪失清，最易劫液，幸得溏瀉，邪氣尚有出路，正宜乘此一線生機，迎而導(dǎo)之，切勿遲疑。遂與芷卿商投晉三犀角地黃湯，加知、麥、花粉、西洋參、元參、貝、斛之類。［自汗神昏四句，為溫藥劫液，熱邪由氣侵營，尚未全離氣分之象。鎊犀角磨沖一錢、大生地（泡、沖、去渣）八錢、酒炒知母四錢、花麥冬四錢、南花粉五錢、西洋參三錢、元參片（泡、沖，去渣）一兩、川貝母（杵）四錢、鮮釵斛（杵）先一兩。］大劑服八九日，甫得轉(zhuǎn)機。續(xù)予甘涼充液，［蜜水拌蘆根二兩、花麥冬五錢、蜜水炒枇葉刷包三錢。連皮荸薺二兩。淡海ffff60先煎一兩。銀花八錢。釵石斛 杵先一兩。姜竹瀝一酒杯（沖）、連皮北梨二兩、連皮嫩蔗一兩（同榨汁，沖），藥溫服。］六七劑，忽大汗如雨者一夜。人皆疑其虛脫。孟英曰：此陰氣復(fù)而邪氣解也。嗣后果漸安谷。投以滋補而愈［13］。

按語：患者起于外感，因誤診誤用而見發(fā)熱，神昏，便溏。便溏或以為熱邪郁里，實則為轉(zhuǎn)運之疏機。唇繭齒焦，唇繭可因津虧引發(fā)，齒焦者，《溫?zé)峤?jīng)緯》言“齒焦者腎水枯”，故治療以滋陰清熱為主，以犀角、生地黃、元參片、川貝母清熱為主，輔以知母、麥冬、花粉、荸薺石斛蘆根養(yǎng)陰，西洋參清熱益陰，使其津液得復(fù)，《素問·陰陽別論》曰“陽加于陰謂之汗”邪熱得陰則以汗解，邪去則病安［14］。

4 結(jié) 語

臨床溫?zé)猃X病辨證較難，且沒有系統(tǒng)的理論歸納整理，因此對王孟英齒病診治整理具有一定價值。中醫(yī)學(xué)自古強調(diào)四診合參，望診作為最為直接、方便的得知病情的手段，相對于其他診法而言可能對個人的臨床經(jīng)驗的要求更少，更加快捷。通過對王孟英齒病診治的學(xué)習(xí)，掌握要點，能作為臨床熱性急癥或兼病的參考［15］。且臨床溫?zé)嶙C較急，辨證較難［16］，如能較快地得到診治，減少患者的病痛，對患者的生活質(zhì)量、病情的轉(zhuǎn)歸均有益處。