楊迪迪

（223800 宿遷子淵司法鑒定所 江蘇 宿遷）

1 案例資料

王某，男，14歲，在與人相互推打過程中，對方閃開，致王某向前摔倒后死亡。尸體檢驗：尸長165cm，尸斑紫紅色，雙眼角膜輕度渾濁，瞼球結(jié)膜蒼白，鼻腔內(nèi)檢見血性液體，口唇周圍見泡沫結(jié)痂，口唇、頰黏膜和十指甲床紫紺。解剖見頭部未見損傷，食管下段檢見少量反流物（蔥葉），心、肺表面見出血點，心包腔內(nèi)見少量積液，胃內(nèi)容物約600g，見可辨及米飯、豆芽和雞蛋等食物成分。

法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗見：

①腦組織輕度的充血和水腫。

②心肌間質(zhì)部分動脈充血，靜脈及周圍毛細血管瘀血明顯，右心室壁內(nèi)見心肌組織浸入的脂肪組織，最深處達室壁心肌厚度的1/3。心肌纖維廣泛斷裂，部分心肌細胞見顆粒樣變性及小空泡樣變性，局部心肌纖維嗜伊紅染色增強，右心房、左心室前壁心肌偶見淋巴細胞浸潤灶，局部間質(zhì)見脂肪等結(jié)締組織增生。心尖部心外膜下脂肪組織中見局灶樣出血，竇房結(jié)周邊脂肪組織中見灶性出血及淋巴細胞浸潤，房室束周邊見脂肪組織增生或灶性淋巴細胞浸潤。

③右肺尖部（上葉）呈暗紅色改變區(qū)，肺膜下見片狀出血伴局部肺組織挫碎斷裂。

④右腎盂結(jié)締組織內(nèi)見小灶性出血。

⑤左腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶及髓質(zhì)見小片狀出血。

病理診斷：心外膜下多灶性出血，心肌纖維廣泛斷裂，心臟冠狀動脈偏細，心外膜下脂肪組織增多，心肌間局灶性炎；右肺上、中葉背側(cè)肺組織挫傷；腦組織輕度水腫；右腎盂結(jié)締組織小灶性出血；左腎上腺小片狀出血。毒物檢驗：在王某的胃組織和肝組織中未檢出常見有機磷類農(nóng)藥、常見聚酯類農(nóng)藥、常見氨基甲酸酯類農(nóng)藥及常見安眠藥等成份。死因鑒定結(jié)論：王某符合向前撲空倒地時胸腹部驟然受力、胸腹腔內(nèi)壓驟增引起心肺震蕩而死亡；其心臟冠狀動脈偏細及心外膜下脂肪組織增多對死亡的發(fā)生也有一定的影響。

2 討論

心臟震蕩傷死亡(death from cardiac concussion and death from commotio cordis)系指既往未發(fā)現(xiàn)心臟疾患的健康人群，心臟前區(qū)或其他部位突然遭到高速、高強度、低能量、非貫穿性的鈍性暴力后，迷走神經(jīng)通過反射引發(fā)的一過性心臟功能障礙，傷者通常只有迅速而短暫的血液循環(huán)障礙，一般較短時間內(nèi)（幾秒或1～2分鐘）可恢復(fù)正常；但重度心臟震蕩時可由于重度傳導(dǎo)阻滯或反射性心跳驟停而突發(fā)死亡，主要為心功能障礙，形態(tài)學(xué)變化輕微，其心臟表面和其他重要內(nèi)臟器官沒有發(fā)現(xiàn)肉眼可見的結(jié)構(gòu)性損傷的病理改變過程。目前，由于國內(nèi)外心臟震蕩導(dǎo)致死亡的尸體檢驗報道較少，而所述的組織病理學(xué)缺乏特征性改變,給法醫(yī)學(xué)工作者鑒定此類案件帶來一定的難度，極易被漏診、誤診。對心肺震蕩傷致死機制機理的研究報道案例較少。而李德祥則認為鈍性力量作用于胸部可引發(fā)冠狀動脈包含心臟內(nèi)肌型小動脈痙攣引發(fā)心肌缺血和缺氧導(dǎo)致壞死。在本案中，死者生前向前撲空倒地后突然死亡的過程，尸檢見心肺表面有出血斑點，右肺上、中葉背側(cè)肺組織挫傷，心外膜下多灶性出血，心臟冠狀動脈偏細、心外膜下脂肪組織增多，各臟器未檢見致死性疾病存在，分析認為符合向前撲空倒地時胸腹部驟然受力、胸腹腔內(nèi)壓驟增引起心肺震蕩而死亡，而其心臟存在冠狀動脈偏細及心外膜下脂肪組織增多等病理基礎(chǔ)，可使心臟順應(yīng)性下降，對死亡的發(fā)生也有一定的影響。

結(jié)合本案，心臟震蕩傷導(dǎo)致死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)必須具備以下幾個要點：

①較為明確的較強的沖擊性鈍力外力作用的外傷史，即具有一定的速度，導(dǎo)致胸廓改變變形而擠壓到心臟，從而造成心臟、肺挫傷等。

②傷者遭受外力，受傷后立刻發(fā)生暈厥、神志喪失，自行站起不能，傷后較短時間內(nèi)死亡迅速。

③案發(fā)現(xiàn)場應(yīng)須有目擊者能夠證實受傷過程和死亡經(jīng)過。

④全面系統(tǒng)的尸體檢驗證實，心臟及其他重要生命器官沒有存在其他致死性的機械性損傷和疾病改變。

⑤毒物檢驗報告分析未檢出常見毒物，排除常規(guī)毒物中毒導(dǎo)致死亡的可能性。

本案例死者生前有明確的外傷史,即倒地且迅速死亡，有目擊者證實死亡的發(fā)生經(jīng)過，尸檢見右肺上、中葉背側(cè)肺組織挫傷，心外膜下多灶性出血，組織病理學(xué)檢驗見心臟存在冠狀動脈偏細及心外膜下脂肪組織增多等病理基礎(chǔ)，常規(guī)毒物的分析排除了中毒的可能性，結(jié)合上述材料，綜合分析，認為符合向前撲空倒地時胸腹部驟然受力、胸腹腔內(nèi)壓驟增引起心肺震蕩而死亡，而其心臟存在冠狀動脈偏細及心外膜下脂肪組織增多等病理基礎(chǔ)，可使心臟順應(yīng)性下降，對死亡的發(fā)生也有一定的影響。

通過本案例，結(jié)合相關(guān)資料及目前國內(nèi)外學(xué)者提出的各類研究觀點，筆者總結(jié)認為，心臟震蕩導(dǎo)致死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)具備以下幾點要求：

①較為明確的胸部沖擊性鈍性外在暴力的外傷史。胸部驟然受力，使胸腔內(nèi)壓力急劇增加。

②死者在受傷后立刻發(fā)生暈厥、神志喪失等癥狀，而不能自行站立突然倒地，倒地后較短時間內(nèi)死亡迅速。如果有條件檢查受傷人員心電圖，心電圖應(yīng)呈直線（已死亡）或者是心室纖顫（瀕死期）。

③案發(fā)現(xiàn)場應(yīng)有目擊人員證實上述受傷整個過程和死亡經(jīng)過。

④全面系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗及組織病理學(xué)檢驗證實，心臟和其他重要器官沒有存在致死性機械性損傷和嚴重疾病病變。

⑤常規(guī)毒化分析未檢驗出常規(guī)毒物，排除常見毒物中毒死亡的可能性。

⑥心臟震蕩致死還須與神經(jīng)源性休克(neurogenic shock)致死或稱抑制死亡(inhibiiton of death)相區(qū)分。

后者雖然表現(xiàn)為立即死亡，但損傷部位不應(yīng)該局限于心臟的前區(qū)（亦可能出現(xiàn)于頸部、胸前其他部位，如頸部咽喉部、劍突下側(cè)、腋窩處和右胸部等），打擊物亦不局限于鈍器，外力作用則更為輕微，作用速度要求不高等特點。

參考文獻：

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,205-206.

[2]李德祥.鈍力性心臟外傷38例尸檢病理學(xué)研究[J].法醫(yī)學(xué)雜志 .1995,11(3)：99-101.