方先松 溫小云 王華彬

【摘要】 目的：探究紅細(xì)胞分布寬度（RDW）在兒童CAP的診治及預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年1月-2018年1月在本院進(jìn)行診治的226例CAP的患兒為CAP組，并選擇同期234例健康兒童為對照組。比較兩組外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比、RDW、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清尿素（UREA）及電解質(zhì)水平，應(yīng)用ROC曲線分析其取不同cut-off值的診斷價(jià)值，應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析CAP嚴(yán)重程度的影響因素。結(jié)果：CAP組WBC、RDW和CRP水平均顯著高于對照組（P<0.05），兩組中性粒細(xì)胞百分比、PCT、UREA及電解質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ROC曲線顯示，RDW、WBC和CRP的AUC分別為0.869、0.786、0.799，其中RDW對CAP的診斷效能均高于WBC和CRP（P<0.05）；Youden指數(shù)提示RDW、WBC和CRP表達(dá)水平診斷CAP的最佳截點(diǎn)分別為14.819 fL、10.589×109/L和4.293 mg/L；RDW、WBC和CRP位于最佳截點(diǎn)時(shí)，RDW的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均顯著高于WBC、CRP（P<0.05）；多因素Logistic回歸模型顯示，RDW是重癥CAP的獨(dú)立相關(guān)因素（OR=0.457，P<0.05）。結(jié)論：在兒童CAP的診斷中，RDW的靈敏度和特異度高，并對肺炎的預(yù)后有一定的參考價(jià)值，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 CAP； 紅細(xì)胞分布寬度； 診斷； 預(yù)后

【Abstract】 Objective：To explore the values of red blood cell distribution width（RDW） in diagnosis and prognosis in children with CAP.Method：A total of 226 children with CAP diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected as CAP group，and 234 healthy children in the same period were selected as control group.The white blood cell（WBC），neutrophils percentage，RDW，procalcitonin（PCT），C reactive protein（CRP），serum urea（UREA） and electrolyte levels were compared between two groups.The diagnostic value of different cut-off values was analyzed by ROC curve.Multivariate Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of CAP severity.Result：The levels of WBC，RDW and CRP in CAP group were significantly higher than those of control group（P<0.05），the neutrophils percentage，PCT，UREA and electrolyte levels in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.ROC curves showed that the AUCs of RDW，WBC and CRP were 0.869，0.786 and 0.799 respectively，and the diagnostic efficacy of RDW was higher than that of WBC and CRP（P<0.05）.Youden index indicated that the best cut-off points for diagnosing CAP were 14.819 fL，10.589×109/L and 4.293 mg/L respectively.When RDW，WBC and CRP were located at the optimal cut-off point，the accuracy，sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of RDW were significantly higher than those of WBC and CRP（P<0.05）.Multivariate logistic regression model showed that RDW was an independent risk factor for severe CAP（OR=0.457，P<0.05）.Conclusion：The sensitivity and specificity of RDW is high in the diagnosis of CAP in children，and it has a certain reference value for the prognosis of pneumonia.It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 CAP； Red blood cell distribution width； Diagnosis； Prognosis

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.003

由于兒童免疫力相對低弱，是各類病原體感染的高危人群，近年來，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）在兒童中的發(fā)生率逐年增高，嚴(yán)重危害兒童身心健康[1]。因此，早期診斷CAP并及時(shí)采取治療措施，可以有效緩解改善病情。目前，臨床上常用的血液檢查指標(biāo)主要有外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比及C反應(yīng)蛋白（CRP）等，但有研究表明，上述檢測指標(biāo)在其他系統(tǒng)感染或者組織損傷中也易出現(xiàn)異常，缺乏特異度及靈敏度[2-3]。近年來，臨床上逐漸采用紅細(xì)胞分布寬度（RDW）作為兒童CAP的早期診斷指標(biāo)，但其靈敏度、準(zhǔn)確率以及對CAP的預(yù)后與常規(guī)指標(biāo)缺乏對比。本文主要研究RDW在兒童CAP的診斷及預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院進(jìn)行診治的CAP患兒226例為CAP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為2月齡～5歲；近一周內(nèi)未服用過消炎藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：近48 h有住院史或者醫(yī)院就診史；合并貧血，白血病等血液系統(tǒng)疾病；合并其他感染性疾病，如尿路感染、胃腸道感染。選取同期234例健康兒童為對照組。本研究已充分告知患兒家屬并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢查方法 （1）兩組兒童空腹采集靜脈血后，EDTA-K2抗凝，及時(shí)顛倒混勻，送至檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測；（2）使用血液分析儀（日本希森美康，XN2000型）檢測RDW、WBC、中性粒細(xì)胞百分比水平；

（3）使用電化學(xué)發(fā)光分析儀（美國羅氏公司，C6000型）檢測降鈣素原（PCT），全自動(dòng)生化分析儀（美國羅氏公司，C8000型）檢測CRP、血清尿素（UREA）、電解質(zhì)；（4）采集患兒動(dòng)脈血，使用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x（美國NOVA）及時(shí)檢測血氧飽和度[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組WBC、中性粒細(xì)胞百分比、RDW、PCT、CRP、UREA及電解質(zhì)水平；分析RDW、WBC、CRP的診斷效能及不同cut-off值的診斷價(jià)值；分析重癥CAP患兒的影響因素。其中CAP患兒嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)為輕度：一般情況可，食欲可，呼吸稍快，無呼吸困難，無發(fā)紺，血氧飽和度>96%；重度：出現(xiàn)一般情況差、拒絕飲食、脫水癥狀、呼吸頻率明顯增快、意識(shí)障礙、呼吸三凹癥、發(fā)紺及血氧飽和度<92%中任何一項(xiàng)癥狀[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)診斷效能，計(jì)算曲線下面積（Area Under Curve，AUC），并用約登指數(shù)（Youden index）尋找最佳截點(diǎn)，應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析重癥CAP患兒的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 CAP組男123例，女

103例；年齡3～59個(gè)月，平均（28.31±10.55）個(gè)月。對照組男129例，女105例；年齡4～58個(gè)月，平均（27.31±10.45）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血液檢查指標(biāo)比較 CAP組WBC、RDW和CRP水平均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組中性粒細(xì)胞百分比、PCT、UREA及電解質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 RDW、WBC和CRP表達(dá)水平對CAP的診斷效能比較 ROC曲線顯示，RDW、WBC和CRP的AUC分別為0.869、0.786、0.799，其中RDW對CAP的診斷效能均高于WBC和CRP（Z=7.206、6.551，P=0.000、0.000），WBC、CRP對CAP的診斷效能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.481，P=0.630）；Youden指數(shù)提示RDW、WBC、CRP表達(dá)水平診斷CAP的最佳截點(diǎn)分別為14.819 fL、10.589×109/L和4.293 mg/L。見表2、圖1。

2.4 RDW、WBC和CRP的診斷價(jià)值比較 RDW、WBC和CRP的最佳截點(diǎn)分別為14.819 fL、10.589×109/L和4.293 mg/L時(shí)，RDW的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均顯著高于WBC和CRP（P<0.05），WBC和CRP的上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 CAP嚴(yán)重程度的多因素Logistic回歸分析 單因素分析顯示，RDW、CRP和血氧飽和度是CAP嚴(yán)重程度的影響因素（P<0.05），多因素Logistic回歸模型顯示，RDW是重癥肺炎的獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05）。見表4、5。

3 討論

CAP在兒童中的發(fā)病率逐年升高，有研究表明，CAP是兒童住院最常見的原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因[7-8]。由于兒童免疫力未發(fā)育完善，一旦發(fā)生CAP，病情常常進(jìn)展迅速，并引起嚴(yán)重的肺部和全身癥狀，甚至導(dǎo)致患兒死亡。因此，CAP的早期診斷尤為重要，可以采取有效治療措施，降低病死率，改善患兒預(yù)后。

實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床上診斷CAP最常用的方式。WBC和中性粒細(xì)胞百分比是傳統(tǒng)判斷CAP患兒是否為細(xì)菌感染的指標(biāo)，但其他系統(tǒng)的感染也會(huì)影響其準(zhǔn)確性；CRP除在感染時(shí)升高外，在機(jī)體其他組織損傷時(shí)均可升高；PCT雖有助于評估患兒體內(nèi)細(xì)菌毒素的高低，但在感染早期可能出現(xiàn)降低[9]；低氧血癥是患兒死亡的危險(xiǎn)因素，但由于代償性呼吸，一般早期常常無異常。因此，上述實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)缺乏特異度和靈敏度。RDW可以反映血液系統(tǒng)中紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)性，有研究提示，RDW與CRP一樣是機(jī)體炎癥水平的標(biāo)志物之一，對心力衰竭、肺栓塞及CAP等重癥患者的預(yù)后評估有重大意義[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，CAP組WBC、RDW和CRP水平均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組中性粒細(xì)胞百分比、PCT、UREA及電解質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。考慮在疾病早期，人體各系統(tǒng)對內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)有代償性調(diào)節(jié)功能，可以在早期保持各項(xiàng)血液指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)[13-15]，因此，其他觀察指標(biāo)一般在CAP早期不會(huì)出現(xiàn)較大幅度升高。ROC曲線顯示，RDW、WBC和CRP的AUC分別為0.869、0.786、0.799，其中RDW對CAP的診斷效能均高于WBC和CRP（P<0.05）；而以cut-off值進(jìn)行診斷時(shí)，RDW的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等診斷價(jià)值顯著高于WBC和CRP（P<0.05）?？紤]原因?yàn)閃BC和CRP在機(jī)體免疫力下降，處于應(yīng)激狀態(tài)或者受到創(chuàng)傷時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)異常增高，容易較多因素的感染。RDW是反應(yīng)紅細(xì)胞體積異形性的指標(biāo)，感染時(shí)炎癥因子會(huì)抑制骨髓及鐵離子的代謝，導(dǎo)致紅細(xì)胞代謝及增殖障礙，而且炎癥因子會(huì)損傷紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞體積及外形不規(guī)則，導(dǎo)致RDW升高[16-17]，同時(shí)在納入研究對象時(shí)已排除了影響RDW的外界因素，因此，RDW在早期即可作為CAP的有效診斷指標(biāo)。

多因素Logistic回歸模型分析顯示，RDW是重癥肺炎的獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05），說明RDW可以預(yù)測兒童CAP的預(yù)后。考慮為本研究中已排除了干擾RDW的外界因素，只與肺部炎性感染有關(guān)，在炎癥因子的影響下，紅細(xì)胞破損后無新的細(xì)胞補(bǔ)充，引起RDW升高，而血氧飽和度會(huì)受到呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)雙重影響，CRP也容易受到機(jī)體組織損傷及疼痛等因素的影響，因此RDW與CAP的嚴(yán)重程度有相關(guān)性[18-20]，對重癥肺炎的預(yù)后有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，在兒童CAP的診斷中，RDW的靈敏度和特異度高，并對肺炎的預(yù)后有一定的參考價(jià)值，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-07-03） （本文編輯：董悅）