劉恒昌,陳羽佳,許永飛,徐仲航,徐越超*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 胃結(jié)直腸外科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長春130021)

中國每年新發(fā)胃癌病例與死亡病例均占世界總數(shù)的50%左右[1]。目前對術(shù)前評估患者術(shù)后預(yù)后尚無有效指標(biāo)。近年炎癥反應(yīng)與術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對于術(shù)后患者的預(yù)后的影響逐漸受到重視，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、Glasgow預(yù)后評分等均可在一定程度上預(yù)測患者預(yù)后[2]。血清白蛋白(albumin, Alb)水平可以反映患者營養(yǎng)狀態(tài)，有研究認(rèn)為其可以預(yù)測患者預(yù)后[3]。本研究通過觀察胃癌患者術(shù)前血清中CRP與Alb水平，計算其比值(CAR)，并對患者進行術(shù)后隨訪，分析術(shù)前CAR與胃癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月至12月，于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)(畢羅II式，D2清掃)患者130例，男78例，女52例，平均年齡(64.8±9.2)歲。所有患者術(shù)前胃鏡病理均為腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均首診為胃癌，且不合并其它腫瘤；(2)術(shù)前至少兩周未使用任何種類抗生素、非甾體類抗炎藥；(3)未接受過任何形式的抗腫瘤治療等；(4)戒煙≥2年[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫系統(tǒng)疾??；(2)合并血栓；(3)合并脂肪肝、肝炎、肝硬化[5]；(4)術(shù)前因無法進食或進食較差進行腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)支持者。術(shù)后病理分期依據(jù)美國癌癥協(xié)會(AJCC)第七版癌癥分期手冊劃分。

1.2研究方法術(shù)前1天空腹留取靜脈血作為血樣標(biāo)本，檢測肝功和CRP水平，并計算CRP/Alb值(CAR)。根據(jù)中位值0.44將患者分為高CAR組(H組)和低CAR組(L組)。

1.3復(fù)查與隨訪所有患者術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查消化道腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA72-4、CA19-9、CA12-5)與消化道超聲，第6、12個月復(fù)查增強CT與胃鏡。此后每6個月復(fù)查消化道腫瘤標(biāo)志物與消化道超聲，若腫瘤標(biāo)志物異常顯著升高或超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則復(fù)查增強CT與胃鏡，若無異常，則每年復(fù)查增強CT與胃鏡。所有患者進行門診和電話隨訪，終點事件為發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和因腫瘤死亡?？偵鏁r間(Overall survival, OS)為手術(shù)次日至死亡時間，無病生存時間(Disease free survival, DFS)為手術(shù)次日至發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。此次隨訪日期截止至2016年12月31日。

2 結(jié)果

2.1CAR臨界值確定130例患者CAR中位值為0.44，根據(jù)中位值將患者分為CAR≥0.44的高CAR組(H組)71例，和CAR<0.44的低CAR組(L組)59例。H組患者術(shù)前CAR(0.515±0.027)高于L組(0.223±0.006)。

2.2CAR與臨床資料的關(guān)系比較兩組患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前CAR與性別、年齡、腫瘤分化程度以及大小無關(guān)(P>0.05)，而與Borrmann分型、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量以及臨床分期有關(guān)(P<0.05)，H組BorrmannⅢ與Ⅳ型所占比例更高、腫瘤侵犯深度(T3-T4)更深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(N2-N3)更高，和TNM分期(Ⅲ-Ⅳ期)更晚。

2.3CAR與臨床預(yù)后的關(guān)系至隨訪結(jié)束，H組共有14例患者存活，其中10例無病生存，L組共有21例患者存活，其中12例無病生存。H組的OS(19.72%)與DFS(14.08%)顯著低于L組(OS：35.59%；DFS：20.34%)(P<0.05)，見圖1。

A：CAR與總生存率的關(guān)系；B：CAR與無病生存率的關(guān)系

2.4影響胃癌患者預(yù)后因素的Cox回歸分析對影響胃癌患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、TNM分期與術(shù)前CAR是影響胃癌術(shù)后總生存期的獨立危險因素。TNM分期與術(shù)前CAR是影響胃癌術(shù)后無病生存期的獨立危險因素，見表1。

表1 胃癌患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

3 討論

近年有研究發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤發(fā)展過程中，被破壞的正常組織會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[6]，加之腫瘤細(xì)胞會誘導(dǎo)炎性因子生成，如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)等，這些不僅會擾亂或破壞機體的正常免疫系統(tǒng)，還會促進腫瘤細(xì)胞生長、轉(zhuǎn)移等[7]。而術(shù)前全身炎癥反應(yīng)可能是影響肺癌、肝細(xì)胞癌(HCC)等惡性腫瘤預(yù)后的獨立危險因素[8]。目前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)被研究的較為廣泛。但二者的評價基礎(chǔ)僅為免疫系統(tǒng)，未結(jié)合患者營養(yǎng)狀態(tài)，故較為局限。格拉斯哥預(yù)后評分(GPS)結(jié)合了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對預(yù)后進行評估[9]。C反應(yīng)蛋白與白蛋白比值(CAR)不同于上述指標(biāo)，其結(jié)合了機體炎癥反應(yīng)(CRP)與營養(yǎng)狀態(tài)(Alb)，并基于兩種細(xì)胞成分進行評價。

本研究檢測了130例的胃癌患者術(shù)前CRP與Alb的水平。并根據(jù)CAR中位值將患者分為高CAR組(H組)與低CAR組(L組)。此次研究對CAR與胃癌患者的臨床、病理資料進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BorrmannⅢ、Ⅳ型、腫瘤侵及深度超過固有肌層(T3及以上)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7個及以上，TNM分期Ⅲ-Ⅳ期的患者CAR更高。這與Mocellin的研究類似[10]。提示此類胃癌患者機體炎癥反應(yīng)較重，且腫瘤對機體的消耗更重，機體整體狀況較差。也間接說明CAR可以作為術(shù)前初步判斷腫瘤的分期的指標(biāo)之一。且CRP與Alb兩項結(jié)果易獲得，價格較低，更易推廣。本研究對所有患者進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，H組的OS(19.72%)與DFS(14.08%)顯著低于L組(OS：35.59%；DFS：20.34%)(P<0.05)，且術(shù)前CAR是影響胃癌術(shù)后總生存期的獨立危險因素。這提示術(shù)前抗炎治療以及補充營養(yǎng)狀態(tài)可能會使患者受益。目前已有研究結(jié)果認(rèn)為改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，不僅可以降低并發(fā)癥發(fā)生概率，也可以改善患者的預(yù)后[11]。但術(shù)后積極抗炎治療以及改善患者營養(yǎng)狀態(tài)是否可以使患者在預(yù)期生存時間上受益，還有待進一步研究。

CAR作為一種綜合反映炎癥反應(yīng)與營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，是否可以綜合其他反映炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)(如NLR、PLR、視黃醇結(jié)合蛋白等)共同判斷患者的預(yù)后，仍待研究。此次研究結(jié)果提示術(shù)前CAR可以作為初步評價患者腫瘤分期、判斷預(yù)后的指標(biāo)之一，為合理選擇治療方案提供可參考指標(biāo)。

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