李雨佳，王婉寧，程艷麗，蘇森森，許 穎，許鐘鎬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130021)

急性小管間質(zhì)性腎炎(ATIN)是導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)的重要原因，主要表現(xiàn)為急性小管和間質(zhì)炎癥，可有多種病因引起，不同臨床表現(xiàn)可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生不同的影響。本研究主要通過觀察33例ATIN患者的病歷資料，根據(jù)腎功能恢復(fù)情況對患者進(jìn)行分組，分析可能預(yù)示患者腎功能恢復(fù)不良的臨床指標(biāo)。

1 對象及方法

1.1對象

從2008.01-2016.03因AKI于我院就診，行腎臟穿刺活檢明確診斷為ATIN的患者，排除腎移植及腎臟活檢病理提示合并其他腎小球疾病的患者。

1.2實驗室檢查及病理

入院后均于我院行血常規(guī)、腎功能等常規(guī)檢查，并行腎臟穿刺活檢，標(biāo)本均行HE、PAS、免疫熒光及電鏡檢查。

1.3治療方法

明確診斷后停止使用可能致敏藥物，去除病因，根據(jù)患者腎臟間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤情況，輕者給予對癥支持治療，癥狀嚴(yán)重或間質(zhì)大量炎細(xì)胞浸潤者給予常規(guī)激素治療，對有血液透析指征的患者給予透析治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般情況

根據(jù)患者治療后3個月血肌酐是否恢復(fù)正常(≤115 μmol/l)，將33名患者分為腎功能恢復(fù)組19例與腎功能未恢復(fù)組14例。其中男性 19例，女性14例，年齡20-71歲，平均50.3±13.63歲。腎功能未恢復(fù)組中既往合并高血壓病史的患者明顯多于恢復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在性別、年齡的分布上無統(tǒng)計學(xué)差異，且尚未發(fā)現(xiàn)兩組患者在糖尿病、無尿或少尿、血尿的發(fā)生率上存在統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

表1 腎功能恢復(fù)組與腎功能未恢復(fù)組一般情況的比較

注：與腎功能恢復(fù)組比較，*P<0.05。

2.2實驗室檢查

腎功能恢復(fù)組患者的入院eGFR水平顯著高于未恢復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；入院尿β2微球蛋白(β2-M)水平腎功能恢復(fù)組高于未恢復(fù)組(P<0.05)。兩組患者在尿葡萄糖、無菌白細(xì)胞尿、高鉀血癥、腎間質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞浸潤及間質(zhì)小血管病變的發(fā)生率上無統(tǒng)計學(xué)差異(見表2)。

2.3影響腎功能恢復(fù)因素的多因素logistic回歸分析

將兩組對比分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入到多因素分析當(dāng)中，結(jié)果顯示高血壓(P=0.003，OR(95%CI)=30.771(3.221-293.927))是影響患者腎功能恢復(fù)情況的獨(dú)立影響因素，且患有高血壓的患者其腎功能恢復(fù)情況較差，而入院β2-M及eGFR水平對腎功能恢復(fù)無影響(見表3)。

表2 腎功能恢復(fù)組與腎功能未恢復(fù)組實驗室檢查的比較

注：與腎功能恢復(fù)組比較，*P<0.05。

表3 影響患者腎功能恢復(fù)情況的多因素logistic分析

2.4治療及預(yù)后

對于明確ATIN診斷的患者，根據(jù)腎臟間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤情況，給予激素治療或?qū)ΠY支持治療。在本研究中，腎功能恢復(fù)組與未恢復(fù)組的患者在激素治療上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

ATIN占AKI病例的15%-20%，占所有腎活檢患者的2.8%，是導(dǎo)致AKI眾多病因中早期不易被發(fā)現(xiàn)的一個原因。發(fā)病原因可以為藥物、感染、自身免疫性疾病、以及特發(fā)性的。迅速識別該病，消除病因，并使用類固醇激素治療將導(dǎo)致約65%的病例完全緩解，部分緩解達(dá)20%，其余部分遺留不可逆的腎損傷[1]。

本研究中入組的33例ATIN患者，平均年齡50.3±13.63歲，腎功能未恢復(fù)組患者平均年齡大于恢復(fù)組，但在兩組患者中無統(tǒng)計學(xué)差異。急性間質(zhì)性腎炎典型的臨床表現(xiàn)如：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，在臨床中缺乏特異性，并未出現(xiàn)在所有ATIN患者中，相關(guān)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率僅15%[2]。病程中出現(xiàn)尿糖、無菌白細(xì)胞尿?qū)毙孕」荛g質(zhì)性腎炎的診斷有提示作用，但在兩組患者對比分析中對預(yù)后的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異。

尿β2-M對ATIN早期診斷有提示作用，它是一種相對分子質(zhì)量約11800，由各種有核細(xì)胞產(chǎn)生的I型HLA抗原的輕鏈蛋白，廣泛存在于體液中，幾乎全部從腎小球濾過，且約99.9 %被近曲小管重吸收并在細(xì)胞內(nèi)被溶酶體系統(tǒng)分解，他可以反映腎小管的功能情況[3]。在本研究中，尿β2-M的平均水平為42.00mg/l，顯著高于正常。在兩組對比分析中，腎功能恢復(fù)組的尿β2-M水平高于未恢復(fù)組(P<0.05)，納入多因素回歸分析后該指標(biāo)在兩組患者中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首先因本研究樣本量有限，其次尿β2-M受多種因素的影響，如患某些腫瘤疾病如淋巴細(xì)胞性白血病、胃淋巴瘤時，該項指標(biāo)分泌增加[4]。而且腎小管重吸收β2-M 是通過胞飲過程,當(dāng)血濃度超過5 mg/L時達(dá)到飽和，許多全身性疾病會使尿β2-M的產(chǎn)生增加，此時尿濃度的增加并不反映腎小管的損害[5]。

ATIN的主要病理特征為腎臟無硬化的彌漫性間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤，伴不同程度的小管損害。腎間質(zhì)浸潤細(xì)胞多為淋巴細(xì)胞，其次為單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及多形核白細(xì)胞。一些病例于間質(zhì)及斷裂的小管周圍可見肉芽腫病變，發(fā)生率為 0.5%-5.9%[6]，可見于藥物性 ATIN、感染相關(guān)性 ATIN、結(jié)節(jié)病、腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎[7]。腎間質(zhì)中存在嗜酸性粒細(xì)胞可能與藥物相關(guān)性ATIN有關(guān)，但本研究中并未提示其與腎功能恢復(fù)情況相關(guān)，腎間質(zhì)小血管病變的發(fā)生率在兩組患者中亦無統(tǒng)計學(xué)差異，所以不能根據(jù)腎臟病理表現(xiàn)來判斷腎功能恢復(fù)情況。

ATIN明確診斷后，均停用所有可疑藥物，20例(60.61%)患者給予激素治療，13例(39.39%)患者給予對癥支持治療。在腎功能恢復(fù)組，通過激素治療的患者比例為47.36%，低于未恢復(fù)組患者的激素治療比例78.57%。首先可能與樣本量較小、觀察時間較短有關(guān)，其次腎功能未恢復(fù)組的患者入院肌酐水平較高、腎小球濾過功能嚴(yán)重減低、全身癥狀較差，導(dǎo)致患者及家屬治療較為積極；而腎功能恢復(fù)組的患者全身癥狀較輕，有些患者考慮到激素潛在副作用而放棄激素治療。除此之外，激素治療對于炎癥反應(yīng)效果較好，而對于不同病因?qū)е碌腁TIN，是否使用激素治療對于兩組患者的預(yù)后影響并無統(tǒng)計學(xué)差異。亦有相關(guān)研究通過隨訪60例急性間質(zhì)性腎炎患者，發(fā)現(xiàn)其12個月后肌酐水平在激素治療組與非激素治療組之間無明顯差異[8]。

將所有上述兩組間比較有意義的研究指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析，提示有高血壓病史的患者在腎功能未恢復(fù)組的比例顯著高于腎功能恢復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者合并高血壓是影響腎功能恢復(fù)情況的獨(dú)立影響因素，且患有高血壓的患者腎功能恢復(fù)情況較差。因為高血壓病史會造成高血壓腎臟病變，其發(fā)病機(jī)制為首先高血壓會引起腎臟血流動力學(xué)改變，引起血管內(nèi)皮損傷，其次激發(fā)釋放細(xì)胞因子[9]，進(jìn)而引起腎血管良性硬化[10]，導(dǎo)致腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成，最終使腎小球硬化。而在腎小球硬化的過程中，炎性介質(zhì)會通過系膜滲透到腎間質(zhì)中，造成腎間質(zhì)細(xì)胞的增殖、纖維化。所以當(dāng)再次合并急性小管間質(zhì)疾病時會引起腎功能恢復(fù)不良。但由于本研究樣本量較小，為非隨機(jī)對照研究，而且隨訪時間較短，結(jié)論的準(zhǔn)確性可能存在一定誤差，在進(jìn)一步的研究中作者將收集更多急性小管間質(zhì)性腎炎的患者資料來完善本研究結(jié)果。

綜上所述，雖然ATIN臨床表現(xiàn)多樣，其總體預(yù)后較好，在ATIN患者中存在高血壓病史可能導(dǎo)致腎功能恢復(fù)不佳，這對ATIN患者的預(yù)后評價具有臨床意義。

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