王 玥，高 歌，趙國慶，韓 霞，王 碩，顧玉程，李 迪，李 凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術(shù)中常用的麻醉方式，目前國內(nèi)常選擇利多卡因或布比卡因作為局部麻醉藥，鎮(zhèn)痛效果充分，且持續(xù)時(shí)間較長。鹽酸氯普魯卡因是一類短效脂類麻醉藥，在注射最大安全劑量時(shí)，氯普魯卡因與其他局部麻醉藥相比，代謝速度最快，且系統(tǒng)毒性最小[1-5]。本研究通過觀察超聲引導(dǎo)下應(yīng)用2.5%氯普魯卡因和1%利多卡因行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯來比較其麻醉效能。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年12月-2016年5月我院擬在臂叢阻滯麻醉下行前臂、腕和手部擇期手術(shù)的患者50例，男23例，女27例，年齡18-65歲，體重45-80 Kg，ASA分級Ⅰ級-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頸部畸形、進(jìn)針位置皮膚破損或感染、神經(jīng)病變、凝血障礙、慢性疼痛、酒精依賴及局麻藥過敏史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，氯普魯卡因組(Ⅰ組，n=25)和利多卡因組(Ⅱ組，n=25).本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，向家屬詳細(xì)交代臂叢神經(jīng)阻滯可能發(fā)生的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備 患者入室后開通下肢靜脈通路，監(jiān)測BP(SBP、DBP)、ECG、SpO2、HR等，給予面罩吸氧。

1.2.2麻醉操作 囑咐患者為去枕平臥體位，患側(cè)肩部墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患側(cè)上肢靠胸。其體表標(biāo)志為鎖骨中點(diǎn)上方1-1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)周圍的皮膚消毒，鋪無菌單。將超聲探頭置于垂直于皮膚鎖骨上約1-1.5 cm，借助超聲顯示的影像確認(rèn)鎖骨下動脈和第1肋。在鎖骨下動脈外側(cè)及第1肋骨上方，可以見到低回聲(黑或暗)的神經(jīng)組織，一般大多為圓形或橢圓形，此為臂叢神經(jīng)組織。調(diào)節(jié)探頭方向，使其垂直于臂叢神經(jīng)，以獲取最為清晰的圖像。從超聲探頭外側(cè)方進(jìn)針，確保穿刺針在超聲束的長軸內(nèi)行進(jìn)，使針頭及針體獲得清晰的影像[6]。至針尖到達(dá)臂叢神經(jīng)，通常有異感，回吸無血液、無氣體，注射局麻藥物2 ml，確認(rèn)針尖的位置，隨后慢慢注入全部局麻藥，每注射5 ml局麻藥回抽確定無血、無氣，適當(dāng)調(diào)節(jié)針尖的位置，直到局麻藥可以將整個神經(jīng)叢包繞。

1.3觀察指標(biāo)①從注藥完成至阻滯部位疼痛知覺消失時(shí)為麻醉起效的時(shí)間。②從注藥后肘腕關(guān)節(jié)運(yùn)動開始復(fù)原為運(yùn)動恢復(fù)的時(shí)間③注射藥物無知覺至開始恢復(fù)疼痛感為疼痛阻滯的維持時(shí)間。④記錄患者進(jìn)入手術(shù)室和麻醉后10 min、30 min、60 min的監(jiān)測SBP、SpO2、HR等。⑤不良反應(yīng)，如局部麻醉藥物毒性反應(yīng)、呼吸困難、惡心、嗜睡、意識不清、口周發(fā)麻等情況。

2 結(jié)果

兩組患者在體重、年齡、男女比例方面無明顯差異，見表1；每組病人麻醉后不同時(shí)間的血流動力學(xué)指標(biāo)與麻醉前相比無差異，兩組之間相同的時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2；Ⅰ組的起效時(shí)間比Ⅱ組起效時(shí)間短(P<0.05),運(yùn)動、疼痛感覺復(fù)原的時(shí)間，Ⅰ組均明顯短于Ⅱ組(P<0.05),見表3；兩組患者均未見到明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術(shù)中常用的麻醉方式，并且臂叢神經(jīng)阻滯比較適用于肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)，有局麻鎮(zhèn)痛完全、患者術(shù)中意識清晰、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)[7]。 與全身麻醉相比周圍神經(jīng)阻滯并發(fā)癥相對較少[8]，其血流動力學(xué)影響較小，有助于患者快速康復(fù)和出院。以往的阻滯方法，大都需要依據(jù)患者的體表標(biāo)記來確定穿刺點(diǎn)，即所謂的盲穿，這樣不僅操作起來困難，且特別容易發(fā)生誤穿，導(dǎo)致效果不好甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯受到了更多麻醉醫(yī)師的青睞，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯可以更明確的定位神經(jīng)組織，并顯示腋下、鎖骨下動靜脈與胸膜腔的解剖位置，從而有效地降低氣胸、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高穿刺成功率與安全性，縮短操作的時(shí)間，減少患者的不適感。穿刺針在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)到神經(jīng)鞘附近注藥，顯示藥物擴(kuò)散的情況，使神經(jīng)叢充分浸入局麻藥中，縮短麻醉起效時(shí)間，增加阻滯范圍，且麻藥量相對于盲穿減少，并發(fā)癥少。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)

表3 兩組臂叢阻滯麻醉效果比較

注：與利多卡因組相比，*P<0.05

利多卡因是廣泛應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯臨床實(shí)踐中的一種酰胺類中長效局部麻醉藥物，就其效能而言，起效相對迅速。氯普魯卡因是一種氨基酯類局部麻醉劑，其特點(diǎn)是起效快，持續(xù)時(shí)間短，并通過非特異性酯酶在血液中快速代謝[9， 10]。然而已有證據(jù)已經(jīng)表明它與普遍使用的局部麻醉藥的混合物是一致的[11-13]。據(jù)報(bào)道，其麻醉效能比普魯卡因強(qiáng)2倍，被血漿膽堿酯酶水解的速率增長了4-5倍左右[14]，其較少發(fā)生過敏反應(yīng)，快速體內(nèi)代謝使系統(tǒng)副作用最小化，在臂叢神經(jīng)阻滯中使用氯普羅卡因有助于及早確定麻醉的充分性或不足，提高手術(shù)室的效率，相較而言，代謝較慢的利多卡因有時(shí)會延遲起效，等待阻滯起效時(shí)間較長，從而影響是否需要靜脈藥物輔助或者改變麻醉方式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，氯普魯卡因可以比利多卡因更快地確定臂叢神經(jīng)阻滯的效果是否完全[13]。結(jié)果顯示，與1%利多卡因相比較，2.5%氯普魯卡因的起效時(shí)間較短，痛覺復(fù)原的時(shí)間也相對較短，并且短時(shí)間內(nèi)即會恢復(fù)運(yùn)動功能。2.5%氯普魯卡因臂叢神經(jīng)阻滯痛覺復(fù)原后，運(yùn)動功能幾乎同時(shí)也可以復(fù)原，而1%利多卡因在運(yùn)動恢復(fù)后會持續(xù)較長時(shí)間才能出現(xiàn)痛覺的復(fù)原，這是利多卡因發(fā)生的神經(jīng)阻滯后的感覺-運(yùn)動分離，通常會給病人帶來不適和恐懼感，氯普魯卡因則可以避免這種情況發(fā)生，使患者的滿意度增加。所以氯普魯卡因應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉有起效迅速、阻滯程度充分、復(fù)原完全的優(yōu)點(diǎn)，與利多卡因相比，在上肢短小手術(shù)中明顯有優(yōu)勢。

本研究的不足之處：①本研究樣本量較少；②與全身麻醉相比，周圍神經(jīng)阻滯對麻醉成功的確定程度不明確。

綜上所述， 2.5%鹽酸氯普魯卡因能更加安全、有效的用于臂叢神經(jīng)阻滯下的上肢短程手術(shù)，促進(jìn)患者上肢功能的早期恢復(fù)和出院，增加患者的滿意度。

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