高 歌，李 濤，趙國(guó)慶，李 ，李龍?jiān)?/p>

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))是我院普外科大型手術(shù)之一，由于手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、切除范圍較大，術(shù)后患者的疼痛程度一般較重，包括腹壁切口痛，腹腔炎癥刺激和手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟痛等[1]。目前，我院采取患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)技術(shù)緩解患者的術(shù)后疼痛。傳統(tǒng)的PCIA效果明確，但由于阿片類藥物通過(guò)靜脈持續(xù)作用于全身，導(dǎo)致惡心、嘔吐、尿潴留、過(guò)度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知功能下降等不良反應(yīng)的病例屢見(jiàn)不鮮。隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念[2]的不斷發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛的觀念日漸深入人心，對(duì)術(shù)后患者鎮(zhèn)痛方式的選擇提出了更高的要求[3]。近年來(lái)，腹橫肌平面(TAP)阻滯常用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)[4]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[5]等，但在肝膽外科大型手術(shù)中的應(yīng)用較少。本研究通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯聯(lián)合PCIA對(duì)開(kāi)腹Whipple手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及恢復(fù)情況的影響，探討其在ERAS中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月-2016年12月在我院擇期于靜脈吸入復(fù)合麻醉下行開(kāi)腹Whipple手術(shù)的患者50例，男27例，女23例，年齡54.78±5.94歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，BMI22.77±2.91 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：羅哌卡因過(guò)敏；凝血功能障礙；心、肺、腦功能異常；嚴(yán)重的低蛋白血癥、嚴(yán)重黃疸；抑郁、焦慮等精神癥狀；腹壁感覺(jué)障礙；腹部感染等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，腹橫肌平面阻滯組(TAP組，n=25)和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛組(PCIA組，n=25)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向患者及家屬詳細(xì)交代TAP阻滯可能的并發(fā)癥，患者自愿接受本鎮(zhèn)痛方案，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備 患者入手術(shù)室后進(jìn)行心電圖(ECG)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓(SBP、DBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)。

1.2.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法 麻醉誘導(dǎo)為地塞米松10 mg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1-2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。過(guò)度通氣5 min后置入適當(dāng)大小的氣管導(dǎo)管機(jī)控通氣。

TAP組:麻醉誘導(dǎo)完畢后，充分暴露胸腹部，對(duì)穿刺部位皮膚及超聲探頭進(jìn)行消毒，鋪巾，涂抹無(wú)菌耦合劑，用無(wú)菌腔鏡套包裹超聲探頭置于一側(cè)肋弓下緣(平行于肋弓下緣)，由劍突開(kāi)始沿肋緣從內(nèi)向外移動(dòng)，直到識(shí)別到清晰的腹直肌、腹橫肌圖像。將20G無(wú)菌穿刺針頭置于超聲探頭的M端，在光束縱軸平面內(nèi)沿長(zhǎng)軸方向緩慢進(jìn)針，到達(dá)腹橫肌平面。待回吸無(wú)血、無(wú)氣后，利用水分離技術(shù)，向該層面內(nèi)緩慢注入0.375%羅哌卡因20 ml，退出穿刺針。將超聲探頭繼續(xù)向外移動(dòng)至腋前線，清楚的顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌圖像，采用與上述相同的方式進(jìn)行TAP阻滯。肋緣下及腋前線聯(lián)合的TAP阻滯可以使藥物在腹橫肌平面內(nèi)充分?jǐn)U散，形成內(nèi)至腹橫肌內(nèi)側(cè)上極，外至腋中線的連續(xù)麻醉平面，使阻滯更加充分[6,7]。相同的方法進(jìn)行另一側(cè)的操作。

PCIA組：采用與TAP組相同的操作方法將等量生理鹽水均勻的注入腹橫肌平面。

麻醉維持：術(shù)中吸入七氟烷維持在0.8-1.2MAC，BIS值維持在40-60，HR、IBP若超過(guò)患者基礎(chǔ)值的20%，可酌情追加舒芬太尼，若效果不佳再適量追加血管活性藥物。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組患者術(shù)后均采用PCIA，配方均為：100 μg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司瓊+生理鹽水配至100 ml。PCIA泵設(shè)置負(fù)荷量2 ml，背景速度2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間15分鐘。

1.3觀察指標(biāo)①由不知分組情況的麻醉醫(yī)生統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24和48 h靜息疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)；②術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)；③術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(以首次排氣時(shí)間為觀察指標(biāo))及首次下床活動(dòng)時(shí)間；④穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如血腫、局麻藥中毒、穿刺部位感染、腹腔內(nèi)注射、內(nèi)臟穿刺損傷等并發(fā)癥[8]。⑤兩組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢、譫妄、認(rèn)知功能下降、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和尿潴留等阿片類藥物不良反應(yīng)的情況。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較兩組患者均穿刺成功，手術(shù)順利完成并順利蘇醒。兩組患者性別、年齡、BMI之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后觀察情況比較TAP組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息VAS評(píng)分均明顯低于PCIA組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

TAP組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于PCIA組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

TAP組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(以首次排氣時(shí)間為觀察指標(biāo))和首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯早于PCIA組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

TAP組患者出現(xiàn)7例(28%)惡心，4例(16%)嘔吐，未出現(xiàn)尿潴留；PCIA組患者出現(xiàn)9例(36%)惡心，3例(12%)嘔吐，1例(4%)尿潴留。兩組患者均未出現(xiàn)瘙癢、認(rèn)知功能下降、譫妄、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。雖然兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的阿片類藥物不良反應(yīng)，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較

注：與PCIA組相比，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

注：與PCIA組相比，*P<0.05

3 討論

2001年，Rafi[9]提出采用三角盲探法進(jìn)行TAP阻滯，雖然操作簡(jiǎn)單，但因操作過(guò)程缺少可識(shí)別的特征，常發(fā)生穿刺針誤入血管、穿透腹膜、刺破腹腔臟器等并發(fā)癥。隨著超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用，操作者可以在直視下清楚的識(shí)別各層解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確的將藥液或生理鹽水注入腹橫肌平面，清晰的顯示藥液的局部擴(kuò)散情況和形成的連續(xù)麻醉平面，減少了盲穿并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，使TAP阻滯的臨床應(yīng)用更加普及。本研究遵循嚴(yán)格的無(wú)菌操作，減少了穿刺相關(guān)感染的發(fā)生率。

目前的臨床研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下于腋前線水平進(jìn)行TAP阻滯，可成功阻滯T10-L1神經(jīng)根[10]；肋緣下進(jìn)行TAP阻滯最大痛覺(jué)阻滯范圍為T4-L4神經(jīng)[11]；而兩點(diǎn)注射相較于單點(diǎn)注射可增加藥物的蔓延范圍[12]，本研究采用肋緣下聯(lián)合腋前線入路保證了上腹部痛覺(jué)的充分阻滯。

羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有高度感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性，且心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性較其他局麻藥低，臨床上常用于外周神經(jīng)阻滯[13]。但目前臨床上對(duì)其應(yīng)用于TAP阻滯的最佳濃度和劑量尚未定論。Kuthiala[14]等認(rèn)為0.2%的羅哌卡因是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效選擇濃度。Toju[15]等選取行上腹部手術(shù)的成年患者用0.45%，3 mg/kg的羅哌卡因行TAP阻滯，研究發(fā)現(xiàn)阻滯后2小時(shí)內(nèi)血藥濃度迅速增加，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯且未有穿刺相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。田玉科等在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，推薦將0.5%的羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯效果更佳[16]。大量的臨床實(shí)踐表明0.2%-0.5%的羅哌卡因?qū)τ赥AP阻滯的效果和安全性是可以肯定的。而0.375%的羅哌卡因由于起效時(shí)間短、效果明確、術(shù)后隨訪中安全性佳，我院在外周神經(jīng)阻滯中多采用此濃度。

根據(jù)ERAS提倡的多模式鎮(zhèn)痛理念，本研究對(duì)TAP組患者采取TAP阻滯聯(lián)合PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果顯示TAP組患者術(shù)后48 h內(nèi)6個(gè)不同時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分均明顯小于PCIA組，表明TAP阻滯對(duì)該組患者手術(shù)腹壁切口疼痛起到了明顯的緩解作用。雖然羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯的有效時(shí)間約為6-12 h[17]，但本研究中TAP組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果可達(dá)到48 h，推測(cè)可能因多點(diǎn)注射形成的連續(xù)麻醉平面在筋膜腔隙的包裹下，羅哌卡因的吸收和代謝作用延緩，鎮(zhèn)痛時(shí)間隨之延長(zhǎng)。與PCIA組相比，TAP組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少，表明由于TAP阻滯效果良好，患者術(shù)后對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求明顯減少。TAP組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)和首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于PCIA組，表明更完善的鎮(zhèn)痛有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)、加速康復(fù)。本研究中，兩組均出現(xiàn)幾例輕度惡心、嘔吐，未予特殊藥物處理，患者自行緩解；PCIA組出現(xiàn)一例尿潴留，給予留置導(dǎo)尿、訓(xùn)練排尿功能等處理措施，3天后排尿功能恢復(fù)正常。兩組患者阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率并無(wú)差異，分析可能與術(shù)后兩組患者PCIA中藥物用量一致有關(guān)。

本研究的不足：①有臨床研究表明持續(xù)的TAP阻滯對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更佳[18]，而本研究只采用單次藥物注射；②TAP阻滯有麻醉前、術(shù)前、術(shù)后3個(gè)可選的時(shí)間點(diǎn)，為減少患者清醒狀態(tài)下的疼痛刺激和術(shù)后切口感染的可能性，本研究選擇術(shù)前阻滯，但0.375%的羅哌卡因的起效時(shí)間為1-15 min，為減少不必要的麻醉時(shí)間，本研究并未測(cè)定TAP阻滯的有效范圍。

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