1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

抽動(dòng)障礙(Tic Disorder，TD)是兒童時(shí)期或者青少年時(shí)期的一種以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的慢性神經(jīng)精神疾病[1]。TD主要以突然的、簡(jiǎn)短的、反復(fù)的、非節(jié)律的刻板動(dòng)作或者發(fā)聲為主要特征，并常伴有注意力缺陷障礙、學(xué)習(xí)障礙、睡眠障礙、情緒障礙等共患疾病，嚴(yán)重影響兒童正常的生活、學(xué)習(xí)及社交活動(dòng)[2]。TD按照臨床表現(xiàn)和病程時(shí)間長(zhǎng)短分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙和多發(fā)性抽動(dòng)癥(Tourette Syndrome，TS)。近年來，本病的發(fā)生率有上升趨勢(shì)[3],且兒童抽動(dòng)障礙的影響因素較多，各醫(yī)家對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)也不盡相同。目前，該病還沒有統(tǒng)一的中醫(yī)證型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。如韓斐等[5]認(rèn)為該病的病機(jī)為心主神明失調(diào)，應(yīng)用靜心止動(dòng)方治療；高樹彬等[6]認(rèn)為肺病金衰而不能制木，易致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽上亢而發(fā)抽動(dòng),從肺論治，采用自擬調(diào)肺湯治療。因此，中醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有很大差異，治療思路多樣化。文章就魏小維主任醫(yī)師從肝從脾論治的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 方藥分析

緩肝理脾湯原方載于《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》，書中說道：“脾虛肝旺者，用緩肝理脾湯最靈。”，原方組成：廣桂枝、人參、白茯苓、白芍藥、炒白術(shù)、土炒陳皮、山藥、炒扁豆、炙甘草，引用煨姜、大棗，水煎服。寓有四君子湯之意，人參、茯苓、白術(shù)，顧護(hù)脾胃；桂枝、煨姜助脾運(yùn)陽；白芍和血柔肝；陳皮健脾化濕；扁豆補(bǔ)脾；炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣,緩和藥性。魏小維主任醫(yī)師認(rèn)為該病主要病變臟腑應(yīng)責(zé)之于心肝，但與肺、脾、腎密切相關(guān)，主要的病理因素應(yīng)為風(fēng)、痰、火，臨證治療常以健脾化痰，平肝熄風(fēng)為主。小兒生機(jī)蓬勃，臟器清靈，不宜補(bǔ)益太過，有礙正常生長(zhǎng)發(fā)育。魏小維主任醫(yī)師把人參改為黨參或太子參，黨參偏重補(bǔ)中益氣,健脾益肺之功能,太子參有益氣健脾之功能，性味更為平和。如患兒痰濕較盛，常加入石菖蒲、膽南星、薏苡仁、芡實(shí)等，如兼有飲食積滯，常加入焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒谷芽等，如患兒肝風(fēng)偏亢，適當(dāng)加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之功。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 飲食失節(jié)，脾虛生痰 患兒，男，8歲，初診(2017年12月2日)患兒3年前因玩手機(jī)游戲時(shí)間過長(zhǎng)(平均2～3 h/天)出現(xiàn)眨眼癥狀，就診于我院，口服湯藥近1年抽動(dòng)癥狀消失，自行停藥。近2月因進(jìn)食年糕后喉中發(fā)聲頻繁，現(xiàn)癥見：喉中發(fā)聲，發(fā)出“啊、啊”聲，平均3～5次/min，音量較大，時(shí)咬衣服、吃手，偶擠眼、扭脖子，余無明顯抽動(dòng)，患兒平素體型偏胖，納可，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白厚，邊有齒痕，脈滑。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥。中醫(yī)診斷：驚風(fēng)病，證屬脾虛肝旺證。治法：運(yùn)脾消食，柔肝熄風(fēng)。方藥：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，炒麥芽10 g，白芍15 g，鉤藤10 g，石決明10 g，雞血藤10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，桑枝10 g，青果10 g，射干6 g。共7付，每日1劑，水煎服,每次150 mL左右，每日2次。

二診(2017年12月9日)患兒喉中發(fā)聲頻率較前減少，音量不大，偶咬衣服、吃手、擠眼、扭脖子，余無明顯抽動(dòng)，去青果、射干，加入石菖蒲10 g，膽南星6 g，共14付，每日1劑，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

三診(2017年12月23日)患兒咬衣服、吃手癥狀消失，偶喉中發(fā)聲，原方續(xù)服兩月，隨訪3月，諸癥消失。

按語：本案患兒的臨床癥狀表現(xiàn)兼有發(fā)聲性和運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)兩種，病程超過1年，西醫(yī)診為多發(fā)性抽動(dòng)癥?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分刑岬健帮嬍巢还?jié)則胃病，胃既病，則脾無所稟受”。本案患兒進(jìn)食年糕，因其較為甜膩，不易克化，易成食積，而致痰濕內(nèi)生，阻礙脾胃氣機(jī)的升降，脾失健運(yùn)。加之患兒平素痰濕較盛，痰隨風(fēng)動(dòng)，阻于喉嚨，咳吐不利，導(dǎo)致喉中發(fā)聲，怪叫連連。脾生理特性喜燥惡濕，痰濕困脾，脾氣虛弱，更無以與肝木相抗。根據(jù)患兒的舌脈，故中醫(yī)辨證為脾虛肝亢，偏于痰濕。魏師認(rèn)為該患兒脾失健運(yùn)為本，故應(yīng)用本方，以運(yùn)脾消食為主，輔以柔肝熄風(fēng)之品，方以緩肝理脾湯化裁，采用黨參，白術(shù)，茯苓健運(yùn)脾胃，焦三仙消食導(dǎo)滯，陳皮運(yùn)脾化濕，鉤藤、石決明、白芍柔肝熄風(fēng)，青果、射干清咽利喉，佐以雞血藤、木瓜、桑枝、伸筋草舒筋活絡(luò)。二診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀較前明顯減輕，但仍有怪異動(dòng)作，此時(shí)在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上加強(qiáng)祛痰之力，故加入石菖蒲、膽南星。

2.2 先天不足，脾虛生風(fēng) 患兒，男，11歲，初診(2018年3月10日)，患兒間斷抽動(dòng)3年，經(jīng)治痊愈，停藥半年余，近1周無明顯誘因抽動(dòng)癥狀復(fù)現(xiàn)，現(xiàn)癥見：身體后仰，平均1～2次/小時(shí)，偶清嗓，余無明顯抽動(dòng)，自幼頭發(fā)稀疏，平素脾氣急躁易怒，余無不適，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：驚風(fēng)病，脾虛肝旺證。治法：健脾益氣，平肝熄風(fēng)。方藥：太子參10 g，白芍15 g，山藥10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，白扁豆10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，雞血藤10 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g，烏梢蛇6 g，木瓜10 g，焦山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，芡實(shí)10 g，石斛10 g。共7付，每日1劑，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

二診(2018年3月17日)，患兒藥后抽動(dòng)頻率較前明顯減輕，偶身體后仰，方中去石斛，加焦神曲10 g，焦麥芽10 g。共14付，每日1劑，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

三診(2018年4月1日)，患兒服藥后未見明顯抽動(dòng)，原方繼服一月，未再復(fù)發(fā)。

按語：患兒自幼頭發(fā)稀疏，發(fā)為血之余，先天氣血不足，后天素體脾虛更令氣血生化乏源，“有形之血無以速生，無形之氣所當(dāng)急固”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“飲入于胃,游溢精氣,上輸脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”，對(duì)于體內(nèi)飲食物中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，水液的代謝,運(yùn)送及平衡調(diào)節(jié)，是故脾胃為后天之本，氣血生化之源。《小兒藥證直訣》云：“脾主困，虛則吐瀉生風(fēng)”，又曰“脾虛生風(fēng)”，患兒的抽動(dòng)癥狀的主要表現(xiàn)為身體后仰，按照五行相克的規(guī)律，木克土，患兒平素脾氣急躁易怒，肝火偏亢，肝木克脾土太過，肝風(fēng)及脾風(fēng)共同作用，發(fā)為驚風(fēng)，根據(jù)舌脈辨為脾虛肝旺證，偏于肝亢。所以采用緩肝理脾湯加減，初診方以緩肝理脾湯去桂枝、陳皮，取其益氣健脾之功；雞血藤、當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)；薏苡仁、芡實(shí)、木瓜運(yùn)脾化濕；焦山楂、雞內(nèi)金消食開胃；石斛滋養(yǎng)胃陰，兼以烏梢蛇平肝熄風(fēng)；服藥后患兒抽動(dòng)癥狀較前明顯減輕。二診中加入焦神曲、焦麥芽加強(qiáng)化食導(dǎo)滯之力。

3 小結(jié)

抽動(dòng)障礙是由多種因素導(dǎo)致神經(jīng)精神疾病，中醫(yī)古籍中無“抽動(dòng)障礙”相應(yīng)的病名，但是根據(jù)其癥狀多數(shù)醫(yī)學(xué)家將其歸屬為“驚風(fēng)”，“抽搐”，“肝風(fēng)”的范疇。此病的病因無外乎先天因素和后天因素兩個(gè)方面，多由先天稟賦、內(nèi)傷飲食以及精神環(huán)境的雙重作用引起[7]?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》云：“凡病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而上于頭目, 目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！笔枪食霈F(xiàn)擠眉弄眼，皺鼻子等動(dòng)作。而有些患兒則會(huì)出現(xiàn)喉中發(fā)聲、身體抖動(dòng)等怪異的動(dòng)作，怪病多由痰作祟，清代的沈金鰲指出：“以故人之初生,以致臨死,皆有痰,皆生于脾……而其為物,則流通不測(cè),故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有”，因此先天脾虛生痰，后天肝旺生風(fēng)，兩者相合構(gòu)成了本病的主要病因病機(jī)，緩肝理脾湯加減體現(xiàn)扶土抑木之法，適當(dāng)加入應(yīng)用蟲類藥,通過補(bǔ)脾疏肝而成治療本病的佳方。

根據(jù)肝脾同治法制定的緩肝理脾湯加減治療兒童抽動(dòng)障礙有較為顯著的治療效果，該治法治療兒童抽動(dòng)障礙的效果甚佳，無明顯不良反應(yīng)，具有效果佳、愈后良好等優(yōu)點(diǎn)。