王 芳，于 姚，毛水先，馬 欣，黃朝萍，楊 光，陳 穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病二科,北京 100700)

隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，失眠現(xiàn)象也越來越普遍，直接影響人們正常的生活及疾病的康復(fù)。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，25%的成人對自己的睡眠不滿意，6%～10%符合失眠癥的診斷標準[1]。根據(jù)中國睡眠研究會2013年發(fā)布的調(diào)查顯示，中國成年人失眠的發(fā)生率高達38.2%，高于世界平均水平，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量。近年來，針對失眠的治療中，中醫(yī)外治穴位貼敷療法以其安全、有效、副作用小等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將近5年來穴位貼敷療法治療失眠的現(xiàn)狀述評如下。

1 穴位貼敷方藥的選擇

1.1 單味藥及兩味藥物組合

單味藥成分的貼劑常選用吳茱萸粉。吳茱萸性味辛、苦、熱，入肝、胃、脾、腎經(jīng)，可溫經(jīng)散寒、滋陰降火，臨床常貼于涌泉穴，可引虛浮之腎火下行歸原，使陰陽調(diào)和而起到安神之功用。如毛繼先[2]、陳府芳[3]、戢美英[4]等選用單藥吳茱萸治療失眠臨床取得較好療效，藥物組合常選用吳茱萸、冰片。如梁冰蓮[5]選用吳茱萸、冰片粉末進行穴位貼敷治療，設(shè)置對照組進行臨床試驗，經(jīng)治療后有效率均高于對照組，有效率最高可達93.3%[5]。

1.2 復(fù)方藥物組合

1.2.1 個人經(jīng)驗用藥 此類藥物多根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗選藥，所選藥物氣味或辛散芳香可走竄透皮，促進吸收，或味甘補益，入心、肝、腎、脾經(jīng)，發(fā)揮養(yǎng)心、清心、鎮(zhèn)心、養(yǎng)血、安神、交通心腎等作用。如王冬梅[6]選用丹參、白芍、朱砂、遠志、夜交藤等藥物。鄒萍[7]選用酸棗仁、柏子仁、黃連、肉桂。叢榕[8]等取夜交藤、酸棗仁、肉桂、遠志。蓋海云[9]選取吳茱萸、醋五味子、川牛膝研末。顧靜意[10]取酸棗仁、茯苓、合歡花混合。闕艷[11]應(yīng)用細辛、白芥子、肉桂、吳茱萸、朱砂按3∶3∶3∶3∶1 的比例配成藥粉。魏清[12]選沉香、郁金、遠志、石菖蒲、紅景天藥物研末。上述研究結(jié)果顯示，其有效率均明顯高于對照組。

1.2.2 辨證選擇方藥 此類穴位貼劑的藥物組成以辨證論治為依據(jù)。如韓旭[13]在辨證論治的基礎(chǔ)上，治療失眠取得了良好的臨床療效。辨證為心腎不交證，選用黃連、酸棗仁、肉桂；氣血不足證，以黃芪、當歸、茯神、龍眼肉、大棗、蜂蜜為主要組成部分；陰虛陽亢證用首烏藤、何首烏、珍珠母、女貞子、郁金、五味子調(diào)制。計彥新[14]、房彩平[15]、楊躍濤[16]等針對心腎不交型失眠選用交泰丸(黃連、肉桂)加減制成膏藥交通心腎，從陰引陽、從陽引陰。張彬[17]選用丹梔逍遙散(牡丹皮∶梔子(姜炙)∶柴胡∶白術(shù)(麩炒)∶當歸∶茯苓∶白芍∶甘草∶薄荷=15∶15∶10∶10∶10∶10∶10∶8∶2)調(diào)制成藥膏治療肝郁化火型失眠。

2 溶媒選擇

臨床常見的溶媒有水、米醋、蜂蜜、生姜汁、凡士林、麻油等。最常用溶媒為米醋，醋味酸，具有收斂功能，味辛走竄，可引藥入經(jīng)且性溫，入胃、脾、大腸，尤走肝臟，有益血、開胃、養(yǎng)肝之功。肝藏血，腎藏精，精血同生，故以醋調(diào)之，肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生[14]。蜂蜜也是較常用的溶媒，蜂蜜味甘、性平，歸脾、肺、心經(jīng)，可調(diào)和諸藥且溫和對皮膚無刺激。凡士林其性質(zhì)穩(wěn)定，一般無配伍禁忌，不與藥物產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，對人體無害且在常溫下不易變質(zhì)，保證了藥物的穩(wěn)定療效。生姜汁取其辛散透達之性，疏散肝經(jīng)受抑所生之郁熱，能引藥氣入于經(jīng)絡(luò)，促進其他藥效的透皮吸收[17]。麻油具有行氣、抗過敏和清熱解毒之功效且具有保濕作用，能有效解決貼劑中藥糊的易干燥問題。

3 貼敷穴位的選擇

失眠貼敷選穴多選用腎經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)上的穴位。常用穴位一是五輸穴，五輸穴是十二經(jīng)脈各經(jīng)分布于肘膝關(guān)節(jié)以下的5個重要腧穴?！鹅`樞·九針十二原》中言：“所出為井，所溜為滎，所注為腧，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行，皆在五腧也?！迸R床常用腎經(jīng)井穴涌泉、心經(jīng)原穴神門、腎經(jīng)輸穴太溪等?！夺樉拇蟪伞分杏涊d失眠與心腎兩臟的關(guān)系，涌泉穴位于人體最低端，可引虛火下行?！吨伟Y總要》中記載涌泉治療“心煩熱，頭目昏沉”；太溪為腎經(jīng)原穴，可滋補腎陰，交通心腎，引火歸元。神門穴可鎮(zhèn)靜安神，寧心通絡(luò)；二是俞募穴。俞募穴分別是五臟六腑之氣輸注于背部及胸腹部的腧穴，用于治療臟腑疾病。臨床常選用心俞、腎俞或俞募配穴如心俞配巨闕，肝俞配期門，俞募配穴法充分體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)陰陽的作用[18]；三是《會元針灸學(xué)》記述神闕者，神之舍者也，心藏神，臍為神之舍，取神闕穴貼敷，具有較強的鎮(zhèn)靜安神作用。計彥新[14]選取心俞、腎俞、涌泉進行穴位貼敷。房彩平[15]常選取涌泉穴和神闕穴。鄒萍[7]選心俞、腎俞、神闕、內(nèi)關(guān)。毛繼先[2]、陳府芳[3]、戢美英[4]僅取涌泉穴。史華偉[19]采用白天貼背俞穴振奮陽氣，晚上貼涌泉、神闕穴以交通心腎的方法。張彬[16]依據(jù)俞募配穴協(xié)調(diào)陰陽，相輔相成，選心俞、巨闕、肝俞、期門穴。林萍[20]選擇印堂穴為貼敷穴位，認為其為督脈上的經(jīng)外奇穴，可平衡陰陽、鎮(zhèn)靜安神，治療有效率達73.33%。周燕[21]選取雙側(cè)的三陰交、涌泉、照海與內(nèi)關(guān)穴。韓旭[13]采取辨證取穴，辨證為心腎不交者選涌泉、神門、內(nèi)關(guān)、安眠、三陰交、太溪等穴；氣血不足者選神門、安眠、心俞、內(nèi)關(guān)、三陰交、脾俞、足三里等；陰虛陽亢者貼敷于神門、心俞、太沖、安眠、肝俞、行間、太陽、風(fēng)池等穴位。

4 貼敷時間及療程

4.1 每日貼敷

多數(shù)文獻記載貼敷方法為每晚睡前貼敷1次，次日晨起取下，療程可達2周至3個月不等。如計彥新[14]建議于睡前行穴位貼敷，次日晨起取下，每日1次，每周5次，4周為1個療程。韓旭[13]建議入睡前貼敷，次日清晨取下，堅持1～3個月。劉亞波[22]建議患者每晚20∶00用37～40°熱水泡腳15 min后貼敷，第2天8∶00揭除，10次為1個療程，連續(xù)觀察3個療程。

4.2 間斷貼敷

許幸儀、王春雷[23]等建議每晚睡前貼敷，次晨取下。連用7 d為1個療程，間隔3 d行下1個療程，連用3個療程。

4.3 節(jié)氣貼敷

史華偉[19]等根據(jù)天人相應(yīng)理論，認為暑伏氣溫高、氣壓低、濕度大，易困厄臟腑功能，清陽不升。冬至天氣最為寒冷，陽氣斂藏易誘發(fā)失眠，遂創(chuàng)節(jié)氣貼敷療法。選擇在暑伏、三九節(jié)氣進行穴位貼敷，暑伏有初伏、中伏、末伏，每伏前3 d每天貼敷1次，連續(xù)3 d，間隔7 d后于下一伏頭3 d繼續(xù)貼敷，三九方法與之相同。暑伏、三九一般貼敷共9 d，經(jīng)治療后有效率達85.5%。

4.4 時辰貼敷

子午流注以“天人相應(yīng)”的觀點為理論基礎(chǔ)，認為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律。根據(jù)這種規(guī)律選擇適當?shù)臅r間治療疾病，可以獲得較佳的療效[24]。子午流注反映十二經(jīng)脈氣血流注的盛衰規(guī)律。張穎新[25]等使用子午流注納子法按十二地支時間配合十二經(jīng)脈氣血運行順序取穴，以針灸治療失眠取得較好效果。許良[26]提出“五臟皆有不寐”的理論，認為失眠與心、肝、脾、肺、腎五臟有關(guān)。于秀梅[27]治療失眠采用子午流注開穴法擇時擇穴辨證施治，對于心脾兩虛證的患者選午時，給予神門、大都針刺用補法；對于痰熱內(nèi)擾證患者選辰時，取厲兌、足三里針刺用瀉法，取得了良好的臨床療效。賈艷麗[28]采用子午流注辨證逢時開穴法治療失眠患者60例，選用與病證相宜的五腧穴，主要在辰時或未時取穴根據(jù)患者寒熱虛實，實施補瀉手法合并辨證循經(jīng)取穴治療失眠，結(jié)果顯示試驗組優(yōu)于對照組。

5 配合其他中醫(yī)特色療法以增強療效

臨床中穴位貼敷配合其他中醫(yī)特色療法可提高失眠的療效。文獻報道也證實，穴位貼敷可與穴位按摩、推拿、針刺、電針、穴位埋線、耳穴壓豆、艾灸、拔罐、刮痧、中藥足浴、安眠藥枕、音樂療法等相結(jié)合，往往能取得更好的臨床療效。陳菲、張選國[29]等將穴位貼敷配合穴位埋線取穴：三陰交、神門穴、心腧、腎俞等治療亞健康失眠癥狀取得較好療效。鐘芳芬[30]通過針刺神庭、百會、風(fēng)府等配合穴位貼敷神闕穴治療失眠功效顯著，值得臨床推廣。

6 對失眠貼敷療法的思考

6.1 幫助患者建立良好的生活方式

6.1.1 起居 在給予患者貼敷治療的同時，要求患者按時作息。中醫(yī)認為勞倦思慮太過者，致血液耗亡，神魂無主，因此出現(xiàn)不寐。故在開展失眠貼敷治療的同時，應(yīng)對患者進行睡眠衛(wèi)生教育，幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，不僅有助于提高短期療效，而且對于患者遠期治療十分有益。

6.1.2 飲食 引導(dǎo)患者做到飲食有節(jié)。《素問·逆調(diào)論》指出：“胃不和則臥不安”，暴飲暴食，宿食停滯，致脾胃受損，胃氣失和，夜不能寐。我們應(yīng)引導(dǎo)患者晚餐不能過飽，特別是睡前數(shù)小時內(nèi)不要大吃大喝或進食不易消化的食物。此外應(yīng)忌辛辣刺激、濃茶、咖啡、酒等刺激性食物。

6.1.3 情緒 中醫(yī)認為情志也與失眠密切相關(guān)。情志不遂、暴怒傷肝、肝氣郁結(jié)致神不安而不寐；或五志過極、思慮過度、暴受驚恐神魂不安，夜不能寐?；颊叩木褚蛩兀缇o張和焦慮往往是造成患者失眠的重要原因。臨床中，應(yīng)注意患者的心理疏導(dǎo)，關(guān)注患者的情緒及心理問題，可配合應(yīng)用松弛療法對患者進行綜合治療。

6.2 貼敷的注意事項

貼敷前要仔細詢問患者的過敏史，詳細向患者交待注意事項:一是對于貼敷的用藥，應(yīng)將其固定牢固，以免移位或者脫落；二是對藥物過敏、妊娠、糖尿病、皮膚有破損或有皮疹者不宜貼敷，對膠布過敏者可換成紗布或繃帶固定；三是貼敷期間不要進行劇烈活動，避免大量汗出，也不要去空調(diào)房，因皮膚遇冷會使毛孔收縮，影響藥物吸收；四是貼敷期間忌煙、酒、海鮮、生冷、油膩、辛辣刺激之品，忌食蝦蟹、牛肉、花生等易化膿、易致過敏的食物；五是為幼兒、年老體弱、久病或消瘦患者貼敷時，用藥量不宜過大，貼敷時間不宜過久，并在貼敷期間注意觀察患者病情變化及不良反應(yīng)；六是貼敷過程中，貼敷部位若局部皮膚出現(xiàn)刺癢、疼痛感、濕疹、應(yīng)停藥，可局部涂抹茶油，不必涂抹抗炎類藥物；若出現(xiàn)水泡則應(yīng)立即停用，小水泡可不必特殊處理，大水泡可用消毒針具挑破排出液體；若水泡破潰則消毒處理后再使用消毒紗布包扎以防止局部感染。對于在皮膚上殘留的藥膏，用清水沖洗，不宜用肥皂等刺激性物品擦洗。

6.3 個體差異的問題(相關(guān)因素)

影響患者失眠的因素有很多，如年齡、性別、噪音、環(huán)境因素、患者的體質(zhì)、患者的個體差異性在患者貼敷過程中的影響也是不容忽視的。盡早了解患者的體質(zhì)，可預(yù)見失眠的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)提前給予干預(yù)[31]。

6.3.1 睡眠環(huán)境 由于噪音是影響睡眠的外在因素，個體感受差異性很大，影響睡眠的程度也不同，臨床中也應(yīng)該重視。另外光亮、室內(nèi)溫度過冷過熱、濕度過濕或過于干燥都不利于睡眠，故應(yīng)為患者創(chuàng)造適合的睡眠環(huán)境。

6.3.2 性別與年齡 從性別來看，有文獻報道肯定了失眠的易感性確實存在。分析還顯示，女性失眠易感性隨著年齡的增加愈發(fā)突出，特別是絕經(jīng)后的老年女性[32]更易患失眠。已有研究表明，年齡、性別受教育水平是失眠的危險因素，認為女性和受教育水平低者更易患失眠[33]。

6.3.3 工作 有學(xué)者[34]提出，工作性負性事件對睡眠質(zhì)量的影響也是不容忽視的，尤其是對男性的影響更大。有學(xué)者對287例慢性失眠患者年齡、受教育水平、人格特征與應(yīng)激性生活事件的相互影響中顯示，有47.4%的失眠患者報告病前經(jīng)歷了應(yīng)激性生活事件[35]。

6.3.4 家族遺傳 國外研究表明，失眠有很強的家族聚集性，有遺傳傾向的還包括睡眠類型、持續(xù)時間、覺醒次數(shù)等[36]。Dauvilliers等對256例失眠患者一級親屬中的問卷調(diào)查結(jié)合多導(dǎo)睡眠記錄儀評估，結(jié)果在77例原發(fā)性失眠患者中有72.7%的患者存在家族性失眠現(xiàn)象[37]。

6.3.5 體型 國外文獻報道，在不同年齡段夜間睡眠持續(xù)時間短與高BMI值具有顯著相關(guān)性[38-39]。國內(nèi)尚無直接研究睡眠與肥胖的關(guān)系。

6.3.6 依從性 蔣尚融等對出院病人隨訪發(fā)現(xiàn)，藥物依從性占63.89%，藥物依從性好的患者好轉(zhuǎn)明顯優(yōu)于依從性差的患者[40]。因此，要為患者制定有針對性的個體化方案，才能保證患者的睡眠質(zhì)量。

6.4 貼敷時間的問題

目前臨床常用的貼敷時間為每日貼敷和節(jié)氣貼敷，但是子午流注的中醫(yī)理念運用于失眠穴位貼敷可能有助于提高臨床療效。如午時心經(jīng)最旺，酉時腎經(jīng)最旺，寅時肺經(jīng)最旺，丑時肝經(jīng)最旺，巳時脾經(jīng)最旺。根據(jù)失眠與臟腑氣血陰陽功能的關(guān)系，按照時辰進行治療，可以更好地有針對性地調(diào)節(jié)臟腑功能。因此在失眠穴位貼敷治療中，可以嘗試將子午流注納甲法與人的臟腑在12個時辰中的興衰聯(lián)系起來，配合穴位貼敷治療失眠，在特定的時間區(qū)進行失眠患者穴位貼敷治療進行研究。筆者對近10年的文獻檢索結(jié)果顯示無相關(guān)報道，從子午流注納子法入手研究穴位貼敷治療失眠有非常廣闊的前景。

綜上所述，穴位貼敷療法對于治療失眠具有肯定的臨床療效，并得到許多醫(yī)家的臨床驗證。穴位貼敷療法充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色，外用安全、有效、簡便、價廉、易于操作，便于臨床推廣，值得進一步發(fā)掘、研究與創(chuàng)新。

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