趙 晰 ，李 蔓 ，王耀光，黃文政

溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，表現(xiàn)為熱象偏重，易化燥傷陰的一類(lèi)急性外感熱病[1]?！端貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》即有“陽(yáng)熱怫郁”的論述，溫?zé)嵝皻馇忠u人體使得氣機(jī)怫郁不暢，而氣機(jī)結(jié)滯壅塞亦可使熱勢(shì)更盛[2]。

黃文政教授為全國(guó)名老中醫(yī)，從醫(yī)50余年，是治療醫(yī)腎病的專(zhuān)家?，F(xiàn)就黃文政教授應(yīng)用透邪存津法治療溫病舉例闡述如下。

1 過(guò)敏性紫癜性腎炎

患者男性，23歲，2014年3月1日初診。主因雙下肢紫癜、尿檢異常1 a就診。既往紫癜病史3 a，對(duì)魚(yú)類(lèi)及海鮮類(lèi)過(guò)敏?；颊?011年發(fā)現(xiàn)下肢紫癜，就診于天津某三甲醫(yī)院，查尿常規(guī)：尿蛋白（Pro）2+，隱血（BLD）1+，經(jīng)住院診斷為過(guò)敏性紫癜性腎炎，未用激素，對(duì)癥治療后癥狀減輕。2 d前患者于天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院查：尿常規(guī)Pro3+，BLD1+；24 h尿蛋白定量1.52 g/24 h，遂就診于黃教授門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：偶有乏力，口干口苦，腰酸，周身未見(jiàn)紫癜，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)，大便每日1次，小便色深。中醫(yī)診斷：血尿，辨證：血熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪；治宜：疏利少陽(yáng)，散風(fēng)活血。方用：蟬蠶腎風(fēng)湯加減。

處方：柴胡 15 g，黃芩 10 g，蟬蛻 10 g，白僵蠶10 g，防風(fēng) 10 g，赤芍 15 g，萆薢 15 g，土茯苓 30 g，車(chē)前子 15g（包煎），紫草 30g，白茅根 30g，甘草 10g，鹿含草15 g，連翹15 g，7劑，水煎服，早晚分服。

2診（2014年3月8日）：乏力減輕，口苦減輕，未見(jiàn)紫癜，小便色深，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，尿常規(guī)：Pro2+，BLD2+，紅細(xì)胞（RBC）20/μL，前方去土茯苓、萆薢，加豨簽草15 g，雞血藤15 g，茜草15 g，益母草15 g，7劑，水煎服，早晚分服。

3診（2014年3月15日）：癥如前述，未見(jiàn)紫癜，小便色正常，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。24 h尿蛋白定量1.37 g。前方去鹿含草、連翹、車(chē)前草加石菖蒲 10 g，益智仁 15 g，熟地黃 12 g，當(dāng)歸 12 g，覆盆子15 g，水煎服。后以上方加減續(xù)服1月余，諸癥緩解。

按：過(guò)敏性紫癜屬于中醫(yī)學(xué)“血證”的范疇，其病機(jī)為風(fēng)、濕、熱毒之邪夾雜，絡(luò)傷血?jiǎng)t血外溢[3]。早在清代，溫病學(xué)派創(chuàng)始人葉天士就指出“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”、“?wù)在先安未受邪之地”的思想，即在疾病過(guò)程中要主動(dòng)采取措施，防變于先，控制病勢(shì)發(fā)展[4]。黃教授認(rèn)為過(guò)敏性紫癜引起的腎臟損害，其病機(jī)可以認(rèn)為是患者素有血熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪或食物有動(dòng)風(fēng)之品，風(fēng)熱相搏或熱毒熾盛，灼傷血絡(luò)，以致迫血妄行，外溢肌膚，內(nèi)迫胃腸，甚則及腎，引起便血、尿血。血不循經(jīng)，則瘀阻絡(luò)脈。故在治療時(shí)，以疏利少陽(yáng)、散風(fēng)活血立法，方用蟬蠶腎風(fēng)湯加味。蟬蛻與白僵蠶合用疏風(fēng)解毒，化瘀散濁；雞血藤、茜草化瘀生新散邪，益母草、土茯苓化濁利濕解毒；溫病多傷津耗液，因此在整個(gè)熱病的發(fā)展過(guò)程中，顧護(hù)津液非常關(guān)鍵。方用熟地黃、當(dāng)歸、覆盆子滋陰固攝。加味柴胡、黃芩以疏利少陽(yáng)。

黃教授認(rèn)為在溫病學(xué)中存津液是非常重要的。存津液是有層次的，開(kāi)始的時(shí)候主要傷及肺胃之陰，一般選用顧護(hù)肺胃方藥；這是第一個(gè)階段；第二個(gè)階段是增液階段，傷津液主要在上、中焦，但是已經(jīng)有向下焦傳變的過(guò)程；進(jìn)一步傷陰則應(yīng)選用滋陰養(yǎng)血潛陽(yáng)益氣之法。黃文政教授對(duì)溫病學(xué)最大的體會(huì)是，一個(gè)是存津液，一個(gè)是透邪外出。

2 糖尿病腎病

患者男性，59歲，糖尿病腎病，2015年3月14日初診。糖尿病史10 a。2 a前于本院門(mén)診查24 h蛋白尿1.4 g，糖化血紅蛋白8.5%，診斷為2型糖尿??；糖尿病腎病，予降糖，改善腎循環(huán)等治療。10 d前患者雙下肢水腫，遂就診于黃教授門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：口干口黏，喜冷飲，大便難下，大便秘結(jié)，口干口黏，咳白黏痰，少尿，舌紅苔厚膩，脈弦細(xì)，雙下肢水腫。中醫(yī)診斷：消渴。證屬：胃腸濕熱，治宜清熱利濕，辟穢化濁，方用達(dá)原飲加減。

處方：厚樸 10 g，檳榔 10 g，草果 6 g，黃芩 10 g，赤芍 10 g，知母 10 g，甘草 6 g，大黃 10 g（后下），半夏 10 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，桑白皮 15 g，7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2015年3月21日）：口干多飲減輕，水腫較前減輕，尿中泡沫減少，大便通暢，大便日行1次，舌紅苔黃，脈細(xì)弦。查血糖6.41 mmol/L，24 h尿蛋白定量1.1 g。舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。諸癥緩解，腎功能正常。

前方加茯苓30 g，桑白皮30 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，1周后患者諸癥緩解。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴主要病機(jī)為陰津虧虛，燥熱偏盛，即以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，主要累及上焦肺、中焦胃及下焦腎等臟腑，尤以腎為關(guān)鍵，消渴久病入絡(luò)，易致血脈瘀滯，從而形成血瘀證，故血瘀證是消渴病主要的并發(fā)癥，瘀血也成為消渴的重要病機(jī)之一貫穿于消渴病的始終，治療上應(yīng)當(dāng)在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上兼以活血化瘀[5]。

黃教授認(rèn)為將此法運(yùn)用到糖尿病血管病變中，充分發(fā)揮其較為廣泛的作用機(jī)制，對(duì)減少糖尿病及其并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長(zhǎng)糖尿病患者壽命，提高生活質(zhì)量有重要的意義。本例為邪伏膜原之證，膜原者，中焦胃腸，黃教授認(rèn)為透邪達(dá)表是邪伏膜原治療的關(guān)鍵，治以清熱利濕，活血化瘀，表里雙解，透邪外出，臨床效果顯著，方中赤芍活血化瘀，檳榔宣滯破堅(jiān)，厚樸破氣散結(jié)寬膈，草果辛烈除盤(pán)踞之伏邪，知母滋陰清熱，黃芩清燥熱，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，大黃泄熱結(jié)，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，可宣化穢濁，清解熱毒，故治療邪伏膜原之溫疫多有良效。

3 慢性腎炎合并丹毒

患者女性，63歲，2014年8月2日初診。主因小腿紅斑20 d入院。既往慢性腎炎病史5 a。3 d前因左足背及小腿紅腫脹痛就診于天津某三甲醫(yī)院，診斷為丹毒、慢性腎炎，予以頭孢曲松等對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯緩解，遂就診于黃教授門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：左下肢紅腫熱痛，乏力，身熱，口干口渴，小便尚可，大便干，舌紅苔薄黃，脈沉滑，查尿常規(guī)示Pro2+，BLD1＋。腎功能正常，B超示雙腎實(shí)質(zhì)損害。中醫(yī)診斷：丹毒。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，夾瘀下注。治宜：清熱燥濕，活血利水。方用：三妙丸合四妙勇安湯加減。

處方：蒼術(shù) 10 g，黃柏 10 g，牛膝 15 g，當(dāng)歸30 g，金銀花 30 g，玄參 30 g，重樓 30 g，漢防己 15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，甘草30 g，赤芍 30 g，土茯苓 30 g，萆薢 30 g，蘇木 10 g，葛根15 g，路路通 10 g，7 劑，水煎服，早晚分服。

2診（2014年8月9日）：紅斑漸消，皮色紅赤，腰痛，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。處方：去蒼術(shù)、黃柏、野菊花、蒲公英、紫花地丁，加花粉30 g、白芷10 g、炮穿山甲10 g、皂角刺30 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g，7劑，水煎服，早晚分服。

3診（2014年8月16日）：紅斑已消，仍腫脹，色赤而脹，腰痛，夜尿多，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。前方去蘇木、漢防己、制乳香、制沒(méi)藥、防風(fēng)、白芷，加蟬蛻 10 g，白僵蠶 10 g，土茯苓 30 g，益母草 30 g，茜草15 g，雞血藤15 g，7劑，水煎服，患者諸癥緩解。

按：丹毒是中醫(yī)外科常見(jiàn)的疾病。起病急，臨床表現(xiàn)亦可見(jiàn)熱象偏重，故基本符合溫病概念的內(nèi)涵及外延，可將其歸屬于溫病范疇并以溫病學(xué)思路對(duì)其進(jìn)行辨證論治[6]。如不能及時(shí)有效治療，會(huì)加重腎病病情。黃教授認(rèn)為本例腎病患者合并丹毒，是因濕熱內(nèi)蘊(yùn)、夾瘀下注，加之肝腎陰虛，認(rèn)為其病機(jī)邪伏于內(nèi)，感受外邪，內(nèi)外相引，病多在衛(wèi)氣之交，或三陽(yáng)合病，此時(shí)治療應(yīng)表里雙解，透邪外出。故治療上將燥濕、健脾、活血、利水，存津熔于一爐，方用三妙丸合四妙勇安湯加味加減，四妙勇安湯清熱解毒，活血止痛，金銀花甘寒入心，善于清熱解毒，故重用為主藥，當(dāng)歸活血散瘀，玄參瀉火解毒，甘草清解百毒，配金銀花以加強(qiáng)清熱解毒之力，既能清熱解毒，又能活血散瘀[7]。

綜上所述在《溫病條辨》的啟發(fā)下，黃教授認(rèn)為，溫?zé)岵『笃诙啻嬖趥蚝囊褐Y，故在治療上應(yīng)重視顧護(hù)津液[8]，存津液思想用于臨床，必須根據(jù)病邪的輕、中、重，病位的上、中、下，有層次，分階段地采取對(duì)策。

[1] 林培政.溫病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：66.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：線裝書(shū)局，2012：20.

[3] 包 琳.淺談以溫病學(xué)理論體系辨證論治過(guò)敏性紫癱性腎炎[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2010，20(2):60.

[4] 屠燕捷，方肇勤.葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證標(biāo)準(zhǔn)與理法方藥[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016，31(3):788-789.

[5] 劉亞麗.糖尿病血管病變研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(5)：432.

[6] 譚新華.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：197-199.

[7] 張懷鐿，李星嬋，陳露琪.淺談溫病學(xué)指導(dǎo)丹毒論治[J].四川中醫(yī)，2009,27(3):34-35.

[8] 黃文政,黃建新.三焦理論與慢性腎炎臨床實(shí)踐[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(9)：1010-1014.