李斐然，張 偉

肺癌作為一種慢性疾病，其診斷和治療過程較為復(fù)雜和漫長，大多數(shù)患者被確診為肺癌時已經(jīng)處于疾病的中晚期，病情較為嚴(yán)重，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，患者的常規(guī)治療不僅受到影響，并且還影響到了患者的生活質(zhì)量和生存期，墜積性肺炎多見于嚴(yán)重消耗性疾病，尤其是臨終前由于心功能減弱，長期臥床，引起肺底部長期處于充血、瘀血、水腫而出現(xiàn)炎癥，是肺癌的一個嚴(yán)重并發(fā)癥。肺癌晚期患者久臥于床，在一定程度導(dǎo)致氣的耗損，氣血運(yùn)行受阻，人體虛弱無力，患者無力將淤積在中小氣管中的呼吸道分泌物排出體外，通氣功能受阻，細(xì)菌得到充分的條件生長和繁殖，很容易誘發(fā)肺部炎癥，從而并發(fā)墜積性肺炎。本文以“久臥傷氣”為理論依據(jù)，從肺癌晚期合并墜積性肺炎的病機(jī)出發(fā)，論述“久臥傷氣”與肺癌晚期合并墜積性肺炎的關(guān)系，以期為臨床診療提供堅實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 從“久臥傷氣”論肺癌晚期合并墜積性肺炎

1.1 久臥傷氣的理論基礎(chǔ)

1.1.1 “氣”的含義 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)運(yùn)動不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一。其不僅是構(gòu)成人體組織器官的基本物質(zhì)，同時能夠維持人體生命活動，發(fā)揮各種生理功能。張景岳云：“人之一身，全賴此氣。”可見氣對人體的重要性。氣有運(yùn)動的特性，氣運(yùn)行于周身，升降出入，激發(fā)和調(diào)控機(jī)體的新陳代謝，推動人體的生命進(jìn)程。氣的運(yùn)行必須保證通暢無阻，內(nèi)經(jīng)有云：“百病生于氣?！比魵獾倪\(yùn)行受阻，升降出入運(yùn)行失常，人體會產(chǎn)生諸多不適。

1.1.2 “久臥”與“傷氣”的關(guān)系 “久臥傷氣”相關(guān)理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·宣明五氣篇》中提出：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨，是謂五勞所傷。”久臥會在一定程度上導(dǎo)致氣的耗損，影響氣機(jī)運(yùn)行。若患者臥床時間過長，則容易使人體新陳代謝的速度降低，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，各臟腑經(jīng)絡(luò)得不到充分濡養(yǎng)，使人體虛弱無力，這就是“久臥傷氣”傳達(dá)的思想。久臥傷氣，首先傷及肺氣，“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣，并賴此調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肺氣所傷，則津液不布，精氣不行，四臟皆危，發(fā)而為病。久臥傷及肺氣可表現(xiàn)為肺失宣降、肺氣不足，患者癥見咳嗽痰多，甚則呼吸困難，聲低懶言，疲倦自汗，面色白，舌質(zhì)淡，脈虛弱無力，多為虛實(shí)夾雜之癥。久臥于床的患者，氣機(jī)運(yùn)行失常，津液代謝出現(xiàn)障礙，脾不能正常運(yùn)化水液，脾氣也會在一定程度上受損。且水谷精微經(jīng)由脾上輸于肺，再通過肺氣的宣發(fā)作用布達(dá)全身，發(fā)揮營養(yǎng)作用，肺氣虛弱，脾無以運(yùn)化，進(jìn)一步加重了虛證。腎為生氣之根，久臥傷及脾肺，脾虛運(yùn)化失職，肺虛不能布散水液，氣血生化乏源，傷及腎陽，而致腎氣更虛，久之肺脾腎三臟俱虛。

1.2 “久臥傷氣”與肺癌晚期合并墜積性肺炎病機(jī)的關(guān)系

1.2.1 久臥傷氣，氣傷則虛 肺癌晚期患者身體虛衰，久臥于床，正氣不足，臟腑虛損，衛(wèi)氣營血、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣機(jī)不能正常運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致肺、脾、腎三臟俱虛，虛則腠理不固，易受邪氣侵襲，邪聚于胸中，阻塞氣道，與正氣相搏結(jié)，正氣虛衰，不能勝邪，進(jìn)一步加重了氣虛。中醫(yī)的現(xiàn)代研究認(rèn)為氣虛證患者的免疫功能處于低下狀態(tài)[1],氣虛證的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是免疫功能低下，年齡因素是肺癌晚期患者墜積性肺炎的高危因素。隨著年齡的增長，身體各項(xiàng)機(jī)能都已經(jīng)老化，吞咽、氣道呼吸功能退化，無力排出異物，且免疫力低下，由此使致病菌有了可乘之機(jī)，導(dǎo)致肺部感染，從而合并墜積性肺炎。

1.2.2 久臥傷氣，痰濕內(nèi)生 脾主運(yùn)化，在體合肉，肺癌晚期?？蓚捌⑽?，表現(xiàn)為納差、消瘦、乏力等癥狀，脾虛則氣機(jī)失運(yùn)，水谷精微不能正常布散周身，水液代謝受阻，津液凝滯，痰濕內(nèi)生。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。肺癌晚期患者，正氣虧虛，氣無力行津，出現(xiàn)水液代謝障礙，臟腑功能異常，肺不布津，脾失運(yùn)化、腎調(diào)節(jié)全身水液代謝受阻，津停為痰，痰邪其性黏滯，易向骨、臟腑、腦髓等處流竄轉(zhuǎn)移，且患者本身正氣虛弱，正氣難以勝邪，痰濕阻滯氣機(jī)，又會進(jìn)一步加重虛證。肺癌晚期患者病情較重，身體虛弱，且老年患者占了相當(dāng)大的比重，其肺功能狀況不佳，肺運(yùn)動受限，咳嗽反射減弱，呼吸道內(nèi)的分泌物較難排出，隨重力流向肺底，從而易并發(fā)墜積性肺炎，墜積性肺炎為細(xì)菌感染性疾病，一般為混合性感染，通常以革蘭染色陰性菌為主[2]，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，若痰液黏稠，排痰不利，則容易導(dǎo)致嗆咳，不利于肺部感染的控制。

1.2.3 久臥傷氣，氣滯血瘀 《醫(yī)碥》謂：“積者，有形之邪，或食、或痰、或血，積滯成塊?！薄兜は姆人云吩唬骸胺蚊浂龋蜃蠡蛴也坏妹?，此痰夾瘀血礙氣而得病。”肺癌晚期患者病久體弱，氣機(jī)不暢，血為氣阻，停滯為瘀，瘀血阻于脈道，凝結(jié)致瘀，而瘀血既是病理產(chǎn)物，同時也是致病因素，瘀血阻于脈道，使脈道不通，進(jìn)一步加重虛證和瘀證，且瘀血?？膳c痰濁互結(jié)，瘀血內(nèi)阻，妨礙氣機(jī)，津液輸布不暢，停滯凝結(jié)為痰，痰邪生于內(nèi)，困阻機(jī)體，加重血瘀，日久造成氣陰兩虛、陰損及陽、肺腎虧虛。因而本病總以正虛為本，痰瘀為標(biāo)。肺癌晚期合并墜積性肺炎患者臨床可見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，皮膚結(jié)塊等血瘀證的表現(xiàn)。研究證明[3]，肺癌本身及其在治療過程中均可引起高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可分泌癌凝因子，造成血液高凝，腫瘤患者血液“黏稠濃聚”，高黏滯狀態(tài)異常率達(dá)82.7%。近些年來，由于高凝狀態(tài)造成的危害逐漸被重視，特別是肺癌合并感染后,缺氧、損傷、炎性分泌物刺激，肺循環(huán)障礙，肺功能下降等造成一系列并發(fā)癥，肺癌合并感染后的高凝病理基礎(chǔ)為臨床治療提供了依據(jù)。

2 從“久臥傷氣”治肺癌晚期合并墜積性肺炎

肺癌晚期患者由于其臟腑功能紊亂，常并發(fā)肺部感染，感染主要是由于腫瘤阻塞和壓迫引起的,抗炎治療效果極差。肺部感染為晚期肺癌患者最常見的合并癥和主要死亡原因[4]。墜積性肺炎是肺癌晚期一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前西醫(yī)對于墜積性肺炎的治療主要以抗感染為主，但由于老年患者通常合并其他慢性疾病，一些老年墜積性肺炎患者長期頻繁使用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，炎癥吸收緩慢，療效不甚理想，效果不佳，因此單純應(yīng)用抗菌藥物治療長期臥床合并墜積性肺炎患者不能有效降低患者的病死率。朱奕昕等[5]認(rèn)為，感染僅僅是長期臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的發(fā)病因素之一，Maeshima等[6]研究認(rèn)為，若患者痰液增多，引流不暢，很容易使長期臥床并發(fā)墜積性肺炎患者病情加重，甚至窒息，導(dǎo)致死亡。中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合防治本病具有一定價值，在治療上有以下幾個原則。

2.1 補(bǔ)氣 肺癌之病，總為正虛為本，痰瘀標(biāo)實(shí)，肺癌晚期合并墜積性肺炎患者久臥于床，全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，清氣不能吸入，濁氣不能排出，水液代謝失常，水谷精微不能正常輸布，營氣不能充養(yǎng)四肢，進(jìn)一步加重了虛證，因此久臥之人更容易出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、語聲低微等氣虛的癥狀。久臥首先傷及肺氣，肺氣虛損則肺失宣降，水道不利，津液內(nèi)停，聚濕成痰，《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣，實(shí)則喘喝胸盈仰息?！睆堼R軍等[7]認(rèn)為在肺癌晚期應(yīng)重視補(bǔ)肺氣，在臨床上應(yīng)用補(bǔ)肺湯（人參、熟地黃、黃芪、五味子、桑白皮、紫菀）加減治療肺癌，治以補(bǔ)益肺氣、扶正固表?？人暂^甚者，加紫菀、款冬花、白前；痰較多者，加浙貝母、半夏、橘紅；氣喘者，加百部、紫蘇子、核桃仁。肺氣久虛可累及脾氣，導(dǎo)致脾氣虛弱，失于運(yùn)化，脾氣虛則失于健運(yùn)，津液停聚，化痰生濕，《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利?！逼⑻摕o以滋肺，中州失于運(yùn)化，肺臟不能正常宣肅，會在一定程度上加重肺氣虛，駱學(xué)新等[8]在臨床上運(yùn)用培土生金法以扶助正氣，應(yīng)用四君子湯（人參、茯苓、白術(shù)、甘草）調(diào)補(bǔ)中州，使脾氣健運(yùn)，中州得復(fù)，以滋肺氣。肺癌晚期癌毒傷及氣血津液，氣血虧虛，肺氣失宣，脾失健運(yùn)，病久傷及腎氣，導(dǎo)致腎氣虧虛，腎不納氣，在臨床上表現(xiàn)為氣短、氣喘，動則喘甚而汗出，呼多吸少，吸氣困難，面虛浮，脈細(xì)無力或虛浮無根?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“肺虛則少氣而喘，若久病仍遷延不愈，由肺及腎，則肺腎俱虛或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，根本不固，皆使氣失攝納，出多入少，逆氣上奔而發(fā)喘?！狈文I本為同源，肺為氣之主，腎為氣之根，對于肺癌晚期合并墜積性肺炎的患者，臨床上可補(bǔ)益腎氣，化痰平喘，扶正祛邪。中醫(yī)認(rèn)為，肺屬金，腎屬水，兩者在生理上為母子關(guān)系，在病理上也可相互影響，臨床上可滋腎益氣，振奮腎陽，從而達(dá)到補(bǔ)肺氣的作用，這也符合中醫(yī)學(xué)“金水相生”的理論基礎(chǔ)。師林等[9]運(yùn)用金水相生法，以加味龜鹿二仙膠湯作為實(shí)驗(yàn)方劑，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者的咳嗽、咯痰、咯血的肺部癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到了“肺腎同治”的治療效果。在飲食上，肺癌晚期患者身體較虛弱，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高免疫力，高熱量高蛋白的食物是十分合適的選擇，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食此類食物，若患者處于昏迷狀態(tài)或有吞咽障礙，可改用鼻飼，以免引起誤吸或嗆咳。

2.2 化痰 氣對津液有推動、溫煦、氣化和固攝作用。肺癌晚期，肺氣功能失司，肺氣虛弱，對津液的溫煦和推動能力下降，導(dǎo)致津液停聚；肺氣運(yùn)行受阻，不能正常輸布津液，使津液停聚于肺形成肺痰。肺癌晚期患者病情較重，身體虛弱，且老年患者占了相當(dāng)大的比重，其肺功能狀況不佳，肺運(yùn)動受限，咳嗽反射減弱，呼吸道內(nèi)的分泌物較難排出，隨重力流向肺底，從而易并發(fā)墜積性肺炎，化痰是其治療過程中關(guān)鍵的一環(huán)。王育勤[10]以清熱解毒、化痰止咳為治療原則，應(yīng)用痰熱清注射液治療墜積性肺炎，效果明顯，治療組有效率（96.88%）明顯高于對照組（83.33%）。墜積性肺炎的治療中，霧化吸入是一種較為先進(jìn)，效果較好的治療方式。其化痰、止咳功效較為顯著，能夠改善通氣狀況，解除支氣管痙攣狀況。霧化吸入治療，可使藥物的有效成分在氣道中充分?jǐn)U散吸收，在微小的霧化顆粒直接作用下，使痰液得到稀釋，容易排出，與此同時，還可以改善患者的呼吸道黏膜狀態(tài)，使其保持濕潤。何方等[11]應(yīng)用鹽酸氨溴索通過霧化吸入給藥途徑治療墜積性肺炎患者，鹽酸氨溴索是一種黏液溶解劑，可溶解患者氣道黏液，減少痰量，稀釋痰液，從而改善患者的呼吸功能。筆者認(rèn)為，對于肺癌晚期合并墜積性肺炎患者，不僅應(yīng)注意有形之痰，對于肺失通調(diào)引起水液代謝障礙所導(dǎo)致的無形之痰，也應(yīng)該引起重視。無形之痰的癥狀沒有外觀明顯的痰液，但是依然有肺系疾病和痰邪同時相關(guān)的癥狀，如胸悶、眩暈、頭昏，精神不振、嗜睡、昏睡，舌苔膩，脈滑等，這與肺癌晚期合并墜積性肺炎患者所表現(xiàn)出的部分癥狀相似。對于無形之肺痰，有學(xué)者認(rèn)為可通過檢測甲皺微循環(huán)的異常來對無形之痰進(jìn)行微觀檢測[12]。詳細(xì)觀察或檢測內(nèi)容如下：異型管襻的增多情況。毛細(xì)血管的管襻模糊和周圍滲出情況，毛細(xì)血管扭曲和擴(kuò)張的程度，血液流態(tài)呈現(xiàn)粒流或者粒線流，血液流速減慢等異常情況。臨床上應(yīng)四診合參，結(jié)合化痰藥物綜合治療。

2.3 活血 肺朝百脈，主治節(jié)，全身經(jīng)脈匯聚于肺，并且中醫(yī)學(xué)又有“諸氣者，皆屬于肺”之說法，氣血之間相互影響，久臥傷氣，氣不能行血，血凝而為瘀，肺病日久，瘀血與痰濕相互膠著，進(jìn)一步加重了虛證，使虛者更虛。熊符等[13]發(fā)現(xiàn)肺炎的紅細(xì)胞聚集性增加，纖維蛋白原升高，全血黏度普遍增高，這一病理血流緩慢、血流容易阻滯臟腑和經(jīng)絡(luò)，是故肺部感染中存在著瘀血阻滯。因此，改善循環(huán)、降低血液黏稠度可作為治療肺部感染的一項(xiàng)輔助措施。丹參、桃仁等活血化瘀類中藥本身具有一定的抗菌抗感染作用[14]，可抑制病原微生物的生長，改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，使炎癥滲出的吸收速度加快，對治療肺部感染有較好的療效。活血化瘀類中藥在抗感染的同時還能提高免疫力。肺癌晚期合并墜積性肺炎患者免疫力低下，且病情嚴(yán)重，難以控制，可運(yùn)用活血化瘀的方法改善氣血運(yùn)行，使正氣得復(fù)，以除邪氣。張偉教授[15]結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制“達(dá)絡(luò)肺纖飲”，在化痰平喘藥物基礎(chǔ)上加用川芎、地龍等活血通絡(luò)藥物，辨證應(yīng)用于慢性肺病治療，與常規(guī)西藥治療相比，可明顯改變咳嗽、咯痰、喘息等肺部癥狀，并在改善肺功能、降低血液黏稠度等方面優(yōu)于西藥，通過安全性指標(biāo)檢測無明顯毒副作用。需要注意的是，對肺癌晚期合并墜積性肺炎患者，應(yīng)辨證施治，若患者沒有血瘀的表現(xiàn)，則應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用活血化瘀類中藥，也可配伍扶正固表類中藥或聯(lián)合抗腫瘤類中西藥治療，以避免其毒副作用或?qū)е履[瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的發(fā)生。

3 小結(jié)

肺癌晚期合并墜積性肺炎患者久臥在床，痰濁、瘀血內(nèi)生，聚而成熱，熱邪上攻于肺，致肺津虧損，肺氣不利，上逆為咳；加之久臥傷氣，患者脾陽不振，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，困阻氣機(jī)，久則病延及腎，導(dǎo)致肺、脾、腎俱虛。治療上宜標(biāo)本兼施、辨證論治，以補(bǔ)氣、化痰、活血為原則遣方用藥，中西醫(yī)結(jié)合治療，可有效提高臨床療效，提高患者生活質(zhì)量。

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