周偉龍，張 冰

孟河醫(yī)派起源于明末清初的江蘇常州武進縣，至清同治年間發(fā)展達到鼎盛時期，形成了費、馬、巢、丁四大醫(yī)學家族，其診療范圍輻射至蘇州、上海等地。至新中國成立之后，孟河醫(yī)家已遍布全國。其中，第四代孟河傳人顏正華奉命調(diào)入北京中醫(yī)學院（現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學）開展教學及臨床工作。在繼承孟河醫(yī)學思想的基礎上，顏正華教授博采眾家之長，形成了獨具特色的臨床用藥學術思想，開創(chuàng)了孟河醫(yī)派的重要分支——孟河京派。

眩暈是臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類病證。孟河醫(yī)派從肝、脾、腎立論，自費伯雄以降的孟河四家形成了滋腎陰、養(yǎng)營血、平肝陽、化痰濁的辨治思路進行處方調(diào)治；第二、三代傳人鄧星伯、楊博良注重氣機升降，在前人基礎上佐以行氣化濕通絡，豐富了眩暈的辨治方法；顏正華教授全面繼承了孟河學術思想，并綜合歷代醫(yī)家的辨治經(jīng)驗，提出以虛實為綱，從肝火亢盛、肝陽上亢、痰濁中阻、腎陰不足、腎陽不足、陰陽兩虛、脾氣虛弱七方面辨治眩暈的觀點，經(jīng)學術繼承人張冰教授整理補充，形成了京派辨治眩暈的用藥體系。

1 孟河四家學術思想

肝為將軍之官，體陰而用陽。肝陰有賴于腎水的滋養(yǎng)，如腎水不足則水不涵木，導致肝失所養(yǎng)，肝陽上升擾亂清竅發(fā)生眩暈。另外肝主藏血，如營血虧虛則血虛生風，引起肝風內(nèi)動，也可引發(fā)眩暈。孟河醫(yī)派繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的學術思想，認為肝是與眩暈發(fā)病最直接相關的臟腑，對眩暈癥常從肝論治；同時師古不泥古，強調(diào)辨證施治。

費伯雄擅于柔肝、平肝并用治療眩暈，肝腎同源，因此費伯雄還常用滋腎柔肝之法從肝腎出發(fā)治療眩暈。費伯雄在《醫(yī)醇賸義》中根據(jù)兼證的不同將眩暈分為肝風和腎風，并分別附上自擬方闡釋治法。其中，肝風兼有“肢節(jié)搖顫，如登云霧，如坐舟中”的癥狀，以滋生青陽湯治療，組成為：生地四錢、白芍一錢、丹皮一錢五分、麥門冬（青黛拌）一錢五分、石斛二錢、天麻八分、甘菊二錢、石決八錢、柴胡（醋炒）八分、桑葉一錢、薄荷一錢、靈磁石（整塊同煎）。腎風兼有“中心懸懸，驚恐畏人，常欲蒙被而臥”的癥狀，用滋腎熄風湯治療，組成為：熟地黃四錢、當歸二錢、枸杞三錢、菟絲四錢、甘菊二錢、巴戟天三錢、豨薟三錢、天麻八分、獨活（酒炒）一錢、紅棗十枚、姜三片[2]。費伯雄用藥輕靈，辨證精確，常以當歸、白芍、丹參養(yǎng)肝陰，以菊花、石決明、天麻平肝陽，以生地、女貞子、川續(xù)斷補肝腎益精血。肝陽上亢者常以沙苑子、白蒺藜同用加強平肝熄風之用，伴有嗆咳者加杏仁、橘紅潤肺降氣，以痰氣阻滯為主證者則以半夏白術天麻湯為基礎，隨癥加減治療。

馬培之在治療眩暈的過程中尤為重視對營血的培補。根據(jù)中醫(yī)理論，肝主藏血，營血不足則肝失涵養(yǎng)易化陽生風。心主血脈，脾為氣血生化之源，如使心脈得養(yǎng)，脾胃健運，則肝血自充，肝陽自斂。故而馬培之治療眩暈以養(yǎng)血柔肝為主，除兼平肝陽之外，尤擅通過養(yǎng)心血、健脾胃以增強養(yǎng)血柔肝的作用。馬培之喜用當歸、白芍，常配以菊花、生地柔肝平肝，配以柏子仁、丹參、茯神養(yǎng)心安神，配以橘白、合歡皮調(diào)暢氣機。相比費伯雄，馬培之對入脾胃經(jīng)的藥物應用尤多。脾胃為氣血生化之源，也是生痰之源，故而無論氣血不榮、血虛肝旺還是痰濁上擾所致的眩暈均應責之脾胃。馬培之即常以二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草）中的單味或多味藥化痰濁，以大棗、白術、山藥健運脾胃助氣血化生。馬培之還擅用黑料豆治療眩暈。黑料豆為穞豆的別名，根據(jù)《全國中草藥匯編》的記載，黑料豆可健脾益腎，養(yǎng)陰除煩。此藥性質(zhì)平和，可平補腎陰而無寒涼滋膩之礙，對肝腎陰虛所致的眩暈尤為適宜。

丁甘仁治療眩暈以平肝為主，兼化痰濁，但選藥與費伯雄、馬培之相比多有不同。丁甘仁喜用穞豆衣、鉤藤（后下）各三錢，配伍生白芍、菊花等養(yǎng)陰平肝，其中菊花常用炒杭菊，偶用滁菊花。對肝陽上亢較重者，丁甘仁喜加生石決明、生牡蠣平肝潛陽，對肝氣郁結者加川楝子、薄荷疏肝解郁，對陰血虧耗重者則加炒棗仁、桑葚、阿膠珠、黑芝麻等養(yǎng)血益陰。肝陽上亢易橫逆脾土，影響脾胃運化而生濕生痰，而痰濕阻滯氣機，又會加重眩暈的程度。因此對于伴有納差、泛惡等癥狀者，丁甘仁常用橘白配伍生熟谷芽或炒谷麥芽以健運脾胃，防患于未然；對于已生痰濕并伴有嘔惡者，則常加半夏、川貝母、遠志、竹茹化痰止嘔。

巢崇山所遺留的醫(yī)案較少，其中兩個以眩暈為主癥的病案均由肝陰虧耗引起，治療上二者均以養(yǎng)陰平肝為主，一人兼滋腎化痰，一人兼養(yǎng)胃陰，所選藥物與前三者相仿。

2 鄧星伯、楊博良學術思想

鄧星伯、楊博良分別為孟河醫(yī)派第二代和第三代傳人，二者在繼承孟河醫(yī)派辨治眩暈思路的基礎上，對用藥進行了調(diào)整，同時對發(fā)病原因及治法進行了補充。鄧星伯認為肝陽可化風襲絡，肝風也可挾痰濕入絡，因此常配伍祛風除痰通絡的藥物治療眩暈。如對于伴有四肢酸軟無力、麻木、抽搐甚至僵直的患者，鄧氏喜用橘絡、絲瓜絡以行氣化痰通絡，重癥者則加陳膽星、制僵蠶、宣木瓜、郁金增強療效。楊博良治療眩暈仍以清肝益陰、平肝潛陽為主，用藥常選桑葉、菊花、白蒺藜、荷葉（荷蒂）。桑菊配伍既可苦寒降泄以清肝熱，又可甘寒益陰以平肝陽，對虛火實火所致的眩暈皆有良效。刺蒺藜性平，可平肝陽，祛頭風，適用于肝陽上亢引起的頭暈。荷葉不僅能升發(fā)清陽、清利頭目，還可助脾胃運化以升清降濁，對肝陽、痰濁所引起的眩暈均適宜。其葉基部稱荷蒂，又稱荷鼻，《本經(jīng)逢原》即指出“入建脾藥但用其蒂，謂之荷鼻，取其味厚勝于他處也”。

鄧星伯、楊博良二人還擅用疏肝理氣法治療眩暈。如鄧星伯曾治一產(chǎn)后頭額昏暈的患者，辨證為血虛木旺，肝胃不和，開具的丸藥組成為：當歸身一兩、白蒺藜（去刺）一兩、焦山楂一兩、香櫞皮八錢、滁菊五錢、紫丹參一兩、黑料豆一兩、白蔻仁一兩、娑羅子八錢、臺烏藥（淡吳萸五錢同炒）八錢、大白芍一兩、制香附八錢、縮砂仁五錢、青陳皮各八錢，上藥共研細末，以玫瑰花二兩、玳玳花一兩煎湯泛丸。方中香櫞、香附、娑羅子、青皮、玫瑰花舒理肝氣，山楂、烏藥、陳皮、玳玳花健運脾胃，白豆蔻、縮砂仁化濕和中，伍用當歸、蒺藜、丹參、菊花、黑料豆養(yǎng)血平肝，共同達到調(diào)和肝胃的作用。鄧星伯僅用一味蒺藜熄風定眩，而以大量藥物舒理肝氣、健運脾胃，看似與癥狀無關，實則是經(jīng)過詳細的辨證后針對病機用藥，肝胃調(diào)和則營血漸生，清竅得以滋養(yǎng)而眩暈自愈?？梢娭委熝瀾鶕?jù)實際情況辨證論治，不可因“無痰不作?！薄盁o虛不作眩”等論述而盲目化痰、補虛。楊博良認為氣郁也可生風，上擾清竅導致暈眩。一患者頭暈耳聾，心悸不寧，楊氏認為是由于肝脾之氣不調(diào)，應從肝脾理楚，處方組成為：菊花4.5 g，桑葉3 g，炙白蒺藜12 g，炒當歸 3 g，石決（先煎）15 g，枳殼 0.5 g，廣陳皮 3 g，炙草 0.3 g，蘇梗 0.5 g，茯苓 12 g，茯神 9 g，白芍 4.5 g，益智仁4.5 g，黑芝麻50 g，干荷葉（煎湯代水）1張。本方在滋腎平肝的基礎上加用健脾寧心的炙甘草、茯苓、茯神，又用枳殼、陳皮、蘇梗理氣健脾，體現(xiàn)了治病求本的用藥思想。

3 顏正華教授學術思想

顏正華教授是首屆國醫(yī)大師，孟河醫(yī)派第四代傳人，師承楊博良。顏正華教授認為，眩暈雖病在清竅，但與肝、腎、脾三者的功能失調(diào)密切相關，三者中又與肝的關系最為密切。眩暈的病因病機多變，可以以虛實為綱進行分類。虛為病之本，有氣、血、陰、陽之分；實為病之標，有風、火、瘀、痰之別。它們可以獨見，亦可并見。臨床所見往往是虛實錯雜，互為因果，彼此影響，甚至互相轉化。故在臨床中應詳加辨析，抓住病理機制的關鍵所在。病程久者多偏于虛，虛者以精氣虛居多，精虛者，宜填精生髓，滋補腎陰；氣血虛者，宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補肝腎。病程短者多偏于實，實證以痰火為常見，痰濕中阻者，宜燥濕化痰；肝火偏盛者，當清肝瀉火；肝陽上亢、化火生風者，宜清鎮(zhèn)潛降。顏正華教授對眩暈的辨治思路與孟河醫(yī)派一脈相承，且更為系統(tǒng)、條理，方便于后世理解、掌握。

本病的發(fā)生以陰虛陽亢者居多。顏正華教授在治療眩暈證屬肝陰不足、肝陽上亢者時，擅用石決明、龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)浮陽，再配伍其他藥物以達到清火滋陰潛陽的效果。由此，顏老自創(chuàng)處方——潛降湯對此類眩暈的治療收效甚佳[3]。方用熟地黃15 g，白芍 12 g，生石決明（打碎，先煎）30 g，生牡蠣（打碎，先煎）30 g，茯苓 10～20 g，丹參 12～15 g，益母草 15 g，懷牛膝 12～15 g，夜交藤 30 g，白菊花 10 g。本方以熟地黃、白芍共為君藥，滋補陰血，平抑肝陽；石決明、生牡蠣共為臣藥，既助君藥補陰潛陽，又能鎮(zhèn)心安神；茯苓、丹參、牛膝、益母草共為佐藥，茯苓、丹參清心寧神，牛膝、益母草既助君臣藥潛肝陽，補肝腎，定神志，又引火引血下行，直折亢陽，乃平肝熄風定眩的又一蹊徑；白菊花、夜交藤共為使藥，一則平抑肝陽，養(yǎng)心安神，二則引藥入心肝二經(jīng)。方中藥多寒涼，又多用金石貝殼之藥，用時應謹防戕伐胃氣，不可久服。另外，此類眩暈常因急躁、勞累加重，故顏正華教授常配合輔助療法，囑咐患者調(diào)暢情志，而疏肝氣。

顏正華教授臨床精于辨證，善于隨兼癥的變化靈活加減用藥，故而屢獲神效。現(xiàn)舉一例加以說明。

患者，男性，68歲，于2000年8月17日初診，患者主訴眩暈反復發(fā)作10 a。患者10 a前在不明原因的情況下出現(xiàn)“眩暈欲仆”的癥狀，西醫(yī)急診診斷為高血壓腦病。治療后癥狀減輕，10年來一直服用降壓藥控制血壓?，F(xiàn)眩暈，頭痛，疲乏無力，左側偏癱，胸痛，汗出，口干欲飲，口苦，眠差，納呆，排便無力，日一行。舌暗紫，苔白膩，舌下青紫，脈弦。既往有多發(fā)性腦梗、腦萎縮、高血壓、糖尿病、冠心病等病史。證屬肝陽上亢，瘀血阻絡，治以平抑肝陽，活血通竅。處方：天麻10 g，菊花10 g，赤芍15 g，丹參 30 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，地龍 12 g，坤草 30 g，決明子（打碎）30 g，全瓜蔞 30 g，清半夏 10 g，黃芩 10 g，石決明（打碎，先煎）30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

患者于2000年8月24日復診。藥后諸癥減輕?，F(xiàn)口干、納呆，排便無力，日一行。舌暗紫，苔白膩，舌下青紫，脈弦細。處方：白蒺藜12 g，天花粉15 g，天麻 10 g，菊花 10 g，赤芍 15 g，丹參 30 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，地龍 10 g，益母草 30 g，決明子（打碎）30 g，全瓜蔞 30 g，焦三仙各 10 g，黃芩 10 g，石決明（打碎，先煎）30 g。7劑，水煎服，每日1劑。藥后諸證均釋，隨訪半年未見復發(fā)。

按：此案患者年近古稀，素來性情急躁易怒。五志過極，郁而化火，灼傷腎陰，致陰虛不能斂陽，遂成肝陽上亢之證。方中天麻、菊花、決明子、石決明平抑肝陽，赤芍清肝活血，丹參、桃仁、紅花、地龍活血通竅，清半夏、全瓜蔞化痰通絡。顏正華教授辨證準確，組方精當，故而獲得了良好的治療效果。

4 張冰教授學術思想

張冰教授是顏正華教授的學術傳承人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，從事中醫(yī)藥教學、科研與臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富。張冰教授不但全面繼承了孟河醫(yī)派對眩暈癥的辨治思路，而且結合臨證，在治法、選藥上均有所突破。如對于肝陽所致的眩暈，張冰教授不僅承襲了顏正華教授重鎮(zhèn)平肝的治法，還關注到肝陽亢盛常會橫逆脾胃，而大量金石藥也會對脾胃有所損傷，故在平肝潛陽的同時尤為注意對中焦的保護。如常在平抑肝陽的同時加入黨參、白術、陳皮、半夏、砂仁、谷麥芽等藥理氣和中、健運脾胃。張冰教授臨證善用藥對，巧用多效藥，因此臨證每獲良效。如對于眩暈屬肝陽上亢者常選用天麻、鉤藤藥對。天麻甘平柔潤，熄風止痙力強，尤長于平肝熄風；鉤藤輕清微寒，不僅熄肝風，尚可清肝熱，兩者合用力專效宏，平肝熄風之力倍增。酸棗仁常作為安神藥使用，實際上除了安神，酸棗仁還具有養(yǎng)心陰，益肝血的功效。對于陰血虧虛所致眩暈伴有失眠者，張冰教授即常開具酸棗仁，既可養(yǎng)心以安神，又可養(yǎng)肝以止暈。張冰教授還擅長結合現(xiàn)代藥理研究成果豐富選藥思路。如葛根辛甘而涼，功能解肌退熱，透發(fā)麻疹，生津止渴，升陽止瀉，通常作為辛涼解表藥使用。現(xiàn)代研究表明，葛根可擴張腦血管，增加腦部血流量，對于腦部供血不足引起的眩暈有確切療效。張冰教授常用葛根升陽解肌，以改善腦部供血，輔助眩暈癥的治療。現(xiàn)舉一例加以說明。

患者，女性，53歲，于2016年7月14日初診，主訴頭暈、乏力持續(xù)5 a。5 a前起經(jīng)常頭暈、乏力，伴左肋下痛，口服牛黃上清丸未見效，口服龍膽瀉肝丸好轉，故間斷口服龍膽瀉肝丸。雙下肢沉（伴靜脈曲張），眠差，尤其凌晨1～3點難以入睡。小便調(diào)，大便不成形。脈沉滑，舌紅苔黃。自述肝功能異常史。處方：天麻 10 g，鉤藤（后下）10 g，生白術30 g，法半夏 10 g，川芎 10 g，白芷 10 g，夏枯草10 g，炒酸棗仁30 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，山茱萸肉 10 g，黃芩 10 g，香附 10 g，合歡皮10 g，丹參30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

患者于2016年7月21日復診。服藥5劑后，諸證減輕，仍有輕度頭暈、乏力，伴左肋下隱痛。超聲顯示雙側大隱靜脈－股靜脈處中量反流，雙側股淺靜脈起始段少量反流。血壓125/90 mmHg。納可，二便調(diào)。舌紅苔黃，舌下靜脈曲張。處方：黨參15 g，炒白術 30 g，葛根 20 g，升麻 10 g，天麻 10 g，鉤藤（后下）10 g，合歡皮 10 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，赤芍10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

按：方中天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣平肝熄風，黃芩、丹參、夏枯草、赤芍清肝泄熱，川芎、白芷、葛根、升麻升陽祛風，炒棗仁、山茱萸柔肝益陰，香附、合歡皮疏肝理氣，黨參、白術、法半夏益氣化痰，諸藥配伍嚴謹，切合病機，故能應手取效。如有食后反酸燒心可酌加黃連、吳茱萸藥對，二者的劑量不必死守原方6∶1的比例，應視患者的寒熱輕重靈活調(diào)整。

5 小結

孟河醫(yī)派主張師古而不泥古，擅取其長而化其偏。故從費、馬、巢、丁四家，至鄧、楊二公，再至顏正華教授、張冰教授，對眩暈癥的治療不僅傳承有序，而且每一代均有補充、創(chuàng)新，發(fā)展至孟河京派逐漸形成了理法方藥齊備的治療體系。而歷代醫(yī)家重視辨證論治，根據(jù)每一個患者的癥狀靈活選藥、組方則是獲得良好臨床效果的關鍵。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.

[2] 張元凱.孟河四家醫(yī)集[M].南京:江蘇科學技術出版社,1985.

[3] 張 冰.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書—顏正華[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010.