成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

防風(fēng)通圣散源自于劉河間《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方·風(fēng)門》(以下簡(jiǎn)稱宣明論方)，《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)》(以下簡(jiǎn)稱保命集)亦有涉及，其組成為：防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、白芍、大黃、薄荷葉、麻黃、連翹、芒硝各半兩，石膏、黃芩、桔梗各一兩，滑石三兩，甘草二兩，荊芥、白術(shù)、山梔各一分，生姜三片。河間以火熱立論，首先明確了“言風(fēng)者，即風(fēng)熱病也”的概念，詳細(xì)闡述了風(fēng)熱怫郁所致疾病的種類與表現(xiàn)，倡言防風(fēng)通圣散為治療諸風(fēng)熱病之首方。王旭高贊其為“表里、氣血、三焦通治之劑，”“汗不傷表，下不傷里，名曰通圣，”而現(xiàn)代方劑學(xué)教材[1]多依據(jù)證候病機(jī)與藥物組成將其歸于表里雙解劑，以“疏風(fēng)解表，瀉熱通便”概括其功用，主治外感風(fēng)邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，表里皆實(shí)證，然其方義之解析未能溯源河間“火熱論”，有進(jìn)一步探討的余地。本文擬從“火郁”視角，回溯河間學(xué)說理論之本源，探析防風(fēng)通圣散的方證特點(diǎn)，為其臨證運(yùn)用提供一定理論參考意義。

1 “火郁”簡(jiǎn)述

河間立論，以《內(nèi)經(jīng)》為圭臬，在《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”的啟發(fā)下，精辟論述了火熱與風(fēng)、寒、濕、燥的關(guān)系，提出“六氣皆從火化”論。風(fēng)木同化，木能生火，故風(fēng)亦能生火，《宣明論方》言：“木能生火，故風(fēng)火多為熱化”，風(fēng)性善行速變，風(fēng)助火勢(shì)，熱極亦能生風(fēng)，《保命集》言：“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)”；寒性收引，玄府郁閉，陽氣不得發(fā)越，郁而化熱，出現(xiàn)“冒極寒而戰(zhàn)栗”的火熱證；水濕郁久，無以宣化，聚而生熱，或火熱怫郁，水液不宣，聚而為濕；火熱之邪，耗傷津液，化而為燥，燥極亦可化火，“故燥若火，是金極而反兼火化也，故病血液衰也。燥金之化極甚，則煩熱?！憋L(fēng)、寒、濕、燥在一定條件下均能化火生熱，陽氣怫郁是“六氣皆從火化”的重要環(huán)節(jié)[2]，“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也?！被馃徕鲇?，勢(shì)必影響氣血津液之運(yùn)行，由火郁而生氣郁、血郁、濕郁、食郁等多種病證，如《素問玄機(jī)原病式》言：“悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也?！?/p>

2 “熱郁”所致病證的臨床表現(xiàn)

防風(fēng)通圣散的主治范圍相當(dāng)廣泛，看似紛繁復(fù)雜，然從“火郁”視角審視，則豁然開朗，其專為火郁所致諸證而設(shè)?！缎髡摲健吩敿?xì)羅列了50余種疾病，指出因“風(fēng)氣壅滯”之臟腑、病位不同，其臨床表現(xiàn)亦有差異。

以臟腑而論，火郁于心者，熱擾神明，多發(fā)生神志病變，如“咬牙睡語”“驚悸”“譫妄驚狂”；火郁于肝者，肝失卻敷和之性，肝血不得濡潤(rùn)筋膜，多發(fā)生肢體病變，如“筋脈拘倦”“肢體焦痿”等；火郁于肺者，肺失宣肅，失卻清虛之性，多致肺氣上逆之證，如“咳嘔喘滿”“涕唾稠粘”；火郁于腎者，消鑠真陰，枯涸腎水，出現(xiàn)陰陽失常之證，如“消渴”“僵仆”“卒中，暴瘖而不語”等；火郁于胃者，燥熱怫郁，耗傷津液，出現(xiàn)胃失和降之證，而見“燥熱結(jié)便”“惡物不下”；火郁于大、小腸者，水液不能浸潤(rùn)周身，宣行于外，聚而成濕，出現(xiàn)小腸泌別失司、大腸傳導(dǎo)失常證，或?yàn)椤靶”愣唷薄巴穸埂保换鹩粲诎螂渍?，膀胱氣化不利，開闔失常，而為“淋閉”者。

以病位而論，火郁于清竅者，火性炎上，清竅不利，而見“頭目昏?！薄岸Q鼻塞”“口苦口干”“咽嗌不利”“暴喑不語，語不出聲”；火郁于胸、腹者，怫郁壅滯，氣機(jī)不利，而現(xiàn)“胸膈痞悶”“腰腹急痛”“腹?jié)M喘悶”；火郁于肢體者，風(fēng)熱走注，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯，而現(xiàn)“疼痛麻痹”“腰脊強(qiáng)痛”“頭項(xiàng)身體疼痛”；火郁于衛(wèi)表者，火熱怫郁、陽氣不張，而為“惡風(fēng)”“戰(zhàn)栗”；火郁于肌膚、腠理者，或壅遏營(yíng)氣，耗傷營(yíng)血，虛風(fēng)內(nèi)生，而現(xiàn)“風(fēng)刺癮疹”“風(fēng)熱瘡疥”“紫白斑駁”。

3 防風(fēng)通圣散的方證特點(diǎn)

河間基于對(duì)“火郁”理論的闡發(fā)，遵從《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”治則，創(chuàng)立辛散開郁，寒溫并用法治療火郁諸證，訂立防風(fēng)通圣散。金元時(shí)期，時(shí)醫(yī)習(xí)用《傷寒》、《局方》辛散溫燥之劑治療火熱怫郁證，河間則多用辛涼甘寒之劑，可謂卓然之見，《保命集》言：“五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變，天以?；?，人以常動(dòng)，動(dòng)則屬陽，靜者屬陰，內(nèi)外皆擾，故不可峻用辛溫大熱之劑。”然防風(fēng)通圣散又于辛散開郁之中寓透散發(fā)越、瀉火通腑、養(yǎng)血活血、燥濕利水之法，值得重視。

3.1 辛散宣通，透散發(fā)越 本方重用辛散之風(fēng)藥，借風(fēng)藥升、散、透、竄、燥、動(dòng)之性以宣通郁結(jié)，然風(fēng)藥有寒涼溫?zé)嶂畡e，其功用亦有所差異。《素問玄機(jī)原病式》言：“辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以力強(qiáng)開沖也。”辛寒涼藥“能開發(fā)郁結(jié)，以其本熱，故得寒則散也?！惫史街幸孕翜亟獗戆l(fā)散之荊芥、麻黃、防風(fēng)合辛涼輕揚(yáng)疏透之薄荷、連翹，令表郁開通，熱散氣和。

3.2 苦寒咸下，瀉火通腑 火郁在里，上焦多為清虛之地，火性炎上而為氤氳之熱，或怫郁于中下二焦，耗傷津液，與腸胃中穢濁之氣相搏而為燥結(jié)腑實(shí)。故方中以苦寒清氣之石膏、黃芩、梔子合咸寒涌泄之大黃、芒硝，瀉火通腑，宣行氣液。辛散發(fā)表之麻、防、荊、薄與苦泄通腑之膏、芩、梔、黃、硝相伍，汗不傷表，下不傷里，有通行表里，通徹上下之妙。

3.3 甘溫辛潤(rùn)，養(yǎng)血活血 火郁甚者，伏于血分，氣血亦隨之郁結(jié)，不能宣通?！端貑栃C(jī)原病式》言：“氣血通利，而能為用；閉壅之則氣血行微，而其道不得通利，”火熱消耗陰血，血虛則生風(fēng)，則生瘡瘍疥癬。故方中以甘溫辛潤(rùn)、養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、川芎、白芍以行血郁，寓“治風(fēng)先治血”之意，因清熱涼血之藥易寒涼冰伏，故用甘溫辛潤(rùn)之歸、芎、芍合辛散透表荊、防、薄、麻，以透散血分熱毒外出，使“血隨氣運(yùn)，氣血宣行，其中神自清利，而應(yīng)機(jī)能用矣?！?/p>

3.4 甘苦淡滲，燥濕利水 火熱甚者，怫郁壅滯，水液不能宣行，聚而為濕，熱濕相合，《素問玄機(jī)原病式》言：“熱甚則沸溢，及熱氣熏蒸于物，而生津者也?！惫史街幸愿士嗟瓭B之山梔、滑石以清熱燥濕利尿，白術(shù)健脾燥濕，甘草和中緩急。“蓋以辛散結(jié)，而苦燥濕，以寒除熱而隨其利，濕去結(jié)散，熱退氣和而已?！笔箽庖盒?，流濕潤(rùn)燥。

防風(fēng)通圣散于辛散開郁之中又寓有數(shù)法，故其主治廣泛，《醫(yī)方集解》概括為：“一切風(fēng)寒暑濕，饑飽勞役，內(nèi)外諸邪所傷，氣血怫郁，表里三焦俱實(shí)，憎寒壯熱，頭目昏暈，目刺睛痛，口苦口干，咽喉不利，唾涕稠粘，咳嗽上氣，大便秘結(jié)，小便赤澀，瘡瘍腫痛，折跌損傷，瘀血便血，腸風(fēng)痔漏，手足瘛瘲，驚狂譫妄，丹斑癮疹?！爆F(xiàn)代學(xué)者如張文選[3]等也指出本方可發(fā)散郁火，松動(dòng)六腑郁結(jié)，活血透發(fā)血分熱毒，故能治療風(fēng)、火、濕、食之毒郁結(jié)所致的水腫、小便不利、大便不通，斑疹不能透發(fā)，五官諸竅不利等病證。

4 病案舉隅

趙某，女，28歲，2017年6月18日初診。自訴自五月初感冒后，全身出現(xiàn)紅色皮疹，尤以頭面，背部，上肢外側(cè)為多，疹色密集，色紅，癢甚，部分融合成片，伴見水腫。口唇腫脹、糜爛、流血。平素性情急躁，惡風(fēng)怕冷，易感冒，曾間斷服用玉屏風(fēng)顆粒、黃芪精等中成藥，大便時(shí)秘時(shí)溏，粘滯不爽，小便短赤，口渴但不多飲，口苦口干，胃納一般，睡眠尚可，多夢(mèng)。經(jīng)期正常，經(jīng)量偏少，夾有黑塊。脈弦滑偏數(shù)，舌紅，苔黃白略膩，邊有齒痕。辨證為風(fēng)疹(火郁血分，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)。治法為辛散開郁，清利濕熱佐以涼血。處方為防風(fēng)通圣散合升降散、梔子豉湯化裁：荊芥穗6 g ，防風(fēng)6 g， 炙麻黃9 g ，生石膏12 g， 連翹9 g， 薄荷(后下)9 g，酒大黃9 g， 玄明粉3 g(沖服)，梔子9 g ，淡豆豉6 g ，僵蠶3 g， 姜黃3 g ，當(dāng)歸6 g， 赤芍9 g， 生地20 g， 牡丹皮6 g， 滑石15 g， 生甘草5 g。6劑，囑其忌一切辛辣油膩、海鮮發(fā)物。

2017年6月26日二診，風(fēng)疹全部消退，偶見局部色紅，瘙癢，口唇糜爛開始愈合，惡風(fēng)減輕。自訴服第1劑藥后，大便稀薄，但卻感覺清利爽快，小便亦變多，不復(fù)往昔澀滯之感(患者曾患尿路感染)，睡眠如常。脈弦滑，尺部有力，詢其經(jīng)期將至，故于上方去丹皮、石膏、滑石、黃芩，加茜草、益母草各9g以活血通經(jīng)，囑其慎飲食、調(diào)情志。后電話告知，經(jīng)來較順，諸癥皆愈。

5 小結(jié)

劉完素基于“火郁”學(xué)說，創(chuàng)立以防風(fēng)通圣散為代表的辛涼透表法，對(duì)后世溫?zé)岵±碚摰陌l(fā)展起到了承前繼后的重要作用，遂有“傷寒宗仲景，熱病主河間”之說。本方雖看似繁雜，但若能從河間自身學(xué)術(shù)特色出發(fā)，則不難理解其之制方之妙義。目前學(xué)界對(duì)防風(fēng)通圣散的研究日益深入，不斷擴(kuò)大其臨床適應(yīng)范圍，如各種內(nèi)分泌科、泌尿科、五官科、婦科、心血管科疾病[4]，顯示了古方新用的獨(dú)特生命力。

參考文獻(xiàn)

[1]許濟(jì)群.方劑學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：88-89.

[2] 趙婷,包潔,范永升.劉完素“陽氣怫郁”論治火熱病淺探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,41(7):553-555.

[3] 張文選.溫病方證與雜病辨治[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2017:66.

[4] 彭昭宣,米紹平,汪靜.防風(fēng)通圣散臨床應(yīng)用概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(2):144-146.