趙文杰，秦 川

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實驗動物研究所，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院比較醫(yī)學(xué)中心，衛(wèi)計委人類疾病比較醫(yī)學(xué)重點實驗室，國家中醫(yī)藥管理局人類疾病動物模型三級實驗室，新發(fā)再發(fā)傳染病動物模型研究北京市重點實驗室，北京 100021)

“星空現(xiàn)象”的起源是未知的，其命名是根據(jù)印象派畫家梵高的作品《星空》得來。在HE染色中，“星”代表的是吞噬凋亡/死亡的細(xì)胞碎片的巨噬細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，呈蒼白色；“空”代表的是淋巴細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，核圓形、藍(lán)染，胞漿少，這些巨噬細(xì)胞散在分布于造血淋巴瘤或免疫器官中。生理情況下，“星空現(xiàn)象”主要見于淋巴造血組織的生發(fā)中心，副皮質(zhì)區(qū)偶見但不明顯，在套區(qū)或脾臟邊緣區(qū)則不易發(fā)現(xiàn)。近幾年來，“星空現(xiàn)象”在淋巴瘤即伯基特淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma，BL)、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)中已有相關(guān)報道[1-2]，但其發(fā)展史、發(fā)生機制、病理生理和臨床特征研究甚少。

1 發(fā)展史

“星空現(xiàn)象”在一世紀(jì)之前就已經(jīng)被描述，1884年，F(xiàn)lemming等[3]發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)生發(fā)中心大部分淋巴細(xì)胞核碎裂，有絲分裂相豐富。隨后，Hellman[4]報道淋巴結(jié)生發(fā)中心核碎裂的產(chǎn)生可能與感染過程或外來刺激有關(guān)。1922年，Heiberg[5]指出如果含有細(xì)胞碎片的巨噬細(xì)胞均勻分布于生發(fā)中心中，則說明淋巴細(xì)胞受到損壞。隨后，Ehrich[6]通過皮下注射低毒性葡萄球菌感染家兔，發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及血液中淋巴細(xì)胞增多，提出生發(fā)中心可以抵抗傳染病或毒素的侵襲。Bartfel等人[7]取類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者外周血進行細(xì)胞培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞呈玫瑰狀排列在巨噬細(xì)胞周圍，結(jié)果表明淋巴細(xì)胞增生有可能與抗原刺激有關(guān)。盡管“星空現(xiàn)象”這一術(shù)語沒有使用，從以上的研究基礎(chǔ)上可見，早期已經(jīng)觀察到包含組織碎片的巨噬細(xì)胞均勻分布于正常和反應(yīng)性淋巴生發(fā)中心。直到20世紀(jì)中葉，“星空現(xiàn)象”這一術(shù)語才出現(xiàn)在文獻(xiàn)中。

“星空現(xiàn)象”這一術(shù)語在1957年的一次病理學(xué)研討會上被記錄，該會討論了一例發(fā)生于17歲男性患者的頜骨伯基特淋巴瘤。在該腫瘤內(nèi)可見分散的巨噬細(xì)胞吞噬死亡的腫瘤細(xì)胞殘存的碎片。1958年，Gall和Rappaport[8]描述了一部分低分化淋巴瘤，該腫瘤細(xì)胞有絲分裂豐富，散在的巨噬細(xì)胞胞質(zhì)蒼白，細(xì)胞體積較大，與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的生發(fā)中心的現(xiàn)象一致，Gall和Rappaport[8]指出，“星空現(xiàn)象”這一術(shù)語可以用于反應(yīng)性淋巴結(jié)增生的生發(fā)中心和淋巴瘤中。星空現(xiàn)象的產(chǎn)生可能是宿主對外來刺激及腫瘤的一種防御。O’Conor[9]對106例淋巴瘤即伯基特淋巴瘤進行總結(jié)，第一次使用術(shù)語“易染體巨噬細(xì)胞”描述了伯基特淋巴瘤，吞噬細(xì)胞碎片的巨噬細(xì)胞散在分布于淋巴結(jié)生發(fā)中心，巨噬細(xì)胞因嚴(yán)重腫脹或者腫瘤迅速增長及細(xì)胞分解，胞質(zhì)呈蒼白色。這些巨噬細(xì)胞可能由于腫瘤迅速增長和伴隨細(xì)胞破裂的結(jié)果而產(chǎn)生的。但是，巨噬細(xì)胞的起源未知，有可能起源于淋巴瘤細(xì)胞或非腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞。

2 發(fā)生機制

關(guān)于“星空現(xiàn)象”的發(fā)生機制是未知的，生理情況下，在淋巴造血組織中，為什么“星空現(xiàn)象”主要發(fā)生于生發(fā)中心暗區(qū)？要從淋巴結(jié)中B細(xì)胞分化發(fā)育說起。來源于套區(qū)初始B細(xì)胞在外源物質(zhì)刺激下，遷移到生發(fā)中心增殖，形成中心母細(xì)胞。生發(fā)中心暗區(qū)的中心母細(xì)胞，經(jīng)歷著免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)可變區(qū)的變異生物學(xué)變化，從而增加免疫球蛋白基因的多樣性，繼而產(chǎn)生高達(dá)百萬種含有不同免疫球蛋白基因序列的克隆進行儲備。最后，中心母細(xì)胞遷移到生發(fā)中心明區(qū)，與濾泡樹突細(xì)胞和濾泡輔助T細(xì)胞相遇。這時，B細(xì)胞需要循環(huán)歸巢到生發(fā)中心的暗區(qū)繼續(xù)增殖和變異或者分化為中心母細(xì)胞。生發(fā)中心的B細(xì)胞表面Ig與和抗原良好互動的膜型免疫球蛋白(即B細(xì)胞受體)結(jié)合從而存活，高親和性B細(xì)胞也經(jīng)歷著Ig重鏈類轉(zhuǎn)化，受濾泡輔助T細(xì)胞和濾泡樹突狀細(xì)胞刺激幫助，最后形成記憶B細(xì)胞或漿細(xì)胞。一些B細(xì)胞，由于產(chǎn)生的免疫球蛋白親和力低不能與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合，因而缺乏B細(xì)胞受體這一生存信號，進而發(fā)生細(xì)胞凋亡/死亡，繼而被巨噬細(xì)胞吞噬，在生發(fā)中心形成“星空現(xiàn)象”。

細(xì)胞凋亡可由各種刺激引起，凋亡細(xì)胞通過釋放“找我”信號到微環(huán)境中被巨噬細(xì)胞識別并清除，凋亡細(xì)胞的細(xì)胞膜脂類、蛋白質(zhì)和糖類或血源性分子都可作為引誘巨噬細(xì)胞的信號。除此之外還包括血卵磷脂、趨化因子(CX3CL1)、ATP和UDP[10-13]。在微環(huán)境中一旦凋亡細(xì)胞被識別，巨噬細(xì)胞啟動“吃我”配體吞噬凋亡的細(xì)胞，“吃我”配體主要存在細(xì)胞膜表面的磷脂酰絲氨酸(phosphatidyl serine，PS)[14]。在機體中，吞噬作用時刻發(fā)生，它與生理性細(xì)胞凋亡在同一個速度發(fā)生。為了避免組織發(fā)生炎癥、繼發(fā)性壞死或自我耐受，細(xì)胞碎片的消化和處理必須迅速?？墒?，怎樣保證巨噬細(xì)胞的數(shù)量足夠？Smith等[15]報道，巨噬細(xì)胞的數(shù)量可以通過輔助T細(xì)胞的數(shù)量被調(diào)整[15]，從而可以抑制前列腺素介導(dǎo)的炎癥。在凋亡細(xì)胞周圍炎性細(xì)胞的減少，除了與巨噬細(xì)胞吞噬外還與抗炎細(xì)胞因子(TGFb和IL-10)的釋放有關(guān)[11]。凋亡細(xì)胞的存在抑制了脂多糖誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子如TNF、IL-1和IL-12的產(chǎn)生[16]。當(dāng)?shù)蛲龅募?xì)胞不能被立即清除，細(xì)胞膜破裂繼而損傷相關(guān)分子模式(damage-associated molecular pattern，DAMP)分子釋放，最后被組織巨噬細(xì)胞和濾泡樹突細(xì)胞識別。由DAMP分子引起的炎癥反應(yīng)與致病菌相似。來自凋亡細(xì)胞吸引組織巨噬細(xì)胞的這些信號主要是抗炎因子信號，而致病菌引起的信號主要通過toll樣或Fc受體介導(dǎo)[10]。雖然免疫選擇在生發(fā)中心非常重要，但是其他機制可能也決定著細(xì)胞凋亡。據(jù)報道，細(xì)胞凋亡可以抗病毒[17]，同樣也可防御病毒自身的免疫。由于一直暴露于抗原和淋巴細(xì)胞的克隆一直擴充，持續(xù)高病毒載量感染的人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)也可以出現(xiàn)“星空現(xiàn)象”。

3 病理生理和臨床特征

3.1 星空現(xiàn)象與伯基特淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤(BL)是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，主要來源于B淋巴細(xì)胞。BL分為三種臨床亞型：地方型、散發(fā)型和免疫相關(guān)型[1]。Burkitt淋巴瘤的瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)一致，主要由小無裂細(xì)胞組成。瘤細(xì)胞胞界不清，胞質(zhì)少，核圓或卵圓形，核仁明顯，核有絲分裂相常見。瘤細(xì)胞死亡/凋亡速度快，被成熟的巨噬細(xì)胞吞噬，這些含有吞噬碎片和包涵體樣顆粒的巨細(xì)胞淡染，均勻地散布于瘤細(xì)胞之間呈現(xiàn)所謂的“星空現(xiàn)象”圖像，“星空現(xiàn)象”是伯基特淋巴瘤的一個特征性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。Fujita等[18]認(rèn)為Burkitt淋巴瘤中“星空現(xiàn)象”明顯與EBV病毒感染腫瘤細(xì)胞裂解階段有關(guān)。然而，這一發(fā)現(xiàn)并沒有解決“星空現(xiàn)象”在腫瘤的存在機制，通常不被認(rèn)為與病毒感染有關(guān)[18]。瘤細(xì)胞膜表面表達(dá)IgM、單型輕鏈，及B細(xì)胞相關(guān)抗原(如CD19、CD20、CD22、CD79a)，GC標(biāo)記(如CD10和Bcl-6)。LCA(CD45)、CD71、HLA-DR、CD43和TCL-1.25[19]表達(dá)呈陽性，T細(xì)胞相關(guān)抗原(CD2、CD3、CD5、CD7)、CD23、CD44、CD138、MUM1/IRF4、TdT Bcl-2呈陰性，不表達(dá)Bcl-2。表達(dá)CD10和Bcl-6說明腫瘤細(xì)胞起源于生發(fā)中心，近100%的細(xì)胞呈Ki-67陽性。

瘤細(xì)胞表面存在Ig重鏈、輕鏈重排，具有Ig基因自體突變。幾乎所有BL患者在染色體8q24處存在MYC易位，MYC斷裂-重排是Burkitt淋巴瘤標(biāo)致性的特征。最常見的是通過8號染色體與14號染色體間易位，使得8號染色體上的MYC基因或其相鄰區(qū)域與14號染色體的免疫球蛋白重鏈融合而被活化。MYC功能失調(diào)，促使細(xì)胞增殖，MYC還能激活靶基因，特別是與凋亡有關(guān)的基因，因此Burkitt淋巴瘤是人類腫瘤中增殖速度最快的腫瘤。由于Burkitt淋巴瘤缺乏抗凋亡Bcl-2蛋白，它也是凋亡速度最快的一種腫瘤。即處于高速的增殖/凋亡循環(huán)，產(chǎn)生的凋亡碎片不斷地被吞噬，最終形成廣泛的“星空現(xiàn)象”。

3.2 星空現(xiàn)象與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的淋巴瘤，成年人易發(fā)，占全球非霍奇金淋巴瘤的30% ～ 40%。DLBCL的分類在臨床、免疫表型和基因水平上高度異質(zhì)。流行病學(xué)研究表明，DLBCL的病因由多因素造成，促使DLBCL形成最主要的因素是基礎(chǔ)免疫缺陷和自身免疫性疾病，在這些腫瘤中EBV呈陽性[20]。DLBCL瘤細(xì)胞體積大、有較豐富的細(xì)胞漿，核圓型或卵圓型，核仁明顯，偶有核分裂象。DLBCL表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD20+、CD45+、CD79a+、CD3-)和Ki-67?！靶强宅F(xiàn)象”占DLBCL病例的5% ～ 10%[21]，主要發(fā)生于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外，在生發(fā)中心B細(xì)胞型，活化B細(xì)胞型中也可見。大約5% ～ 15% DLBCL患者攜帶MYC易位基因。在免疫活性患者中，90%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[22]，其組織學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞易沿著血管分布，“星空現(xiàn)象”和壞死明顯[23]。它和Burkitt淋巴瘤一樣，是增殖與凋亡的綜合反應(yīng)。有研究者對中國西南地區(qū)老年人EB病毒彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特點及預(yù)后進行分析，發(fā)現(xiàn)具有“星空現(xiàn)象”和Bcl-2陽性者預(yù)后更差[2]。

3.3 星空現(xiàn)象與其他淋巴腫瘤

“星空現(xiàn)象”易出現(xiàn)在高增殖、高凋亡的腫瘤中，如非特定型淋巴瘤、“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤、漿母細(xì)胞淋巴瘤(PL)、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)、ALK陽性(ALK+)淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)和T-淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤(T-LBL)。這些腫瘤共同的特征是染色體片段的位置易發(fā)生改變即易位。HGBL瘤細(xì)胞表面B細(xì)胞免疫表型、生發(fā)中心B細(xì)胞(GCB)免疫表型、Bcl-2和/或MYC呈陽性，Ig呈陰性。此腫瘤增殖率高達(dá)90%以上。在染色體8q24處經(jīng)常出現(xiàn)MYC易位/重排?！半p打擊”或“三打擊”淋巴瘤，具有MYC、Bcl-2和/或Bcl-6基因重排/易位[24]。瘤細(xì)胞表面CD10和/或Bcl-6、GCB免疫表型陽性，其中MYC和Bcl-2過量表達(dá)。在漿母細(xì)胞淋巴瘤有活力區(qū)域“星空現(xiàn)象”顯著可見，MYC基因(位于8q24)重排是PL中最先被發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常[25]。PL瘤細(xì)胞表面MUM1/IRF4、CD38、CD79a、CD138、細(xì)胞質(zhì)免疫球蛋白呈陽性，CD19、CD20、CD22、PAX5呈陰性或弱陽性。間變性大細(xì)胞淋巴瘤是B細(xì)胞家族的大細(xì)胞淋巴瘤的一種，表達(dá)ALK。腫瘤細(xì)胞主要表現(xiàn)免疫母細(xì)胞型或漿細(xì)胞型，通常呈正弦增長的特點。偶見雙細(xì)胞核，類似里施細(xì)胞，吞噬死亡碎片的巨噬細(xì)胞散在的分布于腫瘤細(xì)胞腫，“星空現(xiàn)象”顯著。在(ALK+)染色體2p23處存在ALK基因重排，1染色體7q23處網(wǎng)格蛋白基因重排[26]。瘤細(xì)胞表面CD138、VS38、MUM1/IRF4和BLIMP呈陽性，CD19、CD20、CD22、CD79a、CD30和EMA呈陰性。套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)瘤細(xì)胞呈彌散性、結(jié)節(jié)性或套狀形式分布，淋巴瘤細(xì)胞小，具有成熟的染色質(zhì)。約75%的病例出現(xiàn)胞漿呈嗜酸性上皮樣組織細(xì)胞，也稱“粉紅組織細(xì)胞”，“星空現(xiàn)象”不明顯。研究報道，在MCL t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC發(fā)生易位重排病例中，“星空現(xiàn)象”顯著可見[27]。MCL瘤細(xì)胞表面CD5、CD43呈陽性，CD23呈陰性。T-淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤一樣，“星空現(xiàn)象”顯著可見。其腫瘤多處染色體片段發(fā)生易位/重排：MYC(8q24)、TAL1(1q33)、TAL2(19p13)、LYL(9q32)、BHLHBI(21q22)、LMO1(11p13)、LMO2(11p15)、HOX11(10q24)、LCK(1p34)和TANI(9q34.3)，具有高增殖率[28]。瘤細(xì)胞表面CD13、CD33、Ki-67呈陽性。

4 小結(jié)和展望

在正常的免疫器官淋巴結(jié)或脾的生發(fā)中心中，“星空現(xiàn)象”形成的機制主要取決于免疫球蛋白親和力信號的強弱。當(dāng)缺乏B細(xì)胞受體這一信號時，B細(xì)胞發(fā)生凋亡/死亡，進而被巨噬細(xì)胞吞噬。在此階段B細(xì)胞的抗凋亡蛋白表達(dá)很低，如Bcl-2。因此，在診斷過程中可以用Bcl-2識別正常/腫瘤性的生發(fā)中心結(jié)構(gòu)。那么淋巴瘤中“星空現(xiàn)象”的形成與什么有關(guān)呢？大約90% Burkitt淋巴瘤患者的MYC基因發(fā)生t(8;14)染色體間易位而活化[29]，而Burkitt淋巴瘤中，MYC基因斷裂-重排是其最為標(biāo)志性的特征。Burkitt淋巴瘤是凋亡速度最快的腫瘤之一，其Ki-67蛋白指數(shù)高達(dá)100%，一直處于高速增殖/凋亡循環(huán)，產(chǎn)生的凋亡碎片不斷被吞噬，最終形成廣泛的“星空現(xiàn)象”。MYC基因重排也可發(fā)生在高級別淋巴瘤、非特定型“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤、漿母細(xì)胞淋巴瘤，雖然不如Burkitt淋巴瘤廣泛，也能觀察到局灶性“星空現(xiàn)象”。雖然在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中“星空現(xiàn)象”不常見，但攜帶MYC易位/重排DLBCL患者中常見“星空現(xiàn)象”[21]。海雷變異型的套細(xì)胞淋巴瘤攜帶t(8;14)(q24;q32)/IGH-MYC基因，所以這類腫瘤中“星空現(xiàn)象”明顯，但經(jīng)典型的套細(xì)胞淋巴瘤“星空現(xiàn)象”不常見[27]。MYC基因在淋巴瘤的形成中起著重要作用。MYC基因易位/重排控制細(xì)胞生長和增殖，并誘發(fā)細(xì)胞凋亡，凋亡的腫瘤細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，形成“星空現(xiàn)象”。綜上，星空現(xiàn)象可能與MYC基因重排存在一定的聯(lián)系，其發(fā)生機制有待于進一步研究。

作為淋巴瘤的一種組織學(xué)表現(xiàn)，“星空現(xiàn)象”除具有一定的診斷參考價值外，還有什么臨床意義呢？Oels等病理學(xué)家[30]從1952年—1964年收集了185例淋巴瘤患者進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“星空現(xiàn)象”顯著的患者沒有一個存活率超過5年。“星空現(xiàn)象”作為腫瘤的一種組織學(xué)表現(xiàn)，與腫瘤的預(yù)后存在一定的聯(lián)系。Diamandopoulos等[31]的診斷案例中60例(60/602)網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤發(fā)生核碎裂的吞噬現(xiàn)象及“星空現(xiàn)象”，對這些患者的預(yù)后結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有2例患者存活，58例患者死亡，存活時間為6 ～ 8個月。有研究者對中國西南地區(qū)老年人EB病毒彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特點及預(yù)后進行分析，發(fā)現(xiàn)具有“星空現(xiàn)象”的患者預(yù)后更差[2]?！靶强宅F(xiàn)象”也見于皮膚肉瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不存在此現(xiàn)象的患者壽命可達(dá)5年，而具有“星空現(xiàn)象”的患者生命只有30個月[32]。由此可見“星空現(xiàn)象”與腫瘤的預(yù)后存在緊密的聯(lián)系，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤的預(yù)后不良與c-myc基因重排有關(guān)，c-myc基因位于染色體8q24，是一種可易位基因，在伯基特淋巴瘤中常常出現(xiàn)c-myc基因位點與Ig基因位點的易位，即c-myc易位到Ig位點的高活性轉(zhuǎn)錄區(qū)，從而組成高轉(zhuǎn)錄性的重排基因，啟動c-myc轉(zhuǎn)錄，使c-myc表達(dá)增強，促進細(xì)胞惡變，最后導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。c-myc基因重排也可發(fā)生在高級別淋巴瘤、非特定型“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤、漿母細(xì)胞淋巴瘤。c-myc基因高表達(dá)使c-myc蛋白表達(dá)增強，激活c-myc蛋白促進腫瘤細(xì)胞從G0期到S期轉(zhuǎn)化的功能，導(dǎo)致大量的G0期腫瘤細(xì)胞提前進入增殖期。有研究報道顯示，c-myc基因重排表達(dá)陽性DLBCL患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險約為c-myc基因未發(fā)生重排患者的2倍[33]。

淋巴瘤為發(fā)生于淋巴造血系統(tǒng)的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生與機體免疫狀況有著密切關(guān)系。建立相應(yīng)的動物模型是淋巴瘤研究的重要方法。淋巴瘤動物模型有自發(fā)性淋巴瘤模型[34]、誘發(fā)性淋巴瘤模型[35]和移植性淋巴瘤模型和轉(zhuǎn)基因動物模型。構(gòu)建相關(guān)動物模型是進行藥物篩選、臨床治療的重要手段。以上討論可知，淋巴腫瘤中“星空現(xiàn)象”的出現(xiàn)與c-myc基因重排有關(guān)，在淋巴瘤動物模型中，一旦出現(xiàn)“星空現(xiàn)象”，那么可能考慮到腫瘤的預(yù)后不良。“星空現(xiàn)象”作為腫瘤預(yù)后的組織學(xué)表現(xiàn)與放療、化療的關(guān)系等有待于進一步研究[36]。

本文針對造血系統(tǒng)淋巴腫瘤“星空現(xiàn)象”的發(fā)展史、機制及病理生理進行描述，希望對淋巴瘤動物研究模型的建立以及放療藥物對患腫瘤動物在臨床的研究、藥物劑量的選擇及預(yù)后等提供一定的幫助。