賈雪雷，吳承玉，楊 濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

“腎主生殖”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)對生殖根源的高度概括，腎中精氣是其主生殖的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·上古天真論》載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉?！鼻濉こ绦榆帯夺t(yī)述》謂：“是精藏于腎而非生于腎也。[1]”可見精主要來源于五臟，臟腑功能協(xié)調(diào)是腎中精氣充足的保障。生殖雖由腎所主，亦常與他臟關(guān)系密切。

1 腎主生殖的內(nèi)涵

1.1 腎精與生殖

生殖功能由腎中精氣所主導(dǎo)，腎精具有促進(jìn)機(jī)體生殖繁衍的功能，是人體生命活動(dòng)之源?！鹅`樞·決氣》載曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！蹦I精充盈，腎氣旺盛，生殖有道。《女科正宗·廣嗣總論》曰：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也。[2]”清·肖賡在《女科經(jīng)綸》中言：“婦人不孕……有腎虛精弱，不能融育成胎……有嗜欲無度，陰精衰憊。[3]”又“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”(《傅青主女科》[4])。凡此說明，腎精是其主生殖的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣旺盛乃孕育之本。誠如清·葉天士所云：“精少則無以化氣，氣不生精，精氣不固，則腎氣不通，所以無子。[5]”

1.2 腎精與天癸

腎精化氣，為“天癸”之源。《素問·上古天真論》詳述了腎氣由生長、發(fā)育、逐漸充盛以主生殖，繼而耗竭的過程：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇帧罢煞蚨四I氣盛，天癸至，精氣溢瀉……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，機(jī)體隨臟腑精氣的充盈逐漸發(fā)育成長。“天癸”作為生殖之精是發(fā)育成熟的標(biāo)志，是五臟之精溢瀉于腎中，經(jīng)一定時(shí)期的積累沉淀而形成。明·陶本學(xué)十分強(qiáng)調(diào)腎精充盈、天癸有時(shí)、月經(jīng)正常對女子孕育的重要性。在《孕育玄機(jī)》中云：“種子之法在于調(diào)經(jīng)”“氣血和，生意盛，未有交而不孕，孕而不育者矣”[6]。陶本學(xué)又探討男子腎精虧虛而不育的諸多病證：“男子有腎虛精滑，有精冷精清……有虛寒者，諸如此類。[6]”這些都對生殖類疾病的臨床辨治確有指導(dǎo)意義。

進(jìn)而言之，腎精對生殖起著關(guān)鍵作用，為生殖繁衍之本，五臟功能正常為腎精化生之源。無論外感六淫或內(nèi)傷七情，只要導(dǎo)致臟腑功能協(xié)調(diào)障礙，精生不足、藏精虧乏，都會(huì)引起腎主生殖類疾患。

2 生殖與五臟的相關(guān)性

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“五臟系統(tǒng)”[7-8]的整體觀?！端貑枴の迮K別論》載曰：“五臟者，藏精氣而不瀉。”又“五臟者，所以藏精血?dú)饣昶钦咭病?《靈樞·本臟》)?！拔迮K之虛，窮必及腎”，他臟皆與生殖相關(guān)，亦能導(dǎo)致生殖類疾病。

2.1 心與生殖的相關(guān)性

心主神志,主血脈，為“君主之官”“精神之所舍”。心藏神，腎藏精。明·馬培之云:“精者神之依也,如魚得水。[9]”中醫(yī)素有“神全可以益精，積精可以全神”之說。明·張景岳謂：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神”，故曰：“無子者，其病在腎，而實(shí)在于心。[10]”《臨證指南醫(yī)案》載有：“精之藏制在腎,而精之主宰在心；[11]”心存雜念，五志過極化火，移熱于精室，固攝失司，精遺不止?！皠?dòng)于心者，神搖于上，精遺于下也”(《金匱翼》[12])?？梢娋夭?，賴于心神之靜謐，腎藏精主生殖功能的發(fā)揮受心主神志所調(diào)控。

《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中?！卑}通于心，精血的充盛促使女子胞發(fā)育成熟，同時(shí)精氣又賴于心血之不斷充養(yǎng)。正如《慎齋遺書》所言：“欲補(bǔ)心者, 須實(shí)腎,使腎得升,欲補(bǔ)腎者須寧心,使心得降……乃交濟(jì)心腎之法。[13]”又“心腎兩臟，雖相克實(shí)而相須……心必得腎氣以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖”(《傅青主男科重編考釋》[14])。國醫(yī)大師夏桂成教授創(chuàng)立“心(腦)-腎-子宮軸學(xué)說”理論，提出“以心腎平衡陰陽為主軸、肝脾氣血為軸紐的氣血調(diào)節(jié)理論，構(gòu)成女性生殖生理的完整調(diào)控系統(tǒng)，演繹生殖節(jié)律變化”[15]。以上充分表明，“心為五臟六腑之大主”，通過主神志來影響腎藏精主生殖；君火下注以資相火，確保腎陽旺盛，腎精充足，生殖有道。

2.2 肺與生殖的相關(guān)性

肺居上焦為“臟之長”，在人體臟腑中位置最高，有“華蓋”之稱。腎居下焦，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為居上者易下，居下者易上，肺腎遙首相望，上下焦病變常相互累及。《傅青主男科重編考釋》載曰：“陽強(qiáng)不倒,此虛火炎上而肺氣不能下行故耳。[14]”清·尤在涇將《金匱要略譯注》“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^[16]”注解為“婦人之病變在上者肺胃受之。[12]”此即為肺臟久虛，氣結(jié)于上，延及于腎，胞宮失養(yǎng)所致。

肺主氣，朝會(huì)百脈，“精乃氣之子……積氣可以成精”(《脾胃論》[17])，精、氣、血互相滋生?！额惤?jīng)》亦云：“人生之本，精與氣耳。[18]”肺為氣之主，腎為氣之根，以五臟配五行，肺腎兩臟金水相生，屬母子關(guān)系?！都t爐點(diǎn)雪》謂：“人身生生之本，根于金水二臟。[19]”不難看出，肺主氣功能失常可傳之于腎，導(dǎo)致腎氣不足、精失封藏、精乏不育的生殖類疾患。

2.3 脾與生殖的相關(guān)性

脾主運(yùn)化，主藏血，為“后天之本”“氣血生化之源”?！毒霸廊珪吩疲骸八戎?，本賴先天之為主，而精血之海，又賴后天之為資。[10]”五臟之中，脾為后天之要，脾氣健旺則臟腑功能強(qiáng)盛。明·萬全曰：“腎之精不足，取給于臟腑。[20]”清·陳修園亦謂：“人之既生，以后天養(yǎng)先天，全賴于中宮輸精及腎而后腎得以補(bǔ)益……如脾胃化源不足，則腎精火亦隨之而虧。[21]”脾為后天之本，在五臟中的顯著地位；亦足見秉承于父母的生殖之精，依靠后天水谷精血的滋養(yǎng)，方能轉(zhuǎn)化為臟腑之精，以備機(jī)體所需和生殖繁衍所用。

起于胞中之沖脈，素有“血?！敝Q，女子月事及孕育皆與沖脈密切相關(guān)。脾胃氣血旺盛，下注沖脈以養(yǎng)胞宮。張介賓在《婦人規(guī)》中載曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，益腎氣以安血之室。[22]”男性生殖病變與脾胃的相關(guān)性亦不勝枚舉。如《臨證指南醫(yī)案》載有“蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛。[11]”明·岳甫嘉又言：“脾虛不能制水，以致腎虛不能蓄精。[23]”凡此脾氣健運(yùn)、精血充源，腎有所藏以主生殖。

2.4 肝與生殖的相關(guān)性

肝主疏泄，調(diào)暢情志，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，與女子月事和男子排精密切相關(guān)，有“女子以肝為先天”之說?！陡登嘀髋啤しN子·嫉妒不孕》載曰：“婦人懷抱素惡，不能生子者……是肝氣郁結(jié)乎！[4]”吳承玉認(rèn)為：“臨床上女子不孕，男子不育，多與精神情志不暢，疏泄失常，氣血失和，沖任不能相資，女子胞宮血海不寧，月事不調(diào)，男子精室受擾，溢瀉紊亂有密切關(guān)系。[24]”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“肝木不能疏達(dá)，亦致陽痿不起。[25]”國醫(yī)大師王琦認(rèn)為陽痿與情志因素密切相關(guān),并表現(xiàn)出情志失調(diào)、肝郁不暢以及肝經(jīng)循行部位的癥狀[26]。

肝藏血，腎藏精，精血互化，木水“乙癸同源”?！吨T病源候論》載有：“精者血之所成也。[27]”朱丹溪《格致余論》曰：“精成其子，血成其胞，胎孕乃成。[28]”吾師有關(guān)肝對天癸的調(diào)控作用認(rèn)為：“天癸雖受腎氣盛衰的支配，但與肝關(guān)系密切；天癸雖藏于腎，但其按時(shí)泄溢則有賴于肝氣疏泄調(diào)達(dá)，腎氣之?dāng)z藏。肝腎疏泄攝藏協(xié)調(diào)，使天癸的周期變化正常，才能充分發(fā)揮其生理作用。[24]”

綜上所述，腎主生殖與五臟密切相關(guān)，精血的生成與秘藏是多臟腑、多環(huán)節(jié)、動(dòng)態(tài)調(diào)控的過程?！拔迮K之虛，窮必及腎”，生殖疾患雖多與腎失封藏關(guān)系密切，但其病證未必在腎，常與五臟相關(guān)。臨診辨證當(dāng)從整體考慮，辨病因、治病本以治其要，不可偏執(zhí)于腎臟。凡此，他臟皆與生殖相關(guān)，都能導(dǎo)致生殖類疾病，但又必須各自通過腎臟來主生殖。

3 結(jié)語

人體以五臟系統(tǒng)為核心，是一個(gè)復(fù)雜的巨系統(tǒng)。五臟藏精，腎衰獨(dú)早，“腎虛必及全身”。臨證靈活運(yùn)用“中醫(yī)藏象辨證體系”[7-8]，知常達(dá)變，審證求因，方能辨證準(zhǔn)確，如此也是中醫(yī)整體觀和辨證論治的具體體現(xiàn)。