趙漢寧 吳 瑗 米 娜 徐軍發(fā)

(廣東醫(yī)科大學(xué)微生物免疫學(xué)教研室，湛江 524023)

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是生命科學(xué)中的一門(mén)重要交叉學(xué)科和前沿學(xué)科，也是基礎(chǔ)和臨床緊密聯(lián)系的學(xué)科。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論體系完整[1，2]，邏輯性強(qiáng)，每個(gè)章節(jié)內(nèi)容聯(lián)系緊密，更新速度快，初學(xué)者普遍反映內(nèi)容繁瑣、生澀難懂、枯燥乏味、理解困難，而免疫學(xué)概論是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)免疫學(xué)知識(shí)殿堂的開(kāi)端[3]，也是學(xué)生對(duì)免疫學(xué)的第一印象，能否激起學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣和強(qiáng)烈的求知欲望尤顯重要。概論一般包括免疫學(xué)簡(jiǎn)介和免疫學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史，內(nèi)容豐富，而課時(shí)安排有限，我校本科生授課一般安排一個(gè)多學(xué)時(shí)來(lái)完成，如何在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)把概論講好，如何使學(xué)生更好地理解并掌握好免疫學(xué)概論的相關(guān)知識(shí)，成為醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教師需要解決的重要問(wèn)題，是值得探討的課題，下面淺談幾點(diǎn)教學(xué)體會(huì)。

1 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課程評(píng)分要求及授課特點(diǎn)

學(xué)習(xí)最終目的不是為了考試總評(píng)高分，但是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)是教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)。概論是第一次課，正式授課之前，首先說(shuō)明醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是一門(mén)重要的主干課程，近年我校本課程總評(píng)成績(jī)的分?jǐn)?shù)包括兩部分，一是平時(shí)分?jǐn)?shù)，二是期末考試卷面分?jǐn)?shù)，前者占30%，后者占70%。平時(shí)分?jǐn)?shù)如何評(píng)定？我們是這樣做的，授課教師上課攜帶學(xué)生的花名冊(cè)，課堂靈活設(shè)疑提問(wèn)，哪個(gè)同學(xué)積極搶答并且基本答對(duì)，都可以記錄下比較好的平時(shí)成績(jī)，答錯(cuò)不扣分，另外有些同學(xué)課堂內(nèi)外積極提出問(wèn)題，利于加強(qiáng)師生交流，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，也可適當(dāng)加分。老師課前精心準(zhǔn)備，課堂上設(shè)疑提問(wèn)，學(xué)生搶答，目的是促進(jìn)課堂氣氛活躍，鼓勵(lì)學(xué)生思考問(wèn)題，也能及時(shí)的反饋教師授課效果，根據(jù)學(xué)生對(duì)所講內(nèi)容的反應(yīng)做適當(dāng)教學(xué)方法調(diào)整。同時(shí)每次上新課前教師都要精心設(shè)置承前啟后的問(wèn)題，然后花幾分鐘讓同學(xué)們思考或討論回答，教師可從旁啟發(fā)誘導(dǎo)，最后由教師進(jìn)行歸納總結(jié)。一方面既能復(fù)習(xí)上次課的重點(diǎn)內(nèi)容，另一方面又能順利銜接新課緊密聯(lián)系的內(nèi)容，溫故又知新。久而久之，學(xué)生在學(xué)習(xí)免疫學(xué)過(guò)程中，就能主動(dòng)地前后聯(lián)系，滾動(dòng)學(xué)習(xí)，感受到免疫學(xué)各章節(jié)之間的緊密聯(lián)系，領(lǐng)會(huì)到免疫系統(tǒng)是個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[4]，最終融會(huì)貫通，體會(huì)到學(xué)習(xí)免疫學(xué)的無(wú)窮樂(lè)趣。

2 授課重點(diǎn)要突出，詳略得當(dāng)，內(nèi)容有所取舍，順序可適當(dāng)調(diào)整，合理安排時(shí)間

我校本科生醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教科書(shū)采用人民衛(wèi)生出版社第六版《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》，曹雪濤主編。結(jié)合學(xué)時(shí)安排和教科書(shū)內(nèi)容編排特點(diǎn)，授課內(nèi)容順序可適當(dāng)靈活調(diào)整優(yōu)化[5]，重點(diǎn)內(nèi)容是講述第一節(jié)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)簡(jiǎn)介，讓同學(xué)們對(duì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基本知識(shí)框架有個(gè)總體印象，詳解如下。免疫學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史包括經(jīng)典免疫學(xué)時(shí)期，科學(xué)免疫學(xué)時(shí)期和現(xiàn)代免疫學(xué)時(shí)期，信息量非常大，如果照本宣科，面面俱到，可能適得其反，不僅印象不深刻，反而讓同學(xué)們覺(jué)得免疫學(xué)是一門(mén)太繁雜、太難學(xué)習(xí)的課程，甚至產(chǎn)生畏難情緒，加上授課學(xué)時(shí)有限，免疫學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史通常一筆帶過(guò)，點(diǎn)到為止，不做重點(diǎn)講述，教師課堂上可舉些典型例子或布置一些課后問(wèn)題[6]。比如講到現(xiàn)代免疫學(xué)進(jìn)展，可以結(jié)合免疫學(xué)前沿研究熱點(diǎn)，舉個(gè)例子如嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(CAR-T)，通過(guò)圖示或簡(jiǎn)短動(dòng)畫(huà)，簡(jiǎn)單了解基因工程改造的T細(xì)胞，不僅能加強(qiáng)T細(xì)胞活化信號(hào)，還能精準(zhǔn)定位打擊靶目標(biāo)，臨床有廣闊應(yīng)用前景。同時(shí)開(kāi)篇為了吸引同學(xué)們注意力，提高專注度，把免疫學(xué)發(fā)展史中感興趣又能前后聯(lián)系的部分內(nèi)容調(diào)整到前面講述，注意合理安排好授課時(shí)間。

3 從圖片正式引入概論開(kāi)篇，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)免疫學(xué)要運(yùn)用辯證思維方式來(lái)思考

首先授課開(kāi)始為了吸引學(xué)生眼球，提高專注度，也讓學(xué)生感受到醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的重要性，先通過(guò)播放罹患天花病毒患者圖片，接種人痘和牛痘圖片及預(yù)防接種對(duì)天花發(fā)病的影響，接著講述人工接種牛痘預(yù)防天花，開(kāi)創(chuàng)人工主動(dòng)免疫先河，1979年世界衛(wèi)生組織鄭重宣布，全球天花病毒滅絕，彰顯了醫(yī)學(xué)免疫學(xué)對(duì)于人類(lèi)健康的巨大貢獻(xiàn)。對(duì)自身健康問(wèn)題上，往往也能吸引學(xué)生注意力，講到這里提問(wèn)同學(xué)們有沒(méi)有接種過(guò)天花病毒疫苗，為什么？而平時(shí)不小心被生銹的釘子扎傷了，需要注射破傷風(fēng)抗毒素，為什么？注射之前還做皮試，又是為什么？從這些問(wèn)題引出醫(yī)學(xué)免疫學(xué)發(fā)展史中相關(guān)內(nèi)容。von behring發(fā)現(xiàn)抗毒素，開(kāi)創(chuàng)了免疫血清療法，即人工被動(dòng)免疫先河，眾望所歸，von behring成為 1901年首屆諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)得主。差不多同時(shí)，Richet等[7]發(fā)現(xiàn)血清療法出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，異常免疫應(yīng)答對(duì)機(jī)體不利，可以引起臨床免疫性疾病。通過(guò)講述這些例子，其實(shí)也已經(jīng)回答以上問(wèn)題，讓同學(xué)們感受到通過(guò)人工主動(dòng)或被動(dòng)免疫，人類(lèi)可以給免疫系統(tǒng)授之以漁——主動(dòng)免疫，也可授之以魚(yú)——被動(dòng)免疫，達(dá)到預(yù)防或治療疾病，讓機(jī)體更健康的目的。同時(shí)，不適當(dāng)應(yīng)用也會(huì)適得其反，引起病理反應(yīng)，這樣講解不但激起學(xué)習(xí)免疫學(xué)的濃厚興趣，同時(shí)讓學(xué)生們意識(shí)到用孤立、靜止的眼光去學(xué)習(xí)免疫學(xué)是行不通的，必須用動(dòng)態(tài)、聯(lián)系的辯證思維方式來(lái)看待免疫應(yīng)答的雙刃劍特點(diǎn)。

4 重點(diǎn)講述醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概念及其所涵蓋的免疫學(xué)基本理論知識(shí)框架

經(jīng)過(guò)以上講述鋪墊，自然引出免疫概念，包括狹義免疫概念和現(xiàn)代免疫概念，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代免疫概念，包括識(shí)別“自己”和“非己”，保護(hù)“自己”和排除“非己”，維持機(jī)體平衡穩(wěn)定。特別指出免疫識(shí)別機(jī)制，始終是免疫學(xué)核心內(nèi)容。緊接著進(jìn)一步引出免疫學(xué)和醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概念。講到免疫(Immunity)和免疫學(xué)(Immunology)概念，特別提及免疫學(xué)兩種最頂尖期刊名稱，《Immunity》和《Nature Immunology》，瀏覽這些期刊可關(guān)注到免疫學(xué)最新研究進(jìn)展和熱點(diǎn)前沿內(nèi)容。

這節(jié)課關(guān)鍵就是把醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概念講透徹，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概念中所涵蓋的免疫學(xué)基本理論內(nèi)容框架，通過(guò)提四個(gè)問(wèn)題來(lái)完成學(xué)習(xí)，即研究什么對(duì)象？闡明什么規(guī)律？探討什么機(jī)制？臨床有哪些應(yīng)用？具體說(shuō)來(lái)每個(gè)問(wèn)題都涉及到一個(gè)“雙”字。首先第一問(wèn)題，研究對(duì)象包括人體免疫系統(tǒng)組成及功能兩方面內(nèi)容，而免疫系統(tǒng)組成包括免疫器官、免疫細(xì)胞、免疫分子。提問(wèn)學(xué)生們免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如何體現(xiàn)哪些“雙”？包括中樞和外周免疫器官，固有性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞，分泌和膜型分子等雙字，免疫系統(tǒng)部分內(nèi)容對(duì)應(yīng)教科書(shū)編排第二章到第十章。同樣免疫功能上如何體現(xiàn)出“雙”字？包括正常和異常的免疫功能，正常功能體現(xiàn)在有效抵御外侵和平定內(nèi)亂兩方面，而免疫應(yīng)答過(guò)強(qiáng)過(guò)弱，走兩個(gè)極端都導(dǎo)致異常功能，免疫功能是機(jī)體的免疫系統(tǒng)通過(guò)免疫識(shí)別而發(fā)揮其應(yīng)答作用的，識(shí)別異常往往導(dǎo)致免疫功能異常，對(duì)應(yīng)教科書(shū)第十七章到第二十一章，也就是免疫功能異常所出現(xiàn)的臨床免疫性疾病。

第二個(gè)問(wèn)題闡明什么規(guī)律，是指免疫系統(tǒng)通過(guò)怎樣免疫識(shí)別后引發(fā)免疫應(yīng)答，進(jìn)而保障正常免疫功能，是整本書(shū)核心內(nèi)容，同樣，免疫應(yīng)答也通過(guò)“雙”字來(lái)學(xué)習(xí)，首先免疫應(yīng)答分為哪兩種基本類(lèi)型？它們有哪些區(qū)別要點(diǎn)和特點(diǎn)？要點(diǎn)可以圖示列表比較，緊跟著層層深入，為什么固有性應(yīng)答特點(diǎn)為早和泛，適應(yīng)性應(yīng)答特點(diǎn)為晚、專、記憶性和耐受性？這些問(wèn)題深入研究涉及到免疫識(shí)別機(jī)制，是免疫應(yīng)答重中之重。由上述問(wèn)題進(jìn)而引出兩大重要諾貝爾獎(jiǎng)理論，一個(gè)就是克隆選擇學(xué)說(shuō)，免疫學(xué)發(fā)展史上最重要的里程碑式的理論，解釋很多特異性應(yīng)答的基本特點(diǎn)，另一個(gè)是模式識(shí)別受體理論，解釋固有性應(yīng)答的特點(diǎn)，也從新角度解釋免疫細(xì)胞如何識(shí)別“自己”和“非己”，進(jìn)而啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答。詳見(jiàn)第十四章固有免疫應(yīng)答。免疫應(yīng)答還涉及很多個(gè)雙字，包括以后會(huì)重點(diǎn)講述的雙識(shí)別、雙信號(hào)等很多重要的“雙”，詳見(jiàn)第十二章T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫應(yīng)答。

第三個(gè)問(wèn)題探討什么機(jī)制，其實(shí)就是講用免疫學(xué)理論知識(shí)來(lái)探討免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制。免疫應(yīng)答是雙刃劍，異常免疫應(yīng)答可產(chǎn)生對(duì)機(jī)體不利的影響，甚至引發(fā)臨床疾病。

第四個(gè)問(wèn)題涉及醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的實(shí)際應(yīng)用，即將免疫學(xué)理論知識(shí)和免疫學(xué)新技術(shù)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相互結(jié)合，為臨床疾病的預(yù)防、診斷和治療提供理論指導(dǎo)和技術(shù)方法。因課時(shí)有限，此部分內(nèi)容安排學(xué)生自學(xué)。

從以上可知，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概念所包含的理論知識(shí)中貫穿很多個(gè)“雙”字，免疫應(yīng)答還包括正負(fù)應(yīng)答類(lèi)似陰陽(yáng)平衡，機(jī)體才能免疫自穩(wěn)，這和用唯物主義辯證思維來(lái)學(xué)習(xí)免疫學(xué)是有一定道理的，值得耐人尋味，結(jié)合到具體內(nèi)容才能慢慢體味。

5 授課方法靈活多樣，教學(xué)手段綜合運(yùn)用，結(jié)合不同專業(yè)可以舉不同例子

眾所周知，免疫學(xué)理論抽象，邏輯性強(qiáng)，如果僅僅平鋪直敘，用呆板、枯燥、乏味的語(yǔ)言輕描淡寫(xiě)地介紹一下，會(huì)使學(xué)生失去興趣，出現(xiàn)昏昏欲睡，甚至連教師自己都會(huì)覺(jué)得索然無(wú)味[8]。如何才能通俗易懂，深入淺出，娓娓道來(lái)呢？可以采用多種教學(xué)手段，特別是對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)，運(yùn)用多種方法，從多個(gè)角度講述。比如講到克隆選擇學(xué)說(shuō)，首先播放圖片或簡(jiǎn)短的動(dòng)畫(huà)，讓同學(xué)對(duì)整個(gè)克隆選擇學(xué)說(shuō)理論基本過(guò)程有所了解，然后再用貼切的比喻，如克隆選擇學(xué)說(shuō)的淋巴細(xì)胞類(lèi)似西游記名著故事中的主人公孫悟空，它有七十二變本領(lǐng)，類(lèi)似T免疫細(xì)胞抗原識(shí)別受體多樣性，而火眼金睛恰似抗原識(shí)別受體(TCR)，可以識(shí)別抗原肽猶如妖怪真面目，也可把TCR對(duì)MHC-抗原肽復(fù)合物的雙識(shí)別比喻成微信掃描二維碼獲得特異性信息等，恰當(dāng)生動(dòng)有趣的比喻，加深對(duì)抽象理論理解和記憶。還可通過(guò)啟發(fā)式提問(wèn)，比如，從克隆選擇學(xué)說(shuō)如何解釋免疫應(yīng)答的特異性？耐受性？記憶性？如何解釋免疫細(xì)胞識(shí)別“自己”和“非己”？等。通過(guò)啟發(fā)式提問(wèn)，不時(shí)和學(xué)生開(kāi)展互動(dòng)，既能活躍課堂氣氛又能發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性[9]。

同時(shí)授課舉例子要注意結(jié)合學(xué)生專業(yè)，比如是給影像學(xué)專業(yè)講述，講到免疫學(xué)應(yīng)用時(shí)，可以舉例子如131I與特異性抗體結(jié)合的放射免疫顯影法，是一種有較好應(yīng)用前景的影像腫瘤診斷技術(shù)。

6 注重學(xué)科交叉知識(shí)聯(lián)系，拓展知識(shí)視野和提高科學(xué)思維能力

免疫學(xué)飛速發(fā)展，知識(shí)不斷更新，日新月異，學(xué)科知識(shí)相互交叉，相互滲透，形成多種交叉學(xué)科。學(xué)習(xí)免疫學(xué)過(guò)程中難免接觸到和其他學(xué)科相類(lèi)似的知識(shí)點(diǎn)或概念，可通過(guò)適當(dāng)聯(lián)系比較來(lái)講解，例如講到免疫功能包括免疫自身穩(wěn)定作用，提問(wèn)與生理學(xué)中講到穩(wěn)態(tài)概念有何區(qū)別？簡(jiǎn)明扼要指出穩(wěn)態(tài)主要通過(guò)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來(lái)維持，而免疫自身穩(wěn)定則通過(guò)自身耐受和免疫調(diào)節(jié)兩種主要機(jī)制達(dá)到免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。他們之間有聯(lián)系嗎？答案是肯定的，免疫系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)組成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，在調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。又如，免疫細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞都涉及記憶性，神經(jīng)細(xì)胞通過(guò)神經(jīng)突觸發(fā)揮作用，免疫細(xì)胞通過(guò)免疫突觸發(fā)揮作用，它們之間有何聯(lián)系？答案可留給同學(xué)們課后去思考查找。這些內(nèi)容雖然不是重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握，但是適當(dāng)給學(xué)生啟迪思考，讓同學(xué)們拓展交叉學(xué)科知識(shí)視野，也能激發(fā)學(xué)習(xí)免疫學(xué)的熱情。

7 總結(jié)

講完上述醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概論內(nèi)容后，下課前五分鐘做總結(jié)，復(fù)習(xí)重點(diǎn)又回到醫(yī)學(xué)免疫學(xué)概念四個(gè)問(wèn)題上，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)整本教材核心內(nèi)容是免疫應(yīng)答，而重中之重是免疫識(shí)別。如果把醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基本內(nèi)容的概述看成畫(huà)了一條龍的基本骨架，那畫(huà)龍點(diǎn)睛就是克隆選擇學(xué)說(shuō)和模式識(shí)別受體兩大重要的理論，這兩個(gè)偉大的理論猶如兩只明亮的大眼睛，免疫細(xì)胞通過(guò)這雙眼睛識(shí)別“自己”和“非己”！進(jìn)而保護(hù)“自己”和排除“非己”，維持機(jī)體平衡穩(wěn)定。

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