黃日茂，陳日，羅萬(wàn)俊，林國(guó)強(qiáng)

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 心臟大血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目前，心外膜臨時(shí)起搏已被廣泛應(yīng)用于心臟外科術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩等心律失常、低心排綜合征[1]。但是，在患者恢復(fù)后拔除心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線時(shí)，若不慎由各種原因?qū)е屡R時(shí)起搏導(dǎo)線殘留在體內(nèi)，可能會(huì)刺激傷口不愈合，甚至造成局部感染等，對(duì)患者造成不同程度的影響。本文對(duì)近年來(lái)收治的13例心臟外科術(shù)后臨時(shí)起搏導(dǎo)線體內(nèi)殘留患者的情況及處理方法總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2015年1月-2016年6月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的體內(nèi)殘留心臟起搏導(dǎo)線患者13例。其中，男性8例，女性5例；年齡2～65歲。室間隔缺損1例，法樂(lè)四聯(lián)癥1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換7例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2例。體內(nèi)殘留起搏導(dǎo)線引起局部感染4例；體內(nèi)殘留起搏導(dǎo)線刺激皮膚，引起疼痛不適5例；出院時(shí)拔除困難，1個(gè)月后再來(lái)院順利拔除4例。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1直接夾取法對(duì)體表有竇道形成者，沿竇道切開(kāi)皮膚，暴露殘留起搏導(dǎo)線的殘端，以血管鉗夾住，持續(xù)用力，緩慢向外牽拉，取出殘留起搏導(dǎo)線。

1.2.2手術(shù)切開(kāi)取出法對(duì)于斷端回縮，從出口切開(kāi)不易找見(jiàn)的起搏導(dǎo)線，以及發(fā)生感染或?qū)е聜谶w延不愈者，沿原切口重新切開(kāi)皮膚，劈開(kāi)胸骨，在直視下取出殘留起搏導(dǎo)線，并進(jìn)行充分清創(chuàng)處理。

2　結(jié)果

選擇手術(shù)切開(kāi)取出法的4例患者在全身麻醉下手術(shù)，行胸骨正中切口，切口以感染部位為中心，向兩端延伸，利用搖擺鋸鋸開(kāi)胸骨。術(shù)中清除壞死物后即可探查到殘留的起搏導(dǎo)線，4例患者的殘留起搏導(dǎo)線已從心臟表面脫落，可以輕松取出，取出過(guò)程未引起心臟表面出血。其余9例患者采用直接夾取法，取出過(guò)程順利，無(wú)出血或胸痛等并發(fā)癥。所有患者順利康復(fù)，隨診1個(gè)月～2年，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

目前，術(shù)中放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線及應(yīng)用臨時(shí)起搏器已被認(rèn)為是心臟外科術(shù)后預(yù)防心律失常和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的有效方法[1]。傳統(tǒng)的心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線放置方法是在直視下將導(dǎo)線電極直接縫合在右心室游離壁的淺層心外膜肌肉下，同時(shí)根據(jù)有無(wú)出血加縫1、2針5號(hào)聚丙烯線止血。一般情況下，術(shù)后連續(xù)72 h無(wú)需起搏時(shí)，拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線。由于導(dǎo)線留置的位置特殊，拔除時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)線斷裂、心律失常、橋血管撕裂及心室壁出血，導(dǎo)致心包填塞等并發(fā)癥[2]，因此，在拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線時(shí)應(yīng)均勻用力，緩慢拔除，同時(shí)仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)，拔除后24 h內(nèi)密切觀察有無(wú)出血或心包填塞出現(xiàn)。有報(bào)道認(rèn)為臨時(shí)起搏導(dǎo)線殘端停留在體內(nèi)是安全的[3]。所以若在拔除心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線過(guò)程中，阻力過(guò)大不能拔除，很多機(jī)構(gòu)會(huì)選擇把臨時(shí)起搏導(dǎo)線殘端留置在體內(nèi)。

然而，近年來(lái)越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道殘留在體內(nèi)的起搏導(dǎo)線出現(xiàn)移位、出血、感染等并發(fā)癥[3-5]。體內(nèi)殘留起搏導(dǎo)線逐漸引起心臟外科醫(yī)生的重視[6-8]。本研究中4例體內(nèi)殘留起搏導(dǎo)線引起局部切口反復(fù)感染的患者，病史1～7年，反復(fù)多次清創(chuàng)或擴(kuò)大清創(chuàng)，甚至皮瓣轉(zhuǎn)移，均不能治愈。最后胸部CT明確為胸骨后心臟前方異物，結(jié)合病史考慮可能為殘留起搏導(dǎo)線所致，隨后在全身麻醉下再次劈開(kāi)胸骨取出殘留起搏導(dǎo)線，切口才愈合，給患者造成很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此，筆者認(rèn)為心臟外科術(shù)后臨時(shí)起搏導(dǎo)線在患者出院前應(yīng)盡可能拔除。對(duì)于那些在拔除心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線過(guò)程中，阻力過(guò)大不能拔除的患者，可以考慮出院后1～2個(gè)月再次試行拔除，因?yàn)榇藭r(shí)已形成心包粘連并有竇道，不會(huì)引起大的出血或心包填塞。本研究中4例患者出院時(shí)拔除困難，1個(gè)月后再來(lái)院順利拔除，無(wú)胸痛、心律失常出血或心包填塞等并發(fā)癥。對(duì)于實(shí)在無(wú)法拔除的患者，應(yīng)該在臨時(shí)起搏導(dǎo)線周?chē)つw充分嚴(yán)格消毒的情況下，持續(xù)牽拉臨時(shí)起搏器導(dǎo)線，在保持一定張力下，將臨時(shí)起搏器導(dǎo)線體內(nèi)部分剪斷，使殘留的導(dǎo)線充分回縮到體內(nèi)，以減少感染[9]。同時(shí)與患者進(jìn)行充分溝通，消除其心中的疑慮，加強(qiáng)對(duì)患者的出院指導(dǎo)和隨訪，確?；颊甙踩?。

由于殘留起搏導(dǎo)線出現(xiàn)的移位、出血、感染等并發(fā)癥，會(huì)增加患者不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，如何預(yù)防臨時(shí)起搏器導(dǎo)線的殘留應(yīng)該引起心臟外科醫(yī)生的高度重視。一般來(lái)說(shuō)，引起臨時(shí)起搏器導(dǎo)線殘留的原因主要有以下幾點(diǎn)[5]：①由于有文獻(xiàn)認(rèn)為臨時(shí)起搏器導(dǎo)線殘留是安全的，故出院時(shí)僅將患者臨時(shí)起搏導(dǎo)線體外部分剪除；②用5號(hào)聚丙烯線在心外膜固定起搏導(dǎo)線時(shí)，打結(jié)過(guò)緊，線結(jié)的內(nèi)彈性空間不夠，導(dǎo)致起搏導(dǎo)線無(wú)法拔除；③在固定打結(jié)時(shí)，起搏導(dǎo)線電極遠(yuǎn)端螺旋段固定線纏繞在5號(hào)聚丙烯線結(jié)內(nèi)，導(dǎo)致起搏導(dǎo)線被徹底固定在右心室表面，使起搏導(dǎo)線無(wú)法拔除，此時(shí)若強(qiáng)行拔除，可能會(huì)導(dǎo)致致命性的心律失?；蛴倚氖冶趪?yán)重?fù)p傷；④留置起搏導(dǎo)線時(shí)體內(nèi)部分留置過(guò)長(zhǎng)，起搏導(dǎo)線在體內(nèi)纏繞，在拔除時(shí)起搏導(dǎo)線出現(xiàn)自身纏繞打結(jié)或打折，容易導(dǎo)致起搏導(dǎo)線無(wú)法拔除或斷裂在體內(nèi)；⑤合攏胸骨時(shí)，不慎將起搏導(dǎo)線夾入胸骨縫內(nèi)，或被固定胸骨的鋼絲夾住，以致無(wú)法拔除。因此，為預(yù)防臨時(shí)起搏導(dǎo)線殘留，筆者建議在術(shù)中應(yīng)用5號(hào)聚丙烯線打結(jié)時(shí)，只要將心肌與起搏導(dǎo)線貼合在一起即可，無(wú)需打得太緊。其次，打結(jié)前理順起搏導(dǎo)線，確保線結(jié)內(nèi)無(wú)起搏導(dǎo)線纏繞。在最后合攏胸骨前，再次確認(rèn)起搏導(dǎo)線位置和行程，確保起搏導(dǎo)線不被胸骨或鋼絲夾住。最后，心臟外科醫(yī)生必須重視臨時(shí)起搏導(dǎo)線殘留可能引起的并發(fā)癥，出院前能拔除的導(dǎo)線盡可能拔除，體內(nèi)盡量不要?dú)埩羝鸩珜?dǎo)線。

綜上所述，鑒于體內(nèi)的殘留起搏導(dǎo)線可引起多種并發(fā)癥，筆者不推薦將臨時(shí)起搏導(dǎo)線留在患者體內(nèi)，建議心臟外科手術(shù)患者出院時(shí)盡可能將臨時(shí)起搏導(dǎo)線完整拔除。

參 考 文 獻(xiàn)：

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