楊明月 杜 曄 王丹丹 楊 穎△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是由于冠狀動(dòng)脈的管壁增厚變硬、失去彈性和管腔變小導(dǎo)致冠脈硬化，引起管腔狹小或堵塞，心肌的缺血缺氧或壞死，而導(dǎo)致的心臟病。冠心病是心力衰竭重要的病因之一，具有高重復(fù)住院率、高病死率、療效差等特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用利尿劑、正性肌力藥、ACEI等。長(zhǎng)期的西藥治療往往不良反應(yīng)多，如患者利尿劑效果差，電解質(zhì)紊亂，正性肌力藥容易中毒，ACEI可引起干咳等。而近年來(lái)許多研究證明中醫(yī)藥在治療冠心病心衰上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以改善患者癥狀、降低住院率、減少副作用。茲將近年來(lái)中醫(yī)藥治療冠心病心衰的綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)冠心病心衰這一病名，但根據(jù)其癥狀及體征涉及“胸痹”“痰飲”“心水”等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病因與飲食不當(dāng)、情志失節(jié)、勞欲體虛等相關(guān)，主要病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)等指出心力衰竭病機(jī)可概括為“虛”“瘀”“水”，本虛以氣虛為主，常常合并陰虛和陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)以瘀血為主，常常合并水飲和痰濁［1］。有調(diào)查表明，冠心病心衰的中醫(yī)證候以氣虛證最為常見(jiàn)，各年齡段的中醫(yī)證候表現(xiàn)有差異，51～60歲以氣滯證為主，71～80歲以陽(yáng)虛證為主；陰虛證和陽(yáng)虛證更常見(jiàn)于女性，且心功能級(jí)數(shù)愈高，證候表現(xiàn)愈趨于復(fù)雜，影響該病證候分布的相關(guān)因素有性別、年齡、心功能分級(jí)和合并?。?］。冠心病心衰經(jīng)驗(yàn)辨證分析表明，各醫(yī)院的證

候要素不盡相同，覆蓋面廣；病位位于心腎脾肺及病證的性質(zhì)為氣虛、血瘀、陰虛、水停、痰、陽(yáng)虛，這兩點(diǎn)各家醫(yī)院公認(rèn)度較高，但目前仍有較多的證候數(shù)量，并不同醫(yī)院在經(jīng)驗(yàn)辨證方面存在差異［3］。劉昌華分析冠心病心衰中醫(yī)證候和超聲的指標(biāo)以及心功能分級(jí)之間的聯(lián)系，結(jié)果表明病患心功能惡轉(zhuǎn)的指導(dǎo)性證候是水停證［4］。

2 中醫(yī)藥對(duì)冠心病心力衰竭的治療

2.1 治則 中醫(yī)學(xué)講究治病求本，標(biāo)本兼治?！叭艘蕴斓刂畾馍?，在治療疾病時(shí)還應(yīng)遵循因時(shí)、因地和因人制宜的治則。

2.2 三因辨證治療 1）溫陽(yáng)益心法：孫楊等對(duì)冠心病心衰者采用診療中辨別病勢(shì)輕重與緩急，基本治療大法為溫陽(yáng)益心法，應(yīng)用溫陽(yáng)、益氣、活血、利水治法，溫振回陽(yáng)類方劑用于急性期，溫通類用于緩解期［5］，具有較好療效。2）益氣養(yǎng)陰、活血祛濕法：晉玉梅等將穩(wěn)定型冠心病心衰者采用西藥加口服三參歸芪合劑治療12周。結(jié)果示在心功能、6 min步行試驗(yàn)、LVEF、中醫(yī)證候療效等方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組。心衰的基礎(chǔ)為氣陰兩虛，其病理關(guān)鍵為血瘀濕阻。此方乃基礎(chǔ)方八珍湯和丹參飲加減而來(lái)，體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰活血祛濕的治療大法［6］。 3）益氣溫陽(yáng)、瀉肺利水、標(biāo)本兼顧法：黃麗娟教授在長(zhǎng)期的心衰診療中，認(rèn)為心衰最基本的病機(jī)是氣虛，并以心氣虧虛為發(fā)病根本，最終可轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)虛、陽(yáng)脫、氣陰兩虛。并與臟氣虛損有關(guān)聯(lián)，以心和肺氣虛為基礎(chǔ)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)平衡失調(diào)，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛和亡陽(yáng)證。心衰后期影響肺、脾、腎，因肺為水之上源，脾氣運(yùn)化水液，腎為主水之臟，諸臟虛衰，而導(dǎo)致水液停聚，故黃麗娟教授運(yùn)用益氣溫陽(yáng)、瀉肺利水兼標(biāo)本兼顧法醫(yī)治心衰［7］。4）平衡陰陽(yáng)、攻補(bǔ)兼施法：錢(qián)海凌教授從事近40年的心血管疾病的臨床及科研工作，錢(qián)教授認(rèn)為老年性心衰以虛為主，表現(xiàn)為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等。并且老年心衰者正氣漸虛，尤以肺脾腎臟氣虛為主，氣虛導(dǎo)致大腸傳化糟粕無(wú)力，或陰精漸虛，或腎虛無(wú)以蒸化水液等。同時(shí)冠心病心衰多由痰瘀內(nèi)結(jié)、脈絡(luò)瘀滯、心脈不通引起［8］。故醫(yī)治心衰上應(yīng)補(bǔ)虛固本兼以活血化瘀與利水等方法。

2.3 中藥湯劑治療 中藥湯劑可隨證加減，平衡人體陰陽(yáng)，扶正祛邪，故廣泛用于治療冠心病心衰。杜文嬌等采用心一方醫(yī)治冠心病慢性心衰者，結(jié)果表明心一方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，能減輕冠心病慢性心衰者的臨床癥狀、心功能分級(jí)、提升6分鐘步行距離和升高左室射血分?jǐn)?shù)，減低血清NT-proBNP［9］。張根生采用西藥一般治療加服加味升陷湯治療冠心病左室舒張功能不全患者，治療8周后觀察組總有效率94.44%高于對(duì)照組的75.00%。觀察組心功能指標(biāo)LAD、E/A、EDT、IRT方面改善均優(yōu)于對(duì)照組，表明加味升陷湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，能緩解冠心病并左室舒張功能不全患者的心衰癥狀并改善心臟功能［10］。林志強(qiáng)等應(yīng)用西藥一般治療加用胸痹方內(nèi)服治療冠心病合并心衰患者，結(jié)果表明治療組在改善中醫(yī)證候積分、心電圖、心功能、6分鐘步行距離等方面優(yōu)于對(duì)照組［11］。苗瑞鋒應(yīng)用真武湯辨證加減對(duì)冠心病慢性心衰，結(jié)果治療后對(duì)照組總有效率73.44%低于實(shí)驗(yàn)組總有效率92.19%，實(shí)驗(yàn)組在減低前N端腦鈉肽原水平和提高左室射血分?jǐn)?shù)也均優(yōu)于對(duì)照組，表明真武湯辨證加減可以使病患的心肺功能得到好轉(zhuǎn)并阻抑心室重塑［12］。林文娟等研究益氣通脈湯對(duì)90例冠心病心衰病患的心功能及NT-proBNP療效，結(jié)果提示該方可以降低 NT-proBNP水平、改善心功能、提升運(yùn)動(dòng)耐量及生存質(zhì)量［13］。

2.4 中藥注射液治療 中藥注射液是從中藥中提取有效成分經(jīng)現(xiàn)代生產(chǎn)工藝的產(chǎn)物，具有藥效迅速，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。吳曾繁等在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上靜點(diǎn)心脈隆注射液，觀察對(duì)冠心病心衰患者血清BNP、hs-CRP及VEGF的效果，結(jié)果觀察組血清BNP、hs-CRP、UA、VEGF、LVEF、E/A比值及6MWT均明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)論表明心脈隆注射液在改善心功能指標(biāo)和炎癥因子水平方面效果顯著［14］。申文宇等對(duì)照組采用冠心病2級(jí)預(yù)防的基本藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加以靜滴心脈隆注射液，結(jié)果治療組總有效率為94.8%，高于對(duì)照組的87.9%，結(jié)論提示該藥可增強(qiáng)左心室收縮力和心功能，減少單純西藥的不良反應(yīng)［15］。心脈隆注射液主要成分是動(dòng)物蜚蠊體內(nèi)的提取物質(zhì)，能夠擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、改善心臟的功能［16］。騰名子應(yīng)用瓜蔞皮注射液結(jié)合常規(guī)西藥醫(yī)治冠心病慢性心衰（痰濁飲停型），兩組均予以西藥一般治療方案，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加瓜蔞注射液8 mL，結(jié)果表明在提高左心室功能、心功能恢復(fù)、中醫(yī)證候療效及臨床綜合療效方面實(shí)驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組［17］。研究認(rèn)為瓜蔞皮注射液可增加冠狀動(dòng)脈的血流量，增強(qiáng)心肌氧供和抗心肌缺血的功能，并可作為血管的清道夫［18］。杜惠蓮采用常規(guī)治療加用參麥注射液治療冠心病慢性心衰者，結(jié)果研究組總有效率為95.45%，高于對(duì)照組的79.55%，表明參麥注射液與阿托伐他汀結(jié)合應(yīng)用，對(duì)冠心病慢性心衰者療效較佳、安全性好、具有臨床推廣意義［19］。人參、麥門(mén)冬、五味子構(gòu)成參麥注射液，三藥同用可以改善微循環(huán)，提升血壓，還具有強(qiáng)心苷的作用，可減低心肌耗氧，增強(qiáng)心肌細(xì)胞活力，改善患者臨床癥狀［20］。

2.5 穴位貼敷治療冠心病心力衰竭 穴位貼敷屬中醫(yī)外治療法，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，平衡機(jī)體陰陽(yáng)，而達(dá)到治愈疾病的目的［21］。田桂春等采取西醫(yī)心衰常規(guī)醫(yī)治基礎(chǔ)上加中藥穴位貼敷治療，12周后治療組總有效率89.5%高于對(duì)照組為的71.1%［22］。王輝等將38例冠心病心衰患者采用西藥一般治療加口服消斑通脈冠心方并穴位貼敷治療，取穴為心俞、膈俞、內(nèi)關(guān)、神門(mén)，結(jié)論示消斑通脈冠心方配合穴位貼敷可提高心功能并改善癥狀［23］。鄧鵬等探究強(qiáng)心貼治療慢性心衰的療效，12周后在中醫(yī)證候積分、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、BNP水平等方面的療效治療組均優(yōu)于對(duì)照組［24］。

2.6 針?biāo)幗Y(jié)合治療冠心病心力衰竭 智勇應(yīng)用常規(guī)西藥治療加用針灸合溫陽(yáng)益氣方加減，針刺內(nèi)關(guān)、膻中、心俞治療冠心病心衰者52例，2周后示研究組總好轉(zhuǎn)率為90.4%，高于對(duì)照組的71.2%［25］。高偉采用西藥醫(yī)治加養(yǎng)心活血針?lè)ㄖ委煿谛牟÷孕乃フ?0例，結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組，且治療組 BNP值下降更顯著，提示養(yǎng)心活血針?lè)ńY(jié)合西藥治療冠心病慢性心衰療效滿意［26］。楊萬(wàn)勇應(yīng)用常規(guī)治療加服獨(dú)參湯合針灸醫(yī)治慢性心衰患者33例，結(jié)果觀察組總有效率為90.91%，高于對(duì)照組的72.73%，表明獨(dú)參湯結(jié)合針灸醫(yī)治慢性心衰不僅能增強(qiáng)療效并具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用［27］。

2.7 傳統(tǒng)健身術(shù)治療冠心病心力衰竭 傳統(tǒng)健身術(shù)包括八段錦、太極拳、武術(shù)等，鍛煉可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，強(qiáng)健肌肉筋骨，使身體健康、益壽延年，并預(yù)防疾病。熊向暉等在采用一般藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合練習(xí)八段錦治療冠心病慢性心衰患者，結(jié)果12周后觀察組LVEF值、6 min步行距離提高、生活量表QOL評(píng)分改善與對(duì)照組差異顯著，表明八段錦功法明顯改善患者心功能和生存質(zhì)量，降低再住院率［28］。石曉明等采用常規(guī)心臟康復(fù)治療加八段錦訓(xùn)練治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，治療12周，結(jié)果表明示八段錦聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以更好的提高冠心病患者心肺功能并改善生活質(zhì)量［29］。魏洪悅等采用Meta分析應(yīng)用常規(guī)治療加太極拳鍛煉治療心衰患者療效，結(jié)論表明太極拳可增加心衰者的運(yùn)動(dòng)耐量，并對(duì)生活質(zhì)量和生理功能有積極作用［30］。桑林等使用藥物治療基礎(chǔ)上加“太極康復(fù)操”治療老年冠心病慢性心衰患者，結(jié)果治療組較對(duì)照組血漿AngⅡ及BNP水平下降明顯，表明藥物治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用“太極康復(fù)操”治療冠心病CHF療效良好［31］。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，西醫(yī)治療冠心病心衰藥物不良反應(yīng)多，并已進(jìn)入平臺(tái)期。而運(yùn)用中醫(yī)藥醫(yī)治冠心病心力衰竭，療效肯定，可有效阻斷心肌重構(gòu)路徑，提高心肌抗缺氧和心肌收縮力的能力［32］，并且中醫(yī)藥具有良好的安全性，可減少西藥的毒副反應(yīng)，提升患者運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量［33］。中醫(yī)藥對(duì)改善冠心病心衰患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量、提高運(yùn)動(dòng)耐量等方面明顯優(yōu)于單純的西藥治療，尤其傳統(tǒng)健身術(shù)治療冠心病心衰更彰顯了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和魅力。但也有不足之處，如研究樣本量較小、無(wú)統(tǒng)一的辨證分型、各醫(yī)家對(duì)創(chuàng)作的自擬方各持己見(jiàn)、藥效評(píng)價(jià)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。今后的研究應(yīng)基于各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行大樣本、多中心、精準(zhǔn)化的研究，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在正確思路引導(dǎo)下開(kāi)展更有意義的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，同時(shí)進(jìn)行更多的問(wèn)卷調(diào)查及基于辨證方法的創(chuàng)新研究，推進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化進(jìn)程。