龔竹穎 袁建芬

（浙江省慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 慈溪 315300）

肺脹（陽虛水泛證）是肺脹的末期證型，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴右心功能不全，是臨床上發(fā)病率較高的急重癥之一。COPD是以氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在我國40歲以上人群發(fā)病率可達(dá)8.2%，常因上呼吸道感染和氣管-支氣管感染而急性加重發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），這也是慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡的重要原因之一［1］。在中醫(yī)來說肺脹陽虛水泛的病因多以久病虛衰為基礎(chǔ)，復(fù)而感受外邪，形成本虛標(biāo)實(shí)證，由陽虛與水泛共同組成，其影響臟腑首起于肺，繼而至脾、腎，最后累及于心。其病機(jī)主要是心腎陽虛，水飲內(nèi)停，其證以喘咳、痰濁、心悸、水腫、舌淡胖、苔白滑、脈沉細(xì)為主，經(jīng)久不愈反復(fù)發(fā)作［2］。筆者于2015年至2016年，開展了自擬的溫陽利水湯對肺脹（陽虛水泛證）療效觀察的研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011 年版）》［3］和中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］；中醫(yī)診斷并符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第 2 版）》［5］對陽虛水泛證診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡45～75歲；2）病史在5年或5年以上；3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有心、肺以外，有嚴(yán)重內(nèi)分泌、肝腎、造血等系統(tǒng)的原發(fā)性疾病者；2）心功能分級為Ⅰ級和Ⅳ級的患者；3）過敏性體質(zhì)及對多種藥物過敏者；4）有嚴(yán)重精神病史者；5）依從性差者；6）其他原因引起水腫者；7）患有如肺栓塞、心源性休克、未控制的高血壓等可明顯增加死亡率者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年至2016年中醫(yī)內(nèi)科收治的住院患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。治療組40例，男性21例，女性19例；年齡48～73歲，平均（60.36±12.16）歲；病程 5～30 年，平均（17.67±12.35）年；心功能分級（NYHA分級）為Ⅱ級27例，Ⅲ級13例。對照組40例，男性22例，女性18例；年齡45～75 歲，平均（60.41±15.21）歲；病程 5～31 年，平均（18.21±13.25）年；心功能分級為Ⅱ級 29例，Ⅲ級 11例。兩組病例在性別、年齡、病程、心功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予基礎(chǔ)的吸氧、解痙平喘、利尿等治療，嚴(yán)重者可給予激素類藥品予以治療，若因呼吸道感染引起的急性加重期COPD患者，可給予相應(yīng)的抗感染、抗炎、祛痰等對癥治療。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服自擬溫陽利水湯濃縮劑：炮附子15 g（先煎 60 min），茯苓 12 g，白術(shù) 12 g，葶藶子 10 g，紫蘇子10 g，生姜8 g，桂枝8 g，甘草8 g。 每日1劑，水煎濃縮100 mL，早晚各1次。兩組均以2周為1個療程，觀察1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前后臨床癥狀、體征、 肺功能 （FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值）、血?dú)夥治觯╬H、PaO2、PaCO2）、心功能、呼吸困難分級（MMRC［6］）等指標(biāo)的變化，對陽虛水泛證肺脹患者的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：顯效為心功能改善2級或2級以上；有效為心功能改善1級或1級以上；無效為心功能改善未達(dá)到有效指標(biāo)；加重為心功能改善惡化1級或1級以上。呼吸困難療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：顯效為呼吸困難較治療前評分提高2分或2分以上；有效為呼吸困難較治療前評分提高1分或1分以上；無效為呼吸困難較治療前評分無變化；加重為呼吸困難較治療前評分降低1分或1分以上。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：顯效為治療后主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效為治療后證候積分減少≥30%且＜70%；無效為治療后證候積分減少不足30%；加重為治療后積分超過治療前積分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，各組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間樣本比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組呼吸困難療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后肺功能主要指標(biāo)比較 見表2。治療后兩組肺功能指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

表2 兩組治療前肺功能主要指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前肺功能主要指標(biāo)比較（±s）

與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 時 間 FEV1/FVC（%）FEV1（L） FEV1占預(yù)計值（%）治療組 治療前 69.09±2.42（n＝40） 治療后 74.29±2.28△對照組 治療前 69.19±2.03 1.22±0.08 59.73±3.46 1.58±0.07△ 78.18±2.80△1.22±0.10 60.06±4.27（n＝40） 治療后 69.96±1.95 1.41±0.10 69.90±4.42

2.3 兩組心功能療效比較 見表3。治療組有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組心功能療效比較（n）

2.4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較 見表4。治療后兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，pH指標(biāo)無差異 （P＞0.05）；治療后治療組患者PaO2明顯高于對照組 （P＜0.01），PaCO2明顯低于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較（±s）

組 別 時 間 PaCO2（kPa）pH PaO2（kPa）治療組 治療前 6.64±0.09（n＝40） 治療后 5.38±0.11△對照組 治療前 6.67±0.08 7.35±0.18 8.35±0.17 7.36±0.03 10.07±0.20△7.35±0.15 8.35±0.18（n＝40） 治療后 5.99±0.22 7.36±0.03 9.32±0.21

2.5 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表5。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

肺脹多因咳喘等肺部慢性疾病，遷延失治，痰濁內(nèi)阻，壅滯肺氣，日久而致肺虛，腠理不閉，外邪侵襲，尋經(jīng)而入，內(nèi)因外因相互影響，催發(fā)疾病，其病變部位先在肺，繼而影響脾胃，最后累及于心。肺脹病又分為5種證型，其中以陽虛水泛證最為危重，是臨床上常見的急重癥證型之一，最早記載于漢代張仲景所著的《金匱要略·水氣病脈證并治》，是典型的本虛標(biāo)實(shí)證，由陽虛與水泛共同組成［8］。其中陽虛主要是指肺和腎兩臟，兩臟關(guān)系密切，主要體現(xiàn)在津液輸布排泄方面：肺主通調(diào)水道，腎主水液，肺的宣發(fā)肅降功能依賴于腎氣的溫煦氣化，腎主升降水液的功能也依賴于肺的宣發(fā)肅降。所以兩臟陽虛會使其功能失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體津液輸布排泄功能障礙出現(xiàn)水腫。而水泛是指津液的輸布與排泄障礙，水濕內(nèi)停于內(nèi)，日久積聚成痰飲、懸飲、支飲、溢飲，飲停于肺而致咳痰咳喘等癥，飲停于胸脅而致心悸等癥，飲停于脾胃而致納差等癥，飲泛于肌膚而致水腫等癥，其根本還是因陽虛而致。所以肺脹（陽虛水泛證）的主要臨床表現(xiàn)應(yīng)為：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細(xì)［5］。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺脹（陽虛水泛證）等同于AECOPD伴右心功能不全。AECOPD是COPD的急性加重期，其病因由多種因素共同組成（如感染、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、氣胸等），其中尤以病毒或細(xì)菌引起的呼吸道感染最為多見［9］。大量研究發(fā)現(xiàn)，外部因素刺激會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞被活化，通過釋放IL-6、IL-8等細(xì)胞因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白、細(xì)胞間黏附分子等生物活性物質(zhì)，參與呼吸道炎癥的不同環(huán)節(jié)，其中外周血中巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的增多是AECOPD炎癥的特點(diǎn)［10］。而全身泛發(fā)性水腫是AECOPD臨床癥狀中除呼吸道癥狀外，最重要的臨床癥狀，主要由右心功能不全、低氧血癥、高碳酸血癥等多種因素共同影響所致，水液轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝障礙可影響鈉通道、細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差、水通道蛋白、AQP2、AVP 等多項(xiàng)指標(biāo)［11］。

本觀察采用筆者自擬的溫陽利水湯 （炮附子、茯苓、白術(shù)、葶藶子、紫蘇子、生姜、桂枝、甘草）。方中以炮附子為君藥，本品辛甘溫煦，有補(bǔ)火助陽之效，凡諸臟陽氣虛弱者均可應(yīng)用。以茯苓、白術(shù)、葶藶子、紫蘇子為臣藥：茯苓味甘而淡，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥。白術(shù)甘苦性溫，長于補(bǔ)氣健脾，燥濕，利尿，是補(bǔ)氣健脾之要藥。兩藥既可輔助炮附子治療脾腎陽虛之水腫，又可與桂枝、甘草配合使用，治療痰飲之目眩心悸。葶藶子辛苦性寒，既可瀉肺水，又可泄肺氣，同時可制約君藥之熱性，使其溫而不過。蘇子味辛溫，長于降氣化痰。兩藥配合使用，即可治痰涎壅盛，喘息不得平臥，又可治水腫、懸飲、胸腹積水、小便不利。以生姜、桂枝為佐藥：生姜辛溫發(fā)散，能溫肺散寒、化痰止咳。桂枝辛甘性溫，即可溫陽利水而治痰飲證和蓄水證，又可助心陽，通血脈，止悸動。以甘草為使藥，其性味甘平，即可補(bǔ)益心氣，益氣復(fù)脈，而治心悸，又可止咳祛痰平喘，與諸藥配合使用，可發(fā)揮調(diào)節(jié)藥性的作用，降低附子的毒烈之性。溫陽利水湯有溫補(bǔ)心、肺、脾、腎之陽氣，寧心定悸，瀉肺平喘，健脾燥濕，溫腎助陽，化飲利水的功效。

現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，葶藶子中的芥于苷有止咳平喘的作用，芐基芥子油有廣譜抗菌的作用［12］；紫蘇子含有大量α-亞麻酸等不飽和脂肪酸，具有抗過敏和抗炎的作用［13］；桂枝中的有效成分經(jīng)由呼吸系統(tǒng)排出可有效抑制呼吸道的炎性腫脹［14］；甘草具有抗炎、抗病原微生物、鎮(zhèn)咳祛痰的作用［15］；附子中的的很多成分都有強(qiáng)心的作用（如去甲烏頭堿、附子苷、尿嘧啶等）［16］，同時還可以減低腎臟損害［17］；茯苓提取液有利水消腫的作用，尤以心源性水腫最為明顯［18］；白術(shù)中的白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ，有健脾利濕的作用，通過健脾運(yùn)脾，來促進(jìn)水液的代謝，可促進(jìn)電解質(zhì)的排除，其中以Na+離子為主［19］；生姜中的生姜醇提取物，對呼吸中樞和心臟有興奮和抗組織胺的作用，可有效治療心衰［20］。幾種中藥的聯(lián)合使用，可有效抑制呼吸道的病毒與細(xì)菌感染，減少炎性介質(zhì)的釋放，阻斷AECOPD急性發(fā)作的主要誘因，糾正細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差異，營養(yǎng)和強(qiáng)壯心肌，增強(qiáng)心臟功能，提高腎小管通透性等，使水腫癥狀和心功能不全得到糾正，根據(jù)呼吸困難療效、肺功能、血?dú)夥治鲈囼?yàn)、心功能和中醫(yī)證候評分結(jié)果顯示，治療組臨床癥狀的改善程度相較于對照組有明顯的提高，表明溫陽利水湯可有效治療肺脹（陽虛水泛證）的呼吸道、水腫、心悸等癥狀。

綜上所述，本研究觀察了筆者自擬的溫陽利水湯對AECOPD伴右心功能不全的相關(guān)因素（呼吸困難分級、肺功能主要指標(biāo)、心功能計分、血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)）的影響，結(jié)果說明中西醫(yī)結(jié)合治療肺脹（陽虛水泛證）較單純的西醫(yī)治療更具優(yōu)勢。但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，需要廣大的中醫(yī)臨床工作者不斷完善，繼承創(chuàng)新。