孫小君 汪小琎 王春霞

（青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000）

急性放射性直腸炎是放療常見并發(fā)癥之一，主要因直腸遭受超耐受劑量放射線輻射導(dǎo)致。流行病學(xué)報道顯示，該病好發(fā)于放療結(jié)束后8周內(nèi)，行盆腹腔放療患者發(fā)生率可達(dá)15%~23%［1］。急性放射性直腸炎患者以腹痛、腹瀉及黏液膿血便為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致后續(xù)治療中斷和治療依從性下降，不利于近遠(yuǎn)期療效改善［2］。西醫(yī)對于放療后急性放射性直腸炎治療多采用抗炎、止瀉及腸道黏膜保護等對癥干預(yù)，但總體癥狀控制效果欠佳，無法滿足臨床需要［3］。近年來相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究證實，中藥方劑輔助治療放療后急性放射性直腸炎具有多靶點多環(huán)節(jié)干預(yù)、癥狀控制效果佳及毒副作用小等優(yōu)勢［4］。本研究以放療后急性放射性直腸炎患者共100例作為研究對象，分別采用L-谷氨酰胺呱侖酸鈉單用治療和在此基礎(chǔ)上加用益氣解毒方輔助治療，探討中西醫(yī)結(jié)合治療放療后急性放射性直腸炎療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》脾虛濕阻證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；卡洛夫斯基（Karnofsky）評分≥60 分；年齡45~75歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前8周應(yīng)用研究相關(guān)藥物；直腸癌；潰瘍性結(jié)腸炎；其他直腸病變；凝血功能障礙；研究藥物過敏；精神系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙。

1.2 臨床資料 選取本院2016年5月至2017年8月收治放療后急性放射性直腸炎患者共100例，以隨機抽簽法分為對照組與觀察組各50例。對照組男性10 例，女性 40 例；平均年齡（58.40±6.81）歲；放療至發(fā)病平均時間為（2.79±0.52）個月；直腸平均照射劑量為（48.37±5.90） Gy；放射性直腸炎病程為（10.43±3.15） d；根據(jù)腫瘤類型劃分，宮頸癌29例，子宮內(nèi)膜癌9例，卵巢癌2例，前列腺癌10例。觀察組男性8例，女性42例；平均年齡（58.52±6.87）歲，放療至發(fā)病平均時間（2.70±0.49）個月，直腸平均照射劑量為（48.29±5.87）Gy，放射性直腸炎病程為（10.56±3.19） d，根據(jù)腫瘤類型劃分，宮頸癌29例，子宮內(nèi)膜癌9例，卵巢癌4例，前列腺癌8例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者采用采用L-谷氨酰胺呱侖酸鈉（日本 Kotobuki Pharmaceutical Co.，Ltd 生產(chǎn)，規(guī)格0.67 g/片）單用治療，0.67 g/次，每日3次。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用益氣解毒方：黃芪20 g，玄參15 g，白頭翁 15 g，山藥 15 g，蒲公英 15 g，魚腥草 15 g，黃柏 15 g，敗醬草 15 g，絞股藍(lán) 15 g，白術(shù) 10 g，甘草 10 g。加水400 mL煎至150 mL，早晚分服；兩組治療時間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要證候積分計算依據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》［7］進(jìn)行，包括黏液膿血便、腹痛、里急后重、肛門灼痛、心煩口干及小便短黃，總分6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）直腸黏膜損傷程度分級依據(jù)Sherman 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［8］，分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度，分級越低提示黏膜損傷程度越嚴(yán)重。3）生活質(zhì)量評價依據(jù)Karnofsky評分量表［8］進(jìn)行，總分 100分，分值越低提示生活質(zhì)量越差。4）記錄患者治療過程中惡心嘔吐、腹瀉及便秘發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］擬定。顯效：主要證候積分減分率＞70%，大便常規(guī)RBC（-）。有效：中醫(yī)證候積分減分率為30%~70%，大便常規(guī)RBC（+）。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以百分比（%）表示；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 見表1。觀察組患者近期治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要證候積分比較 見表2。兩組治療后黏液膿血便、腹痛、里急后重、肛門灼痛、心煩口干及小便短黃積分均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間觀察組 治療前（n＝50） 治療后 1周治療后2周心煩口干 小便短黃3.53±0.59 3.92±0.71 1.21±0.32*△ 0.99±0.24*△0.77±0.29*△ 0.64±0.15*△對照組 治療前 4.13±0.91 3.94±0.97 3.81±0.95 4.06±0.90 3.58±0.61 3.86±0.74（n＝50） 治療后 1周 2.66±0.70* 2.40±0.70* 2.18±0.64* 2.59±0.44* 2.15±0.48* 1.92±0.59*治療后 2周 1.85±0.52* 1.87±0.41* 1.75±0.47* 1.86±0.28* 1.20±0.35* 1.08±0.32*黏液膿血便 腹痛 里急后重4.17±0.93 3.88±0.95 3.86±0.92 1.94±0.57*△ 1.43±0.29*△ 1.77±0.40*△1.14±0.33*△ 0.83±0.14*△ 1.02±0.28*△肛門灼痛4.14±0.93 1.50±0.24*△0.90±0.11*△

2.3 兩組治療前后直腸黏膜損傷分級比較 見表3。觀察組患者治療后直腸黏膜損傷分級顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后直腸黏膜損傷分級比較［n（%）］

2.4 兩組治療前后Karnofsky評分比較 見表4。兩組治療后Karnofsky評分均顯著高于治療前 （P＜0.05）；且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后Karnofsky評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后Karnofsky評分比較（分，±s）

組 別 治療后1周 治療后2周觀察組 72.12±10.08 84.33±12.94*△對照組 57.44±8.42 67.84±9.51*n 治療前50 55.12±6.97 50 54.44±6.92

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表5。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

目前醫(yī)學(xué)界對于放療后急性放射性直腸炎發(fā)生機制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為放射治療過程中大劑量射線損傷腸上皮細(xì)胞細(xì)胞及黏膜下小動脈，局部細(xì)胞增殖速率下降是直腸黏膜閉塞性炎癥發(fā)生關(guān)鍵原因［9-10］；而患者在直腸管壁缺血、黏膜糜爛及潰瘍病變發(fā)生后，病原菌經(jīng)病變部位侵襲腸壁深部導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，腸黏膜纖維化進(jìn)展，最終引起腸管狹窄甚至穿孔［11］。目前西醫(yī)對于放療后急性放射性直腸炎尚無特效治療手段；L-谷氨酰胺呱侖酸鈉已被證實可有效促進(jìn)消化道激素分泌，提高腸黏膜IgA水平；同時其還能夠改善腸道黏膜屏障功能，阻斷腸內(nèi)細(xì)菌移位進(jìn)程，加快受損黏膜修復(fù)進(jìn)程；此外其在減輕腸道炎性反應(yīng)和提高局部代謝功能方面作用亦獲得認(rèn)可［12］；但相關(guān)臨床報道顯示，L-谷氨酰胺呱侖酸鈉單純應(yīng)用于放療后急性放射性直腸炎患者病情改善率不足80%，且長期應(yīng)用后療效逐漸下降，難以真正提高患者治療依從性和耐受性［13］。

中醫(yī)典籍中并無放療后急性放射性直腸炎名稱，可根據(jù)證候體征和疾病特點歸于“泄瀉”“腸癖”范疇［14］。放射線損傷屬熱毒內(nèi)侵，可導(dǎo)致機體脾胃失調(diào)，濕邪內(nèi)蘊，久郁化火，如積于大腸則易致氣血痹阻，血脈瘀滯，日久傷及腸絡(luò)則發(fā)為本病［15］。故中醫(yī)治療放療后急性放射性直腸炎當(dāng)以益氣活血，泄熱解毒為主。本觀察所用益氣解毒方中，黃芪益氣健脾，玄參解毒清熱，白頭翁涼血降火，山藥補氣健脾，蒲公英解毒化瘀，魚腥草涼血清熱，黃柏清熱利濕，敗醬草活血散瘀，絞股藍(lán)補虛解毒，白術(shù)燥濕利水，而甘草則調(diào)和諸藥，全方共奏益脾氣，解熱毒及活血瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，白頭翁可有效緩解疼痛和腸道痙攣狀態(tài)，增強機體抵抗力，并有助于加快腸黏膜收斂止血進(jìn)程［16］；甘草能夠顯著拮抗腸道黏膜局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥和潰瘍區(qū)域修復(fù)［17］；而白術(shù)則具有抗機體氧化，降低放療輻射損傷及提高直腸黏膜損傷修復(fù)速率等作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者近期治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者治療后主要證候積分、直腸黏膜損傷分級及Karnofsky評分顯著高于對照組，證實中西醫(yī)結(jié)合療法用于放療后急性放射性直腸炎治療在緩解癥狀體征、促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)及改善生活質(zhì)量方面作用優(yōu)勢明顯。而兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，則提示放療后急性放射性直腸炎患者加用益氣解毒方劑治療藥物安全性值得認(rèn)可。

綜上所述，益氣解毒方輔助L-谷氨酰胺呱侖酸鈉治療放療后急性放射性直腸炎可有效緩解消化道癥狀體征，保護受損直腸黏膜，提高日常生活質(zhì)量，且未加重藥物不良反應(yīng)。