李 臻 余 軍 邱恩毅

（浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

乳腺癌（BC）作為發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，嚴重危害女性的身心健康，其發(fā)病率已躍居于女性惡性腫瘤的第1位［1］。而化療作為當下治療惡性腫瘤的重要方式之一，在臨床應(yīng)用時其毒副作用的報道是屢見不鮮［2］。而化療相關(guān)惡心嘔吐（CINV）作為患者經(jīng)過化療后最為多見的消化系統(tǒng)反應(yīng)，若無預(yù)防嘔吐的治療措施，將會有70%～80%患者出現(xiàn)CINV，即使應(yīng)用預(yù)防性止嘔藥物，仍會有20%患者的臨床嘔吐癥狀不會得到緩解［3］。在中醫(yī)學(xué)來說，CINV又可歸類于“嘔吐”的范疇，而在其分型中以痰飲內(nèi)阻型與CINV的描述最為相近，其病機主要是以癌病日久而致素體虧虛、脾胃運化不利、痰飲水濕內(nèi)停為本，以外來毒邪損傷脾胃、氣機升降失司、胃氣上逆為標，所以其治法應(yīng)遵循“標本兼治”的治療原則［4］?；谝陨隙喾N原因，筆者自擬解毒升白湯治療CINV，以觀察其療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：①符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［5］對BC的診斷標準，且在進行化療后發(fā)生各種類型的CINV；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］對痰飲內(nèi)阻型嘔吐的診斷標準。2）辨證標準：①主癥：初時嘔吐物可為食物殘渣，后多為清水痰涎，午后有甚，精神不振，頭暈?zāi)垦?；②次癥：兼見胸脘痞悶、心悸納差、不思飲食、便溏、舌苔白膩、舌邊可有齒痕、脈弦滑；或兼見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、舌紅；或兼見面色少華、倦怠乏力、四肢不溫。3）納入標準：①兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標準；②入院時均經(jīng)過病理學(xué)或細胞學(xué)檢查，明確診斷為 BC 的患者；③卡氏評分（KPS［6］）≥70分的患者；④預(yù)計生存時間≥3個月的患者；⑤患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；⑥據(jù)末次化療時間≥3周的患者；⑦可接受≥2個周期相同化療方案的患者；⑧患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。4）排除標準：①未有明確診斷的患者；②雖診斷為BC，但伴有腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移、尿潴留等問題的患者；③KPS＜70分的患者；④在進行化療前24 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的患者；⑤合并有嚴重的多系統(tǒng)原發(fā)性疾病的患者；⑥能夠?qū)τ诙喾N藥物發(fā)生過敏反應(yīng)的患者；⑦合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者。

1.2 臨床資料 選取本院腫瘤科于2017年1月年12月收治的BC住院患者74例，按就診順序編號隨機分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各37例。兩組病例在年齡、病程、ECOC評分、腫瘤類型、化療方案等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較［n（%）］

1.3 治療方法 化療方案：兩組病例均同一組高年資醫(yī)師參照《臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)》［7］給予制定方案，其中EC化療方案為環(huán)磷酰胺500 kg/m2與表柔比星75 kg/m2；而AC化療方案為環(huán)磷酰胺500 kg/m2與多柔比星60 kg/m2；以21d為1個化療周期，供需治療2個周期?；A(chǔ)組：本組病例在嚴格遵照規(guī)定化療方案的基礎(chǔ)上，參照《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014 版）》［8］，每個周期化療開始的第1日至最后1 d，在化療前30 min給予患者鹽酸托烷司瓊注射液 ［由西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字 H20041374，規(guī)格為 2 mg/支］，將5 mg注射液混入100 mL生理鹽水中進行滴注；在化療后30min給予患者鹽酸甲氧氯普胺注射液 ［由成都倍特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32021539，規(guī)格為10 mg/支］，將10 mg注射液混入100 mL生理鹽水中進行滴注，每日1次。聯(lián)合組：在除基礎(chǔ)組的治療外，另給予患者自擬解毒升白湯進行治療，其藥物組成包括：半夏 15 g，生姜 20 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，白術(shù) 10 g，山慈菇 5 g，山豆根 5 g，大棗 15 g，黃芪 15 g，麥門冬10 g，人參10 g，甘草5 g，將以上中藥浸泡2 h后煎煮濃縮后取湯100 mL，早晚各50 mL口服，每日1劑。兩組患者均以5 d為1個療程，共治療2個療程，在治療前和每個療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標及療效評定 詳細記錄和分析治療前及治療后各療程的臨床癥狀及體征變化（如惡心程度、嘔吐次數(shù)、嘔吐頻率等）；西醫(yī)療效標準［9］；中醫(yī)證候療效判定標準［10］；生活質(zhì)量及體力狀況（KPS 評分［6］）；血、尿、便常規(guī)檢查及肝腎功能檢查等指標的變化，對CINV患者治療后恢復(fù)的影響。1）西醫(yī)療效標準（參照WHO提出的化療藥物毒性反應(yīng)分級標準）：將化療過程中患者發(fā)生的嘔吐等消化道癥狀具體細分為0~Ⅳ度。0度：患者未出現(xiàn)消化道癥狀；Ⅰ度：患者出現(xiàn)嘔吐，但并不影響進食及正常生活；Ⅱ度：患者出現(xiàn)短暫性嘔吐，輕度影響進食及生活；Ⅲ度：患者出現(xiàn)嘔吐需要相應(yīng)治療，可明顯影響進食及生活；Ⅳ度：患者出現(xiàn)頻繁性嘔吐，且難以得到有效控制，不能進食。2）中醫(yī)證候療效判定標準。治愈：患者嘔吐得到有效控制，臨床癥狀均消失，且實驗室檢查的各項生化指標均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者嘔吐次數(shù)減少或間隔時間延長，臨床部分癥狀消失，且實驗室檢查的各項生化指標均有所改善；未愈：各項臨床癥狀均無改善或有加重，且實驗室檢查的各項生化指標未見明顯變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段嘔吐情況西醫(yī)療效比較 見表2。在總治療前，兩組患者嘔吐分級情況相比，其差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在第1療程完成時，除Ⅳ度嘔吐外，聯(lián)合組患者在其他嘔吐分級情況均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；在第2療程完成時，聯(lián)合組患者在0度嘔吐方面明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.01），在Ⅱ度嘔吐嘔吐方面亦優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；在完成第1療程治療后，聯(lián)合組患者與治療前相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅲ度嘔吐方面均有一定程度的改善（P＜0.05），而基礎(chǔ)組患者無明顯變化（P＞0.05）；在完成第2療程治療后，聯(lián)合組患者與治療前相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度嘔吐方面均有一定程度的改善（P＜0.05），與第1療程相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅲ度嘔吐方面均有一定程度的改善 （P＜0.05），而基礎(chǔ)組患者與治療前相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅲ度嘔吐方面均有一定程度的改善（P＜0.05）。

表2 兩組各時間段嘔吐情況比較［n（%）］

2.2 兩組經(jīng)治療后中醫(yī)證候療效比較 見表3。在總好轉(zhuǎn)率方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，有一定程度地改善（P＜0.05）；而在治愈例數(shù)方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，有顯著改善（P＜0.01）。

表3 兩組經(jīng)治療后中醫(yī)證候療效比較［n（%）］

2.3 兩組不同療程KPS評分比較 見表4。經(jīng)過第1療程的治療后，聯(lián)合組患者的KPS評分與治療前相比，未見明顯變化（P＞0.05），而基礎(chǔ)組患者的KPS評分與治療前相比，有一定程度地降低（P＜0.05），且兩組患者的KPS評分相比，有明顯的差異（P＜0.05）；經(jīng)過第2療程的治療后，聯(lián)合組患者的KPS評分與治療前相比，有一定程度地降低（P＜0.05），而基礎(chǔ)組患者的KPS評分與治療前相比，有很大程度地降低（P＜0.01），且兩組患者的KPS評分相比，有顯著的差異（P＜0.01）。

表4 兩組不同療程KPS評分比較（分，±s）

表4 兩組不同療程KPS評分比較（分，±s）

與治療前比較，*P＜0.01，#P＜0.05

組 別 n 第2療程聯(lián)合組 37 81.26±7.79#基礎(chǔ)組 37 71.68±11.34*治療前 第1療程85.13±8.72 83.37±8.31 83.74±9.23 77.63±10.56#

3 討 論

在最近幾年內(nèi)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的轉(zhuǎn)變，BC的發(fā)病率日漸增多，而化療作為化學(xué)藥物治療的簡稱，與手術(shù)、放療一起并稱癌癥的三大治療手段，其臨床應(yīng)用越來越廣泛，由于其具有較大的細胞毒性，導(dǎo)致CINV的臨床發(fā)病率亦隨之迅速提高［11］。而CINV的發(fā)病機制，多是由于BC患者在化療時所使用的藥物嚴重刺激了胃腸道，使其釋放了多種神經(jīng)遞質(zhì)（包括：5-HT、P物質(zhì)、多巴胺等），并與相應(yīng)的受體（包括：5-HT3、NK-1、D2 等）發(fā)生結(jié)合，導(dǎo)致迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)發(fā)生刺激，進一步使信號傳入嘔吐中樞，終致嘔吐的發(fā)生，而其傳遞路徑可分為兩條，其一是通過血液與腦脊液直接刺激而傳遞，其二是通過感覺或神經(jīng)因素刺激大腦皮質(zhì)而傳遞［12］。而經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸托烷司瓊與鹽酸甲氧氯普胺作為常用的止嘔劑，一者可拮抗5-HT3受體，另一者可拮抗D2受體，來達到止嘔的作用，但由于BC患者的機體內(nèi)環(huán)境千差萬別，可導(dǎo)致CINV發(fā)生的神經(jīng)遞質(zhì)與受體種類繁多，使西醫(yī)臨床止嘔藥物的選擇與應(yīng)用困難重重［13］。

在中醫(yī)學(xué)中，對于“嘔吐”的認識由來已久，其名最早被記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，且歷代醫(yī)家對其病因病機均論述頗為詳盡，一般認為多是由于寒、濕、穢濁等外感邪氣內(nèi)犯脾胃或飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病體虛等因素錯雜相合而成，脾失健運，胃失受納，營衛(wèi)之氣運行失調(diào)，外感實邪趁虛而入，停聚于局部，致使胃失和降，氣機上逆而發(fā)［4］。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所述的CINV，按其癥狀應(yīng)歸屬于嘔吐中的痰飲內(nèi)阻型，其病因病機多由于BC患者化療時，感受外來藥物毒邪而損傷脾胃，使脾不運化，飲停于胃，胃失和降，胃氣上逆，而致嘔吐，同時由于BC患者多數(shù)會有內(nèi)熱之基礎(chǔ)，熱盛則陰傷，再加上部分患者因手術(shù)而耗傷氣血，致使多數(shù)患者均存在氣、血、陰、陽等虛弱的臨床表現(xiàn)［14］。所以其證為典型的虛實夾雜之證，其治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以健脾化痰、補養(yǎng)氣血、陰陽并補為主扶助正氣，而祛邪是指以疏邪解毒、和胃降逆為主祛邪外出，兩者并用并重，以達到標本兼治之效。

在自擬解毒升白湯的組成上，以半夏與生姜為君藥，半夏其味辛而性溫，有燥濕化痰、降逆止嘔之效，而生姜其味辛而性溫，有解表散寒、溫中止嘔之效，素有“嘔家圣藥”之稱，和兩者之力以和中止嘔；以茯苓、桂枝、白術(shù)、山慈菇、山豆根為臣藥，其中茯苓、桂枝、白術(shù)配合使用，即可助君藥化痰止嘔之力，又可達溫陽健脾、平?jīng)_降逆之能，而山慈菇與山豆根兩藥配合使用，即可達清熱解毒、消痞散結(jié)之功，以清除BC患者內(nèi)熱之基礎(chǔ)；以黃芪、大棗、麥門冬、人參為佐藥，其中黃芪與大棗兩藥合用，以達補養(yǎng)氣血之效，而麥門冬與人參兩藥合用，以達陰陽并補之能；以甘草為使藥，即可解除半夏與山豆根藥毒之性，又可調(diào)和諸藥峻烈之性［15］。本方諸藥相互配合使用，即可健脾化痰、補養(yǎng)氣血、陰陽并補，以達扶正之效，又可疏邪解毒、和胃降逆，以達祛邪之功。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，相較于基礎(chǔ)組的單純西醫(yī)治療方式來說，不論是從兩組患者的西醫(yī)臨床療效或中醫(yī)證候療效的結(jié)果分析，還是從兩組患者不同療程的KPS評分的對照比較分析，自擬解毒升白湯聯(lián)合止嘔藥的方式治療CINV更為快速有效，再加上中藥的毒副作用更小，適用范圍更廣，中醫(yī)辨證個性化等諸多優(yōu)點，進一步說明此種治療方式對于CINV的治療更具優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，需要進一步研究解決。