呂海瑩 毛文麗 劉建秋

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院，北京 100176；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的慢性氣道炎癥性疾病，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)。COPD是一種嚴重危害人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，占全球當前死亡病因的第4位，預計2020年將成為全球致死原因第3位和經(jīng)濟負擔第5位［1］，在我國也是嚴重危害公民健康的重要慢性疾病。隨著COPD的患病率逐年增高，人們逐漸重視體質(zhì)學說對于防治COPD的意義。中醫(yī)認為體質(zhì)決定著疾病的易患性，對疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起到不可忽視的作用，在COPD防治中起著重要的作用。文章就關(guān)于運用體質(zhì)學說研究COPD的現(xiàn)狀進行分析和探討。

1 體質(zhì)學說對COPD治療的意義

體質(zhì)是指在人體生命活動過程中，結(jié)合先天予賦與后天獲得所形成的生理病理功能和精神心理因素綜合的、某一階段相對穩(wěn)定的狀態(tài)［2］。王琦教授經(jīng)過大量研究總結(jié)提出9分法，包括平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)和特稟質(zhì)，得到了廣泛的認可與應用［3］。而后又提出的“辨體－辨病－辨證”的醫(yī)學診療模式，使體質(zhì)與疾病更緊密貼合，既能全面掌握疾病的發(fā)展過程，又可了解患者當前的病理狀態(tài)［4］。左明晏在總結(jié)胡思榮學術(shù)經(jīng)驗時指出胡思榮重視體質(zhì)治療疾病，提出辨體論治，他認為辨體論治是延緩疾病進展的重要手段，重視體質(zhì)的辨別使治療更加全面有效［5］。中醫(yī)學理論認為COPD屬于“肺脹”“喘證”范疇，多由久病喘咳發(fā)展所致，屬于本虛標實，本虛多為肺、脾、腎諸臟的虛損，而標實指臟腑虛損導致的病理產(chǎn)物，主要為痰、瘀。痰和瘀既是疾病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又是導致疾病發(fā)展、反復的病理因素。因于不恰當?shù)纳罘绞郊靶睦硪蛩氐乳L期影響人體，出現(xiàn)肺、脾、腎諸臟的虛損，形成偏頗體質(zhì)，而虛損的臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰、瘀，使患病有了基礎(chǔ)；反之，疾病已得，本虛長存，邪實漸成，本虛與標實互因為用作用于人體，導致患者出現(xiàn)與COPD證型相契合的體質(zhì)。童福易認為體質(zhì)決定著疾病的發(fā)生，更決定著疾病的發(fā)展趨勢，當外界致病因素作用于人體時，偏頗體質(zhì)的人群更易受到侵襲而發(fā)病，多表現(xiàn)出與體質(zhì)相近的證型［6］。

2 COPD與體質(zhì)類型的研究

在認同COPD證型與體質(zhì)存在相關(guān)性的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家通過實驗研究與臨床觀察探求著COPD內(nèi)在因素與體質(zhì)的關(guān)系，使體質(zhì)學說應用于COPD防治方面更有意義。

2.1 COPD急性加重期與體質(zhì)聯(lián)系 《諸病源候論》記載關(guān)于肺脹發(fā)病機制的論述“肺本虛，氣為之不足，復為邪所乘”。中醫(yī)認為COPD多因感受外邪而加重，在發(fā)作加重期間，雖有正虛，但表現(xiàn)以邪實為主，緩解期則正虛表現(xiàn)為主，張興彩等［7］在臨床調(diào)研COPD患者時認為偏頗體質(zhì)居主要地位，占89.42%，其中痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)在急性期比例最高，陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)在COPD緩解期占較高比例，同時他認為痰濕質(zhì)患者氣流受限程度較其他體質(zhì)更明顯，急性加重的風險更高，此與痰濕留于肺間，膠著于氣道，阻滯氣機運行，加之外邪易引動體內(nèi)痰飲上泛，極易出現(xiàn)喘息、氣急、咳痰增多等急性加重癥狀。正如《丹溪心法》所言“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)之人本就有實邪存內(nèi)，外界稍有變化，易引動實邪上犯，氣還肺間，肺氣脹滿，發(fā)而喘咳，出現(xiàn)急性加重。潘孝聰?shù)难芯恐姓J為“邪實”體質(zhì)更易于發(fā)生COPD急性發(fā)作，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)患者所占比例大，氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)次之，而平和質(zhì)、特稟質(zhì)微乎其微，認為COPD患者住院次數(shù)及發(fā)病率與其體質(zhì)具有相關(guān)性，痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)較其他體質(zhì)更易發(fā)病。對于GOLD指南中A、B、C、D 4類的患者的體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A類患者氣虛質(zhì)多見；B類以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)為主；C類血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)較多；D類較復雜，體質(zhì)多有兼夾［8］。

患病之初，雖“邪實”體質(zhì)更易發(fā)病，但隨著病程不斷延長，久病體虛，因于疾病的纏綿反復，正氣虧損嚴重，正不御邪，在疾病后期更易感受外邪，而此時肺氣已虛，腎不納氣，氣留肺間，與痰、瘀作用，出現(xiàn)病情加重。王四君認為體質(zhì)的不同影響著COPD加重次數(shù)，陽虛體質(zhì)患者居多，且易出現(xiàn)急性加重，病情往往也較重，氣虛質(zhì)及瘀血質(zhì)患者次之，其余體質(zhì)的患者急性發(fā)作次數(shù)較少［9］。陳家衛(wèi)等研究認為COPD急性加重的諸多方面與體質(zhì)相關(guān)，如年長體弱、病程長者以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)更易出現(xiàn)急性加重。肺為華蓋，且為嬌臟，陽氣虛弱，機能下降，容易感受外邪，增加疾病加重的幾率。試驗還發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)的COPD患者氧分壓均低于其他體質(zhì)者，二氧化碳分壓高于其他體質(zhì)組［10］，因病位在肺，久病傷氣損陽，氣機不利，留戀肺間，出現(xiàn)喘促，正如《金匱要略》所描述的“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。從現(xiàn)代醫(yī)學角度表現(xiàn)為肺功能減弱，氣體交換不充分，血氧飽和度下降，二氧化碳潴留，更易加重病情出現(xiàn)生命危險。葉子怡則認為陽虛體質(zhì)患者易發(fā)是因為其氣管纖毛活動減少，排泄功能下降，并引起血管收縮使血流減少，使吸入空氣加溫加濕不夠等原因所導致［11］。

2.2 COPD穩(wěn)定期與體質(zhì)關(guān)系 羅慧龍收集廣東地區(qū)患者資料，分析得出COPD穩(wěn)定期以偏頗質(zhì)為主體體質(zhì)，血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)多見，且偏頗體質(zhì)的形成與吸煙等不良的生活方式有關(guān)，而病情嚴重程度、并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)等是病后改變體質(zhì)的重要影響因素［12］。雷傳麗調(diào)研COPD穩(wěn)定期老年患者肺腎氣虛型體質(zhì)時，結(jié)果顯示平和質(zhì)6.4%，偏頗質(zhì)93.6%，而偏頗體質(zhì)中兼夾體質(zhì)（73.1%）占主要地位。單一偏頗質(zhì)中為以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)居多；復合兩種體質(zhì)類型中出現(xiàn)比例較大的是氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)3種體質(zhì)相互兼夾［13］。陸穎佳認為隨著COPD患者病程的延長，兼夾體質(zhì)比例明顯增加，單一體質(zhì)比重減少，兼夾體質(zhì)中以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)次之，陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)較少，說明了隨著疾病的不斷發(fā)展，不僅僅表現(xiàn)出單一的某一種病因病機，而表現(xiàn)出虛、痰、瘀共同作用，使患者病機更加復雜［14］。梁可云等研究COPD穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量時，發(fā)現(xiàn)其以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)多見，占所有病例78.70%。氣虛質(zhì)患者CAT評分最高，生存質(zhì)量較差，而陰虛質(zhì)的患者CAT評分最低，生活質(zhì)量相對較高，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)居于二者之間［15］。故而應增強患者穩(wěn)定期的調(diào)養(yǎng)意識，加強日常管理。對于氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等“正虛”體質(zhì)患者，重點補氣扶正，對于痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等“邪實”體質(zhì)患者，應及時予化痰消血瘀等清除體內(nèi)邪實，可改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.3 COPD其他相關(guān)因素與體質(zhì)的聯(lián)系 劉煒通過研究COPD易感真菌的體質(zhì)，氣虛質(zhì)33.33%，痰濕質(zhì)23.81%，陽虛質(zhì)14.29%，濕熱質(zhì)11.11%，血瘀質(zhì)7.94%，陰虛質(zhì)6.35%，氣郁質(zhì)3.17%，認為COPD屬氣虛質(zhì)的患者臟腑功能低下，免疫力較差，較其他體質(zhì)易于發(fā)生感染。對氣虛質(zhì)COPD患者采取針對性的益氣扶正調(diào)體治療，使氣血逐漸充足，糾正偏頗體質(zhì)，使體質(zhì)貼近于平和質(zhì)，達到陰陽平和，血氣充沛，御邪機能增強，則能有效地抵抗某些致病因素的侵入，降低COPD繼發(fā)真菌感染的機率［16］。肺在志為憂，肺臟的氣血失和，易產(chǎn)生憂傷情緒，且久病的折磨往往波及到患者心理和精神，有學者通過對COPD合并抑郁癥的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及陽虛質(zhì)多見，氣虛質(zhì)患者以肺氣虛證居多；痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)以痰濁郁肺證多見［17］。肺主宣發(fā)肅降，肺氣虛，則宣發(fā)肅降失常，氣郁于胸中，津行不暢，聚為痰濕，痰氣互結(jié)，發(fā)為郁證，而痰濕潴留于肺，復傷肺氣，加重病情。由于中國幅員遼闊，各地氣候、生活方式、飲食習慣有所不同，各地區(qū)個體的體質(zhì)主體有所差異，且各地醫(yī)家研究的方向、選取患者的病程及病情嚴重程度有所不同，結(jié)果也有所差異，但COPD病因病機是不變的，區(qū)別在于臟腑虛弱與病理產(chǎn)物在疾病過程中所占比例的不同，體質(zhì)的主體也會發(fā)生變化。臟腑的虛損與病理產(chǎn)物的相互作用，是影響體質(zhì)形成和改變的重要因素。

3 體質(zhì)類型與COPD中醫(yī)證型的相關(guān)研究

體質(zhì)是先天稟賦和后天獲得共同且持續(xù)作用的結(jié)果，在時間上具有連續(xù)性；證型是疾病出現(xiàn)的某一階段的高度概括，在時間上具有時相性。體質(zhì)是形成疾病證型的基本條件，決定著個體對某些疾病的易感性，對病邪入里傳變轉(zhuǎn)化起著關(guān)鍵作用［18］。中醫(yī)體質(zhì)類型與中醫(yī)證型之間有著緊密的聯(lián)系，證型差別多因體質(zhì)，即便感受同一種邪氣，體質(zhì)仍決定著個體是否發(fā)病、疾病性質(zhì)以及臨床證型。劉波認為COPD患者中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)類型在很大程度上存在相關(guān)性，在研究中證實，痰濕質(zhì)及氣虛質(zhì)與脾氣虛證有著不可分割的聯(lián)系，氣虛質(zhì)與肺氣虛證關(guān)系密切，陽虛質(zhì)及血瘀質(zhì)與腎陽虛有密切聯(lián)系［19］。

李竹英等深入探討COPD不同證型與體質(zhì)之間的聯(lián)系，認為氣虛質(zhì)與肺脾氣虛證、肺腎氣虛證密不可分；陽虛質(zhì)與陽虛水泛證關(guān)系密切；痰濕質(zhì)與痰濁壅肺證、痰熱郁肺證存在共通性；瘀血質(zhì)更易患痰瘀阻肺證型的肺脹［20］。王冰認為不同的體質(zhì)與COPD急性發(fā)作時的中醫(yī)證型息息相關(guān)，氣虛體質(zhì)患者發(fā)病多為肺腎氣陰兩虛證，痰濕質(zhì)發(fā)病多為痰濁阻肺證，濕熱質(zhì)發(fā)病多屬痰熱壅肺證［21］，即所謂“同氣相求”。

4 體質(zhì)類型與預后的研究

《醫(yī)宗金鑒》記載道“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者……蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也，是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化……物盛從化，理固然也”，指出了體質(zhì)對與疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后的起到重要作用，也可預測疾病的轉(zhuǎn)歸，啟發(fā)了后世醫(yī)家通過從體質(zhì)的調(diào)節(jié)入手治療疾病思路。

宋晶等對100例氣虛質(zhì)COPD患者進行生活起居飲食指導、情志的調(diào)節(jié)、六字訣呼吸操以及體質(zhì)的鍛煉、穴位按摩等多種方式同時進行進行調(diào)護，使體質(zhì)偏于平和質(zhì)，患者的生存質(zhì)量得到改善，活動耐力大大提高，呼吸困難減輕［22］。蘇碧鳳認為COPD穩(wěn)定期患者痰濕體質(zhì)多見，而中醫(yī)藥是調(diào)節(jié)痰濕體質(zhì)的有效手段，可以減緩病情進展，改善其生活質(zhì)量，延緩致殘率和病死率［23］。謝麗媛等觀察COPD患者1年前后中醫(yī)體質(zhì)變化情況認為，1年前氣虛質(zhì)（26.58%）和陽虛質(zhì)（18.99%）多見，而1年后雖仍以氣虛質(zhì)（24.68%）和陽虛質(zhì)（21.52%）為主，但比例發(fā)生變化，此調(diào)查中的偏頗質(zhì)多為兼夾體質(zhì)，故在1年后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變也多為自身兼夾質(zhì)之間的轉(zhuǎn)化，此與1年間內(nèi)外因素有關(guān)［24］。仕麗等運用患者自身對照研究COPD患者體質(zhì)，治療后總有效率高達80%，癥狀療效評價后CAT評分總有效率88.3%，中醫(yī)證候療效評價總有效率82.8%，在內(nèi)調(diào)節(jié)COPD患者體質(zhì)，于外避免偏頗體質(zhì)與相應親和力較強病邪的接觸，有效的改善COPD患者生活質(zhì)量，延緩疾病的進展，證明了從體質(zhì)辨識治療COPD穩(wěn)定期方案可行有效的［25］。

《靈樞·通天》云“陰陽和平之人，其陰陽之氣血和，血脈調(diào)”，平和質(zhì)是一種臟腑陰陽氣血調(diào)和、七情適宜的一種體質(zhì)，朱燕波認為人體體質(zhì)越貼近平和質(zhì)，人體越健康，生命質(zhì)量越高。疾病發(fā)生的原因的前提往往是體質(zhì)的偏頗造成的。因患者具有偏頗體質(zhì)，易感受相應病邪侵襲人體，而體質(zhì)具有可調(diào)、可變性，改變其生活方式、飲食習慣，結(jié)合適當?shù)倪\動和藥物等攝生方法給予干預，逐漸使體質(zhì)的偏性向平和質(zhì)趨近［26］，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”，提高機體抵御外邪的能力，減慢疾病的進展速度；在未病之時，依據(jù)體質(zhì)的偏頗，針對性的改變后天因素，注重養(yǎng)生調(diào)攝，趨向平和性體質(zhì)，可預防致病因素對機體的侵害，從而達到未病先防的目的，尤其處于某類疾病高危人群，應提前進行重點預防和早期診治工作。朱丹溪有曰“與其求療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先……所以為醫(yī)家之法，未病而先治……何患之有哉”，強調(diào)了在疾病未發(fā)之時先調(diào)理體質(zhì)的重要性。金延強指出疾病的發(fā)展趨向和預后取決于病因與體質(zhì)，體質(zhì)作為內(nèi)在因素起主導［27］。在“治未病”思想指導下，辨別COPD患者體質(zhì)后，在COPD早期及穩(wěn)定期積極調(diào)節(jié)體質(zhì)，“既病者”可延緩病情進展，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，處于慢性支氣管炎、肺氣腫等“未病者”調(diào)體質(zhì)可降低本病的發(fā)病率。李靖等提出疾病是不斷演變的，體質(zhì)因素決定病機的從化，病情會隨體質(zhì)而變化，體質(zhì)也會隨著病程的長短逐漸改變，體質(zhì)研究是中醫(yī)預防疾病的簡明途徑，也是中醫(yī)治療疑難病癥的著手點［28］。

5 討 論

中醫(yī)體質(zhì)學認為體質(zhì)的形成是先天稟賦和后天因素共同作用的結(jié)果，先天稟賦既定，后天因素可以改變體質(zhì)。各個醫(yī)者所調(diào)查COPD的體質(zhì)結(jié)果均有自身的局限性，且還存在地域的差異、病程的長短、GOLD分級不同等等的因素，故得出的結(jié)論有所差異，但有一點值得肯定，大部分COPD患者屬于偏頗體質(zhì)，而平和質(zhì)比例很小，且偏頗體質(zhì)急性加重的風險更高。在慢性阻塞性肺疾病的診治中，現(xiàn)代醫(yī)學雖有一系列治療方案，但COPD患者仍表現(xiàn)為反復加重，肺功能逐年下降，生活質(zhì)量逐漸下降。我們應該考慮到體質(zhì)因素對疾病發(fā)生的傾向性及易感性的影響，而不是單純的消除癥狀，應當將偏頗體質(zhì)在COPD穩(wěn)定期向平和質(zhì)方向調(diào)護，維持氣血陰陽平衡，將失調(diào)的五臟六腑功能恢復正常［29］，減少其發(fā)病與并發(fā)癥的發(fā)生。對于穩(wěn)定期及早期COPD患者，可以運用中醫(yī)體質(zhì)類型預測其急性加重的風險與趨勢，以指導患者治療方案及日常的自我養(yǎng)護［30］。而體質(zhì)的調(diào)節(jié)不僅只局限于中藥湯劑，現(xiàn)代學者也開闊可新思路，根據(jù)“冬病夏治”理念，運用穴位敷貼、穴位注射、穴位艾灸等多種治療方法扶正驅(qū)邪，運用輔灸配合茶堿以平喘溫陽［31-33］。臨床報道效果頗佳。筆者認為臨床工作應做好以下幾方面。其一，應該針對COPD患者制定體質(zhì)分型，以便于臨床醫(yī)生的應用；在總結(jié)前人的體質(zhì)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)兼夾體質(zhì)較多見，單一體質(zhì)的分類應用于COPD患者的體質(zhì)型有一定的局限性；其二，應注重體質(zhì)辨識的運用，如此才能做到未病先防，既病防變；其三，應重視中西醫(yī)結(jié)合治療。但中西醫(yī)結(jié)合治療本病時，存在缺乏更符合COPD的體質(zhì)分類、治療標準不同一、難以評價療效、對于體質(zhì)改變的研究缺乏長期的追蹤與調(diào)研等問題亟待解決。最后，雖然中醫(yī)體質(zhì)將會成為中醫(yī)防治COPD研究的一個可行手段，但仍需要進一步的研究與創(chuàng)新。對此，筆者認為應進行各地大樣本的、大數(shù)據(jù)的調(diào)研COPD患者的體質(zhì)，總結(jié)出更貼近COPD患者體質(zhì)分型，從病程、GOLD分級等進行不同的分層的調(diào)研且應追蹤其生存質(zhì)量和存活時間的改變，進一步探索體質(zhì)對于防治COPD的應用價值。對于掌握疾病發(fā)展規(guī)律和如何避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，有針對性的制定治療方案，減慢疾病的進展具有重要的理論價值和實踐指導意義。隨著中醫(yī)體質(zhì)學學者的不斷努力，更多高質(zhì)量的體質(zhì)學研究的開展，研究思路日趨拓展，從體質(zhì)防治COPD能得到更大的提高。