馬浩然 王立森

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省萊州市中醫(yī)醫(yī)院，山東 萊州 261400）

癌癥是嚴(yán)重影響人類生存和健康的惡性疾病，其中癌性疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）作為并發(fā)癥是給患者帶來痛苦的主要原因之一。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)每年新增癌癥患者約700萬，其中36%~45%患者的癌痛未能夠得到有效緩解［1］。目前臨床上雖然多采用三階梯規(guī)范治療方案，但同時(shí)帶來了一系列的不良反應(yīng)。針刺作為綠色療法之一，具有“低損傷、易耐受、療效好”的特點(diǎn)，使治療具有可持續(xù)性、可重復(fù)性，在臨床應(yīng)用較廣［2］。而隨著歐美國(guó)家“阿片危機(jī)”的出現(xiàn)，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，針灸有望成為治療癌痛的一線方案［3］。

1 癌痛的發(fā)生機(jī)理

中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為將癌痛分為兩大類：一是邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀堵不通，即所謂的“不通則痛”；二是氣血陰陽虧虛，不能溫煦經(jīng)脈、濡養(yǎng)臟腑等，即所說的“不榮則痛”。虛者臟腑虛衰，脾腎虧損，氣血不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，脈道不充，涸澀不通而作痛。實(shí)者陰氣盛實(shí)，氣血停滯，阻滯脈絡(luò)，氣行不暢而作痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛的發(fā)生有多種原因，主要包括腫瘤直接引起的疼痛如壓迫、浸潤(rùn)等，診斷或治療過程中產(chǎn)生的疼痛如侵入性活檢以及放化療引起的疼痛，以及腫瘤增殖釋放的因子以及治療過程中產(chǎn)生的副作用或毒性引起的疼痛［4］。目前對(duì)于癌痛發(fā)生的分子學(xué)機(jī)制研究，大多是建立在癌痛動(dòng)物模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，此種方法得到的結(jié)果雖然與臨床實(shí)際存在一定差距，但能夠幫助我們更加客觀地接近癌痛發(fā)生機(jī)理的真相。顏芳等人從分子層面認(rèn)為癌痛發(fā)生與腫瘤所處微環(huán)境中的三磷酸腺苷和嘌呤能受體門控通道離子受體3，神經(jīng)生長(zhǎng)因子和酪氨酸激酶受體A，內(nèi)皮素系統(tǒng)，鈉離子通道，瞬時(shí)受體電位離子通道以及背根酸敏感離子通道等相關(guān)［5］。而從組織結(jié)構(gòu)層面來看，王妙苗通過目前的幾種動(dòng)物模型分析了其各自的癌痛發(fā)生機(jī)制后認(rèn)為，癌痛的發(fā)生與中樞和外周傳入神經(jīng)敏化關(guān)系密切，是一種機(jī)制獨(dú)特而復(fù)雜的慢性疼痛［6］。而癌癥的早期與晚期的疼痛機(jī)制又有所區(qū)別，在癌癥的早期，以炎性致痛、痛覺過敏等為主，隨著疾病進(jìn)展，腫瘤造成骨質(zhì)破壞、反應(yīng)性肌肉痙攣、電解質(zhì)平衡結(jié)構(gòu)打破及炎癥介質(zhì)釋放等都參與了癌痛的產(chǎn)生，而后期則以腫瘤的過度生長(zhǎng)引起的神經(jīng)壓迫和損傷或是骨轉(zhuǎn)移引起疼痛為主［7］。

2 針刺的止痛機(jī)理

《備急千金要方》中云“凡病皆由血?dú)廑諟坏眯?，針以開導(dǎo)之”。癌毒之邪痹阻脈絡(luò)，針灸可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血正常運(yùn)行，從而可以止痛?！鹅`樞·根結(jié)》曰“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”。 故針到而氣到，針刺善調(diào)理陰陽平衡氣機(jī)升降，陰陽和調(diào)而痛止迅速。

針刺治療癌痛機(jī)制復(fù)雜，與神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系最密切。黃靜等報(bào)道了針刺能夠有效減少K+、ATP、組織胺、緩激肽及神經(jīng)末梢致敏物質(zhì)前列腺素的水平，并能干擾外周感覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，影響脊髓閘門系統(tǒng)的開放來干預(yù)痛覺的傳導(dǎo)［8］。卞鏑等通過一系列實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)同單純嗎啡治療組相比較，穴位注射嗎啡加灸法的癌痛患者外周血中的β-內(nèi)啡肽水平是升高的，β-內(nèi)啡肽競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合嗎啡受體，起到了治療癌性疼痛的作用［9］。同時(shí)，針刺可以改善機(jī)體的免疫應(yīng)答水平，進(jìn)而能夠抑制腫瘤進(jìn)展，減輕其浸潤(rùn)壓迫或者破壞骨質(zhì)帶來的疼痛［10］。此外，情緒、認(rèn)知等對(duì)于癌痛的產(chǎn)生和痛閾的升降也有影響，針灸或許通過調(diào)節(jié)了此類等非藥物因素，而起到一定程度的鎮(zhèn)痛作用［11］，暗合《內(nèi)經(jīng)》“心寂則痛微”之說。

3 不同針刺方法治療癌痛的臨床研究進(jìn)展

3.1 普通針刺 Zhou Yi等觀察針刺配合“三階梯”治療癌性疼痛的療效。將36例癌性疼痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組予針刺配合“三階梯”止痛。其中對(duì)照組僅予 “三階梯”止痛，結(jié)果治療組總有效率為95.8%，顯效率為54.2%；對(duì)照組總有效率為83.3%，顯效率為25.0%［12］。江彬等選取50例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上予三階梯止痛方法治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，治療組總緩解率為88%，對(duì)照組總緩解率為 76%，差異有顯著性（P＜0.05）［13］。閆靜偉等用調(diào)神活血止痛針法治療癌痛，取水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、郄門、陰郄、血海、照海，共針刺2周，患者服藥后的鎮(zhèn)痛時(shí)間可延長(zhǎng)至12 h，針刺治療效果明顯［14］。李艷紅等采用針刺聯(lián)合胸腰椎椎旁阻滯或胸腰椎交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療晚期癌痛，結(jié)果示針刺聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療的視覺模擬評(píng)分、抑郁自評(píng)、卡式評(píng)分及臨床療效均優(yōu)于單純神經(jīng)阻滯治療［15］。普通針刺即體針，是目前臨床應(yīng)用最廣的針刺方法，目前大部分臨床觀察研究以及實(shí)驗(yàn)室機(jī)理研究都是以此為基礎(chǔ)開展的，此種方法的研究相較于其他針刺手段更為透徹，是目前針刺治療癌痛方法中的主要方法。

3.2 溫針灸 溫針灸是針刺基礎(chǔ)上與艾灸相結(jié)合的一種方法，又稱針柄灸，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用。賴洪康等將癌痛患者隨機(jī)分為3組，分別給予溫針灸、三階梯止痛法、溫針灸聯(lián)合三階梯止痛法。結(jié)果示，溫針灸組合三階梯止痛法的療效相近，而針?biāo)幗Y(jié)合組鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間要明顯優(yōu)于另兩組［16］。姚國(guó)紅采用溫針灸配合點(diǎn)刺放血治療8例肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛患者均有不同程度的緩解［17］。目前溫針灸治療癌痛的報(bào)道較少，而在婦科疾病如痛經(jīng)、風(fēng)濕科疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等明顯的寒性疼痛中應(yīng)用較廣，或許在婦科下焦腫瘤中，溫針灸可以有嶄露頭角之用，有待探索。

3.3 穴位注射 穴位注射是傳統(tǒng)針刺同現(xiàn)代藥理學(xué)的有機(jī)結(jié)合，將特定藥物注射入穴位中發(fā)揮作用，臨床證實(shí)療效確切可靠。周杰等對(duì)13個(gè)大型研究，共1293例癌痛患者進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位注射減輕患者疼痛效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療，且具有起效時(shí)間短，止痛維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)［18］。駱嘉華等選取112例嚴(yán)重癌痛患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各56例。對(duì)照組給予嗎啡肌肉注射，觀察組則給予嗎啡足三里穴位注射，結(jié)果示觀察組的卡式評(píng)分、療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且相關(guān)生化指標(biāo)的改善情況也顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）［19］。沈麗賢等將晚期肝癌癌痛患者90例隨機(jī)平均分為2組，對(duì)照組按常規(guī)給予嗎啡緩釋片治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液穴位注射，兩組鎮(zhèn)痛療效比較差異有顯著性（P＜0.05）［20］。

3.4 火針 火針療法是將針燒紅，然后快速刺入人體一定的穴位或部位，具有溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，能夠改善氣血運(yùn)行，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看其涉及血液、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)環(huán)節(jié)，機(jī)制復(fù)雜，綜合發(fā)揮作用從而達(dá)到治療癌痛的作用［21］。米建平等將62例胃癌疼痛患者分為兩組。針刺組采用火針結(jié)合普通針刺療法，配合三階梯止痛法給藥；對(duì)照組僅按三階梯止痛法給藥。結(jié)果顯示，火針組總有效率為90.6%，對(duì)照組為70.0%，治療癌痛療效確切［22］。張志鵬等對(duì)50例癌痛患者火針針刺治療1個(gè)療程后，其中顯效者15例，有效者31例，無效者4例，總有效率92%［23］。黃金昶應(yīng)用火針瘤體圍刺結(jié)合辨證用藥治療原發(fā)性肝癌36例，其中20例門靜脈癌栓患者中消失16例（80.0%），治療后生活質(zhì)量提高25例（69.4%），穩(wěn)定7例（19.4%），下降4例（11.1%），顯示火針能提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間［24］?！瓣柣瘹?，陰成形”是腫瘤中醫(yī)病機(jī)之關(guān)鍵所在，火針古稱“溫通法”，通陽化氣之功治療癌癥及其并發(fā)癥殊為對(duì)癥，但此法再治療過程中痛苦亦大，部分患者難以耐受，或是成為限制其大范圍推廣的原因。

3.5 電針 電針是在針刺的基礎(chǔ)上，結(jié)合電脈沖發(fā)展而來的產(chǎn)物，通過電刺激以及針刺穴位綜合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。胡陵靜等對(duì)106例確診為惡性腫瘤且伴有中度癌痛的患者進(jìn)行隨機(jī)平均分組，兩組均予以嗎啡止痛治療，治療組在此基礎(chǔ)上，并配合電針綜合治療，結(jié)果治療組中對(duì)于患者疼痛控制總有效率為92.45%高于對(duì)照組的 76.47%（P＜0.05）［25］。 王艷春等將 76 例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予三階梯止痛藥物治療，治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予電針療法，結(jié)果治療組有效率為94.73%；對(duì)照組有效率為81.57%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［26］。

3.6 穴位埋線 穴位埋線是利用羊腸線在穴位內(nèi)的長(zhǎng)時(shí)間刺激而產(chǎn)生治療效應(yīng)，其作用持久，刺激性強(qiáng)。邱富華運(yùn)用穴位埋線法聯(lián)合三階梯止痛藥物治療癌痛患者 30 例，治療組顯效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）［27］。魏有剛等將60例肺癌癌痛患者平均隨機(jī)分為兩組。觀察組的穴位埋線止癌痛，1療程埋線1次，7 d為1療程，對(duì)照組按照三階梯止痛方法鎮(zhèn)痛。結(jié)果兩組患者癌性疼痛治療的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［28］。

3.7 耳穴 “耳者，宗脈之所聚”，與全身臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，耳廓上有豐富的神經(jīng)叢，給予一定刺激有諸多效應(yīng)［29］。沈秋萍等采用耳穴注射野木瓜注射液治療中重度癌痛患者，結(jié)果示耳穴注射野木瓜注射液鎮(zhèn)痛較西藥起效時(shí)間更快、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)［30］。鐘敏鈺等將100例中、重度癌痛患者隨機(jī)平均分為兩組，對(duì)照組給予口服奧施康定，觀察組在此基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆，結(jié)果表明觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，并能減少阿片類藥物用量，且能有效降低消化系統(tǒng)毒副反應(yīng)［31］。

4 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疼痛發(fā)生以及針刺治療癌痛的機(jī)理，多建立在實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，從分子層面立論，而隨著研究深入，雖然對(duì)于指導(dǎo)意義重大，但其治療愈加趨向于復(fù)雜化，在臨床階段難以面面俱到。而相較而言，中醫(yī)學(xué)對(duì)于針刺的機(jī)理可謂是執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，《靈樞·百病始生》云“察其所痛，已知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉”，寥寥數(shù)句，已將治療大法鋪述講明。且實(shí)踐證明針刺對(duì)于減輕手術(shù)、放化療的不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，改善生活質(zhì)量均有重大意義，對(duì)于針刺，應(yīng)當(dāng)中西醫(yī)研究并舉，而中醫(yī)研究仍舊需要從古籍中進(jìn)一步發(fā)掘整理，溫故知新。

國(guó)內(nèi)目前的針刺臨床研究規(guī)模較小，證據(jù)指數(shù)較低，缺乏多中心、大樣本的實(shí)驗(yàn)，且設(shè)計(jì)的合理性有待改進(jìn)，所用療效的評(píng)價(jià)體系是否得到公認(rèn)尚無定論。而另一方面國(guó)外的RCT證據(jù)等級(jí)雖較高些，但在實(shí)際操作過程中多為對(duì)癥選穴，總體來看失去了中醫(yī)學(xué)辨證論治的特色，具有一定的機(jī)械性。另一方面，癌痛的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前多認(rèn)為其與痛閾、認(rèn)知、情緒三者關(guān)系最為密切，故癌痛的多維度的綜合調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)或是未來的研究主題［32］。

癌癥及其并發(fā)癥治療意義防大于治，《內(nèi)經(jīng)》言“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，不應(yīng)當(dāng)只是癥狀出現(xiàn)之后再做處理，針刺介入治療的時(shí)機(jī)應(yīng)該提前。

此外應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)多開展規(guī)模較大的薈萃分析，目前針刺的臨床觀察實(shí)驗(yàn)較多，但多為求證類實(shí)驗(yàn)，總結(jié)不夠。多中心、大樣本的薈萃分析能夠匯總信息，能夠使治療癌痛的工作能夠惠及眾人。陳愛文等人利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)，經(jīng)過檢索知網(wǎng)以及萬方兩大論文平臺(tái)的文章，按癌種統(tǒng)計(jì)了各穴位處方的頻次，得出了目前臨床上治療較好的穴位組方，并創(chuàng)制了新的組方［33］。為臨床應(yīng)用提供了新思路，不失為總結(jié)針刺治療癌痛經(jīng)驗(yàn)的高效方法。探索多方法、多途徑治療腫瘤的綠色療法，并適當(dāng)?shù)貞?yīng)用到腫瘤防治當(dāng)中，是我們今后努力的方向。