黎 輝 武紫暉 張曉云

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶 410331；3.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

膿毒癥是因感染導致的機體反應失調(diào)，進而引發(fā)可危及生命的器官功能障礙或衰竭［1］。該病對全球人類健康和社會經(jīng)濟已經(jīng)構成了極大的威脅和挑戰(zhàn)，是全球ICU患者死亡的主要原因［2］。隨著人口老年化的進程，外科干預治療手段的持續(xù)增加及細菌對抗生素產(chǎn)生的耐藥等原因，每年膿毒癥發(fā)病率持續(xù)上升［3-4］。全球每年患有膿毒癥總?cè)藬?shù)約有一千八百萬人次，全球患病率約為人口的0.03%，其中平均每天約有1400人死于膿毒癥。流行病學調(diào)查表明1979年至2000年，美國膿毒癥患者的年增長率為13.7%［5］；2003年至2009年，增長率為49%［6］。該病造成的相關經(jīng)濟醫(yī)療費用也在增高［7］。近年來，中醫(yī)藥在臨床治療膿毒癥中起著不可磨滅的作用。中醫(yī)并無膿毒癥一詞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)的“溫病”“熱病”“溫毒”。通過查閱文獻，現(xiàn)對該病的中醫(yī)病因病機和治法進行論述，以期有助于醫(yī)務工作者認識和治療該病。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 因虛發(fā)病 中醫(yī)認為正氣是人體的保護屏障，正氣充盛與否決定了感邪后是否發(fā)病，正氣強盛，即使感邪，也可奮起抗邪，祛邪外出，使邪祛人安，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”。然正氣不足者，感邪后，無力祛邪，邪毒由表入里，由淺入深，阻滯氣機，氣機逆亂，氣血經(jīng)絡臟腑功能失常，發(fā)為膿毒癥。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“冬不藏精，春必病溫”，說明了人體精氣不足（即正氣不足），可使冬季感受溫熱之邪潛伏體內(nèi)至春季病發(fā)溫病；《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“邪之所湊，其氣必虛”也說明了所有的疾病包括膿毒癥的發(fā)病之本在于正氣不足。因此，有學者認為正氣虛弱是膿毒癥發(fā)病的根本原因。如奚小土等認為正氣不足是該病發(fā)生發(fā)展的根本原因，人體急性虛損貫穿了該病發(fā)生發(fā)展變化的始末［8］。劉清泉認為正氣虧虛為發(fā)病之本，毒瘀傷絡、阻絡為發(fā)病之關鍵［9］。王今達教授和曹明華教授提出的膿毒癥的急性虛證即是人體正氣虛弱無力抗邪導致的重癥膿毒癥發(fā)病過程中的免疫抑制階段的狀態(tài)［10-11］。1.2 因熱發(fā)病 中醫(yī)有學者認為膿毒癥歸屬于 “熱病”“溫病”的范疇，由于溫、熱、火邪三者性質(zhì)相類似，因而均統(tǒng)稱為熱。熱邪之由不外乎外感溫熱之邪，或者風寒濕之邪入里化熱，或情志過極，氣機逆亂，郁而化熱化火，從而形成里熱偏盛之癥。若熱在陽明，則可出現(xiàn)陽明腑實之證；若熱邪逆陷心胞，則可出現(xiàn)邪陷心包之證。然熱為陽邪，耗傷精氣陰液，一則氣虛推動津液運行無能，津聚成痰成濕；二則熱邪直接灼津為痰，痰阻氣機，氣機郁滯化熱化火。因此，熱邪由于其病理特性，常夾痰、濕為患，形成痰熱互結(jié)、濕熱蘊結(jié)之證；又熱盛則為毒，因此，熱與毒?；ゲ环珠_，形成熱毒壅盛之證，正如王今達教授和陳雪提出的膿毒癥分型中的熱毒證［10，12］。 由于熱證中階段不同，證型有所差異，因此，治療時當根據(jù)具體病情，選方處藥。

1.3 因毒發(fā)病 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已提出了毒的概念，其書記載“寒熱燥濕……寒毒不生……濕毒不生”，指出了即使外感同一邪氣，然由于體質(zhì)差異，可從其化性而變生為寒毒、濕毒等。而在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中，毒邪內(nèi)蘊是膿毒癥的重要發(fā)病基礎。毒邪的產(chǎn)生不外乎外來之毒和內(nèi)生之毒，兩者均可引起人體氣血臟腑經(jīng)絡的失常，導致氣血陰陽失衡，正氣耗傷，而正氣耗傷又更易致使外來之毒的侵襲，外毒入侵，又可產(chǎn)生內(nèi)生之毒，兩者互相影響，共同危害人體的健康。然膿毒癥之毒邪并非單獨存在，而是常與其他病邪（火熱、痰、瘀）相互為患，若附于火、熱之邪則為火毒、熱毒。正如雷豐《時病論》載“溫熱成毒，毒邪即火也”，又王孟英所云“疫證皆屬熱毒，不過有微甚之分耳州”；若附于痰邪則為痰毒，此多因火熱耗傷陰津，煉液成痰；熱毒煎灼血液，及氣不行血，血不利則為水，水停則為濕為痰，痰邪日久不化則為痰毒；若附于痰，則為痰毒。此多因火熱煎灼血液，血行不暢，或火熱耗傷氣陰，氣虛推動血行無力，而致瘀血形成，若日久瘀血不祛，則成瘀毒。然其三者并非完全獨立分開，而是常相互蘊結(jié)為患，形成惡性循環(huán)，只是根據(jù)膿毒癥的不同病理階段，病機的側(cè)重點有所不同。劉清泉認為毒邪貫穿于膿毒癥的始終，因此患者無論處于膿毒癥的任何階段，治療時均應用解毒法和排毒法［13］。

1.4 因瘀發(fā)病 有學者認為膿毒癥的發(fā)生與瘀血的形成有著密切的關系。因膿毒癥的發(fā)病之本在于正氣不足，正氣不足一則運血無力，血行不暢則為瘀血，正如王清任《醫(yī)林改錯》所云“元氣既虛，必不能達于血管……瘀血阻滯”，日久不去，則為瘀毒；二則外來之毒易侵犯人體，毒邪阻滯氣機，氣行血無力而成瘀血，瘀與毒邪蘊結(jié)成瘀毒，或內(nèi)生之毒與瘀血互結(jié)也可成瘀毒。又因膿毒癥的發(fā)病過程中，溫熱之毒是該病的重要發(fā)病的基礎，溫熱之毒一則可阻滯氣機，氣血運行不暢而成瘀；二則直接搏血為瘀；三者煎灼津液，耗傷陰津，又因津血同源，致使津虧血少，血虛則瘀；四者溫熱之毒迫血妄行，血離于經(jīng)絡之脈，留而為瘀；因此膿毒癥的溫熱之毒常致血瘀-病理產(chǎn)物形成，而瘀血又可加重膿毒癥的病情及造成新的器官或系統(tǒng)的損害，最終形成毒瘀互結(jié)，病情呈纏綿難愈之勢甚則出現(xiàn)陰竭陽脫之癥侯。對應于膿毒癥的臨床表現(xiàn)，觀察也可發(fā)現(xiàn)在嚴重膿毒癥的中后期階段，患者可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，主要表現(xiàn)有皮膚瘀血、瘀點、唇甲紫紺、四肢末端發(fā)涼紫紺，脈象多為細、澀之脈，此皆符合“血瘀”的病理特征。同時，這也符合王今達教授和曹明華教授提出在膿毒癥的某一階段可歸屬于瘀血證。劉清泉認為瘀毒傷絡損絡病機可以說在空間和時間上均廣泛存在于膿毒癥的發(fā)病過程中［13］。曹迎等認為瘀血阻滯為該病發(fā)生的重要病機，貫穿了膿毒癥的始終［14］。

2 中醫(yī)治法研究

2.1 扶正固本法 因虛發(fā)病者，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”的原則，故臨床治療該病時，采用扶正固本法的原則，收效頗佳。金麗娜等對74例膿毒癥休克進行研究，發(fā)現(xiàn)參芪扶正注射液可提高膿毒癥休克患者的平均動脈壓和中心靜脈壓，降低IL-6、TNF-α的水平，提高總有效率［15］。陳榮琳等將63例膿毒癥患者隨機分為對照組（常規(guī)治療）和治療組（生脈注射液+常規(guī)治療），發(fā)現(xiàn)生脈注射液具有促進患者心功能的恢復，可有效縮短住院天數(shù)［16］。高冬娜研究表明益氣養(yǎng)陰法可減輕膿毒癥患者的炎癥反應，提高患者免疫功能等作用［17］。

2.2 清熱解毒法 因熱、毒發(fā)病者，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載的“熱者寒之”“溫者清之”“實者瀉之”的原則，治法大致分為清熱解毒或清熱化痰、清熱通腑法。方藥主要由承氣輩、黃連解毒湯、柴胡輩等基礎上化裁而成。有學者認為因毒發(fā)病者，治療大法主要有解毒法、排毒法、抗毒法［18］。無論是哪種治法，其最終目的在于糾正人體氣血陰陽的平衡，從而陰平陽秘，精神乃治。常燕敏研究發(fā)現(xiàn)應用清熱解毒和泄熱通腑中藥可有效降低肺炎膿毒癥患者的炎癥指標和改善APACHEⅡ及中醫(yī)臨床癥狀［19］。徐震宇等將64例膿毒癥初期患者隨機分為兩組，研究發(fā)現(xiàn)治療組（清熱解毒灌腸方+常規(guī)治療）在總效率和降低血液炎癥因子等方面優(yōu)于對照組（常規(guī)治療）（P＜0.05）［20］。 史玉龍觀察 60 例膿毒癥患者，研究發(fā)現(xiàn)血毒清可改善患者的炎癥水平、凝血功能指標、中醫(yī)證候評分等［21］。高戎等發(fā)現(xiàn)大承氣湯可降低膿毒癥患者的血乳酸、降鈣素原的水平，從而改善患者的認知功能障礙［22］。杜琨研究表明復方清熱顆?？捎行p輕實熱證膿毒癥患者的炎癥反應，縮短住院天數(shù)［23］。

2.3 活血化瘀法 因瘀發(fā)病者，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”的原則，采用活血化瘀之法治療，收效頗佳。陳燕等將233例血瘀證膿毒癥休克患者隨機分為兩組，研究發(fā)現(xiàn)治療組在改善組織灌注，縮短機械通氣時間、ICU 住院時間等方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）［24］。 劉娟應用活血化瘀藥物治療40例膿毒癥患者，療效顯著［25］。陳浩輝發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥物具有減輕膿毒癥患者炎癥反應和心肌損傷及患者病情嚴重情況等作用［26］。

2.4 六經(jīng)和衛(wèi)氣營血論治 劉清泉將傷寒論和溫病學靈活的結(jié)合并應用到膿毒癥的研究中，劉老認為六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證是膿毒癥辨證的基本體系［27］。膿毒癥的初期表現(xiàn)為衛(wèi)分證、太陽病，選方以麻黃湯、銀翹散為主；膿毒癥的進展期主要表現(xiàn)為陽明病、少陽病、氣分證、營分證、血分證，此期是治療及搶救的關鍵時期，根據(jù)外邪性質(zhì)的不同，選方也有差異，選方以麻杏石甘湯、承氣輩、柴胡輩等為主；膿毒癥休克、膿毒癥多臟器功能障礙綜合征主要表現(xiàn)為三陰病，選方以犀角地黃湯、生脈散、參附湯等為主。

3 討論和展望

綜上所述，在膿毒癥的中醫(yī)藥臨床研究中，中醫(yī)認為膿毒癥的病因病機與虛、熱、毒、瘀密切相關，四者多并行存在，因膿毒癥的階段不同，其病機的側(cè)重點有所差異。膿毒癥治療法則以扶正固本、清熱解毒通腑、活血化瘀為主。近年研究表明，中醫(yī)藥具有有效改善膿毒癥患者的自覺癥狀，減輕炎癥反應，調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)的紊亂和免疫功能紊亂等作用，從而阻止病情進一步發(fā)展，縮短了住院天數(shù)，提高了患者的存活率。

盡管各醫(yī)家對其病因病機及辨證論治形成了不同的理論體系和治療方案，取得了可喜的研究結(jié)果。但缺乏大規(guī)模的膿毒癥流行病學調(diào)查，無法統(tǒng)計我國的膿毒癥證型分布情況，也未形成統(tǒng)一的規(guī)范的診斷和治療標準。對于膿毒癥的臨床研究多限于單中心、單盲、小樣本研究。對于目前行之有效的方藥和復方多數(shù)缺乏相應的動物研究試驗，其具體治療膿毒癥的機制無法明確，一定程度影響了研究結(jié)果的可靠性，進而影響了中醫(yī)藥的推廣。因此，在未來的研究中，應開展多中心、大樣本、隨機雙盲的臨床研究，為中醫(yī)學治療膿毒癥提供有效的可靠的科學理論依據(jù)。