王東興 趙寧波

（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，上海 200030）

近年來，抗生素濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重，對(duì)臨床的感染控制造成了極大的挑戰(zhàn)，出現(xiàn)的耐藥菌如耐碳青霉烯類綠膿桿菌、耐碳青霉烯類抗生素產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌類、耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌、MRSA及耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌等。中藥在治療細(xì)菌感染方面，取得了一定的成果，優(yōu)勢(shì)也逐漸顯現(xiàn)。在某些體內(nèi)的抗菌研究中，一些中藥方劑取得了很好的效果，聯(lián)合抗生素治療細(xì)菌感染，效果更為突出。在體外的抑菌實(shí)驗(yàn)中，一些中藥對(duì)常見耐藥菌的抑制也取得了很好的效果?？股氐难邪l(fā)周期越來越長(zhǎng)，且上市后被細(xì)菌耐藥時(shí)間越來越短，如何解決細(xì)菌耐藥問題，探索中藥對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，是一個(gè)很好的研究方向。

痰熱清注射液由多種具有清熱解毒、抗菌抗病毒的中藥組方而成，其組方為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等，為國(guó)家二類新藥。方中君藥黃芩具有解熱、利尿、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)靜和降壓功效，臣藥熊膽粉具有解熱止痙、鎮(zhèn)靜、消炎解毒、止痛作用，臣藥山羊角具有鎮(zhèn)靜、退熱、明目、止血功效，佐藥金銀花具有抗菌、抗病毒、收斂、利尿功效，使藥連翹具有抗菌、抗病毒、化痰、強(qiáng)心、利尿作用，5藥相伍，共奏抗菌、抗炎、抗病毒、抗驚厥、解熱、止咳、化痰之功效。

文獻(xiàn)報(bào)道，痰熱清注射液體外研究實(shí)驗(yàn)對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、MRSA、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌均有很好的作用［1-11］；臨床研究中，痰熱清注射液治療銅綠假單胞菌、MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎鏈球菌等耐藥菌引起的感染也取得了很好的效果［12-27］?，F(xiàn)通過檢索萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)鍵詞“痰熱清”+“菌”，篩選出明確某種耐藥菌的相關(guān)文獻(xiàn)，將痰熱清注射液對(duì)耐藥菌的體外抑菌和臨床抗耐藥菌研究整理如下。

1 痰熱清注射液與耐藥菌的體外抑菌實(shí)驗(yàn)

1.1 痰熱清注射液對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌體外抑菌實(shí)驗(yàn) 宋遠(yuǎn)瑛研究發(fā)現(xiàn)，痰熱清和特治星對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌的最小抑菌濃度分別為 750 μL/mL和 28.125 μg/mL， 從聯(lián)合抑菌曲線可以看出，使用痰熱清8 h再使用特治星，當(dāng)痰熱清濃度大于450 μL/mL時(shí)，特治星濃度小于5.625 μg/mL［1］。 李亞娜研究發(fā)現(xiàn) 3 種藥物對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的最小抑菌濃度，痰熱清為750 μL/mL； 特治星為 28.125 μg/mL； 頭孢他啶為7.813 μg/mL［2］。痰熱清和特治星聯(lián)合用藥，痰熱清濃度為0.001~1.758 μL/mL時(shí)，特治星濃度下降至原來的1/2~1/4。應(yīng)用痰熱清6 h后再用特治星，痰熱清濃度大于450 μL/mL時(shí)，特治星濃度下降至原來的1/5。痰熱清和頭孢他啶聯(lián)用，痰熱清用量為0.007~0.027 μL/mL時(shí)，頭孢他啶用量下降至原來的1/2，應(yīng)用痰熱清6 h后再用頭孢他啶，痰熱清濃度為400 μL/mL時(shí)，頭孢他啶用量下降至原來的1/4，痰熱清濃度大于450 μL/mL，頭孢他啶用量下降至原來的1/8。朱天成采用紙片擴(kuò)散法確證初篩可疑的耐藥菌株，肉湯稀釋法研究痰熱清等幾種藥物對(duì)產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌的體外抑制作用［3］。對(duì)產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌的藥物最低抑菌濃度：痰熱清注射液為500 μL/mL，美洛西林為4096 μg/mL，美洛西林舒巴坦鈉為 1024 μg/mL，亞胺培南西司他丁鈉64 μg/mL。痰熱清和其他3種藥物聯(lián)合用藥后，美洛西林舒巴坦MIC值沒有下降，痰熱清濃度為350~500 μL/mL時(shí)，亞胺培南西司他丁鈉MIC值下降至原來1/4即16 μg/mL，美洛西林的MIC值升高至2倍。痰熱清濃度為250~300 μL/mL時(shí)，亞胺培南西司他丁鈉MIC值下降至原來1/2即32 μg/mL。

1.2 痰熱清注射液對(duì)大腸埃希菌耐藥性影響的研究李延鴻等研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥可以被痰熱清逆轉(zhuǎn)［4］。采用肉湯二倍稀釋法，低濃度組與空白組中的試驗(yàn)結(jié)果表示頭孢他啶及頭孢他啶-克拉維酸都耐藥。痰熱清濃度越低抑菌圈直徑越小，低濃度組與空白組結(jié)果類似。李淵研究痰熱清注射液對(duì)大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的作用，測(cè)定最低抑菌濃度MIC使用試管二倍稀釋法，測(cè)定抑菌圈直徑采用紙片擴(kuò)散法，選擇小于痰熱清MIC的濃度，同時(shí)測(cè)定使用舒巴坦后（陽(yáng)性組）和不使用藥物（陰性組）的耐藥菌的抑菌圈直徑，采用分光光度法測(cè)定耐藥菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶活性［5］。選取痰熱清注射液對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌的MIC為62.5 μL/mL的 6 株菌（1、2、5、6、8、9）進(jìn)行藥敏及測(cè)定超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶活性的實(shí)驗(yàn)。痰熱清作用后的菌株1、6、8增強(qiáng)對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮3種抗生素的敏感性；痰熱清作用后的菌株5增強(qiáng)對(duì)頭孢噻肟、頭孢哌酮的敏感性；痰熱清作用后的菌株9增強(qiáng)對(duì)頭孢他啶的敏感性；痰熱清作用后的菌株2沒有增強(qiáng)對(duì)3種抗生素的敏感性。痰熱清作用后菌株2、8經(jīng)分光光度法檢測(cè)，超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶活性沒有降低，菌株 1、5、6、9，活性降低。由此可知：1）痰熱清既不能降低超廣譜β-內(nèi)酰胺酶活性，也不能使某些抗生素對(duì)其敏感性增強(qiáng)；2）痰熱清注射液既可以抑制超廣譜β-內(nèi)酰胺酶活性，也可以使某些抗生素對(duì)其敏感性增強(qiáng)；3）痰熱清雖然不能抑制超廣譜β-內(nèi)酰胺酶活性，但能使某些抗生素對(duì)其敏感性增強(qiáng)，這說明痰熱清可能有增強(qiáng)抗生素敏感性的其他途徑。

1.3 痰熱清注射液對(duì)銅綠假單胞菌的體外抑菌研究王越等研究發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液濃度50 μg/mL可以抑制銅綠假單胞菌生物被膜的形成，痰熱清注射液對(duì)銅綠假單胞菌的最低抑菌濃度（MIC）為100 μg/mL；痰熱清注射液濃度越低，抗菌活性越?。?］。陸彭磊等測(cè)定痰熱清注射液、喜炎平注射液、頭孢他啶注射液以及頭孢他啶分別與其他兩種藥物聯(lián)合用藥的體外最低抑菌濃度（MIC）；單獨(dú)藥敏最低抑菌濃度痰熱清注射液為原液1∶16稀釋，喜炎平注射液為 0.625 μg/mL；頭孢他啶注射液為 0.125 μg/mL［7］。 聯(lián)合用藥時(shí)最低抑菌稀釋度為頭孢他啶1∶256和痰熱清注射液1∶64；頭孢他啶1∶256和喜炎平注射液1∶16。頭孢他啶與其他兩種藥物聯(lián)合用藥后，具有協(xié)同效果，頭孢他啶與痰熱清聯(lián)合用藥用量較小。

1.4 痰熱清注射液對(duì)MRSA的體外研究 王毅、劉玨玲等研究發(fā)現(xiàn)：MRSA細(xì)菌生物膜可以被痰熱清抑制，生物膜形成期間，金銀花、連翹、黃芩、熊膽粉可以抑制生物膜和降低生物膜中的活菌量［8］。生物膜成熟后，連翹、山羊角、黃芩可以降低總生物量，但不能降低活菌量；熊膽粉對(duì)總菌量和活菌量均可降低。痰熱清、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的MIC分別為1/2原液、5 mg/L、5 mg/L；單獨(dú)應(yīng)用1/2稀釋濃度痰熱清與1倍MIC至4倍MIC濃度萬(wàn)古霉素、利奈唑胺；聯(lián)合應(yīng)用1/8×MIC萬(wàn)古霉素或利奈唑胺＋1/8稀釋濃度痰熱清抑菌作用很好。MRSA用亞抑菌濃度痰熱清處理后的，可以降低頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、替考拉寧、頭孢他啶、甲氧西林、萬(wàn)古霉素對(duì)其的MIC。陳洋等采用瓊脂2倍稀釋法測(cè)定痰熱清、VAN及聯(lián)合用藥對(duì)MRSA菌株的MIC、MPC。計(jì)算選擇指數(shù)（SI）及防耐藥突變濃度窗（MSW），協(xié)同抑菌指數(shù)（FICI）。選擇30株臨床分離的菌株，單獨(dú)使用VAN的SI為4~32，聯(lián)合用藥時(shí)VAN 的 SI范圍為 2~16，22株 （73.33%）SI降低，7株（23.33%）無變化，1株（3.33%）增高；單用痰熱清 MIC為 16~125 μL/mL、MPC 為 64~500 μL/mL， 聯(lián)合 VAN時(shí)的痰熱清 MIC 為 4~32 μL/mL、MPC 16~250 μL/mL；FICI為 0~0.5，5株（16.66%）協(xié)同作用，23株（76.66%）0.5~1顯示相加作用，2株（6.66%）1~2無關(guān)。痰熱清可以抑制對(duì)體外分離的MRSA菌株；痰熱清與VAN聯(lián)合用藥時(shí)可以降低MPC，縮窄MSW，提高了VAN對(duì)體外MRSA的敏感性［9］。李紹紅等采用肉湯二倍稀釋法，研究痰熱清注射液、熱毒寧注射液、喜炎平注射液及復(fù)方甘草酸苷單用及與左氧氟沙星聯(lián)合用藥后對(duì)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抑菌活性，痰熱清的抑菌活性要高于熱毒寧、喜炎平，左氧氟沙星和痰熱清聯(lián)用對(duì)金葡菌及MRSA抑菌作用增強(qiáng)［10］。

1.5 痰熱清注射液對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究 嚴(yán)彩英等研究發(fā)現(xiàn)選用對(duì)環(huán)丙沙星外排的鮑氏不動(dòng)桿菌菌株，使用痰熱清10 mg/mL、20 mg/mL作用于鮑氏不動(dòng)桿菌后，環(huán)丙沙星對(duì)該細(xì)菌的MIC降低［11］。

2 痰熱清注射液與耐藥菌的臨床研究

2.1 痰熱清注射液對(duì)MRSA的臨床研究 宋志香等將兩組各50例MRSA感染性肺炎患者，一組用萬(wàn)古霉素、另一組在再加用痰熱清注射液。痰熱清+萬(wàn)古霉素聯(lián)合用藥比單用萬(wàn)古霉素效果要好（P＜0.01）［12］。童曉玲等隨機(jī)將高齡老年HAP患者分成治療組與對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)痰熱清聯(lián)合敏感抗生素治療HAP明顯優(yōu)于對(duì)照組［13］。高秀清等將兩組MRSA感染性肺炎患者，對(duì)照組使用萬(wàn)古霉素，治療組再加用痰熱清注射液20 mL，治療組和對(duì)照組總有效率分別為82.5%和62.5%［14］。痰熱清注射液與萬(wàn)古霉素注射液聯(lián)合用藥治療MRSA感染性肺炎，可以協(xié)同增效。宋志香等將兩組各50例MRSA感染性肺炎患者，均使用萬(wàn)古霉素，試驗(yàn)組加痰熱清注射液，對(duì)照組使用生理鹽水［15］。治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組累集積分分別為（0.93±2.13）和（4.65±3.74）；試驗(yàn)組和對(duì)照組總顯效率分別為72.0%和48.0%。盧秋林根據(jù)下呼吸道感染患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)后選用抗生素，36例選用青霉素聯(lián)合痰熱清，22例使用青霉素，54例選用阿奇霉素+炎琥寧，3組細(xì)菌清除率為分別為86.1%、81.8%、88.9%［16］。

2.2 痰熱清注射液對(duì)銅綠假單胞菌的臨床研究 劉瑤等將肺部感染銅綠假單胞菌患者分為兩組，標(biāo)準(zhǔn)組按照常規(guī)治療，處理組再加用痰熱清注射液，住院、28 d內(nèi)抗生素用藥和機(jī)械通氣的天數(shù)處理組明顯降低，SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分處理組比標(biāo)準(zhǔn)組降低。痰熱清聯(lián)合抗生素治療銅綠假單胞菌肺部感染，可以協(xié)同增效［17］。涂思義等將兩組各64例銅綠假單胞菌肺部感染患者，均進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組加用痰熱清注射液。 治療后，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平觀察組低于對(duì)照組，白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平觀察組高于對(duì)照組；銅綠假單胞菌的清除率對(duì)照組顯著低于觀察組。觀察組與對(duì)照組總有效率分別為95.31%和81.25%［18］。施衛(wèi)榮等將肺部感染銅綠假單胞菌患者，均采用常規(guī)治療，對(duì)照組使用亞胺培南西司他丁鈉，觀察組再加用痰熱清注射液；治療4周，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組［19］。孫廣信等將下呼吸道耐藥銅綠假單胞菌感染患者，均常規(guī)治療，治療組再加用痰熱清注射液20 mL，有效率治療組和對(duì)照組分別為91.67%和68.75%；細(xì)菌清除率治療組和對(duì)照組分別為86.11%和62.50%［20］。李建等將肺部感染綠膿桿菌患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組常規(guī)治療，治療組再加用痰熱清注射液。治療組治療10 d時(shí)IL-6平均水平低于對(duì)照組、IL-10平均水平高于對(duì)照組［21］。

2.3 痰熱清注射液對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床研究 劉瑤等將常規(guī)組和痰熱清輔助組肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌病患者均采用常規(guī)治療，痰熱清輔助組再加用痰熱清注射液，臨床效果顯著［22］。戢文利對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者應(yīng)用痰熱清進(jìn)行輔助治療臨床效果更好［23］。胡英芳等將痰熱清用于耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者發(fā)現(xiàn)：細(xì)菌有效清除率、總有效率研究組明顯高于對(duì)照組［24］。2.4 痰熱清注射液對(duì)肺炎鏈球菌的臨床研究 李虹等發(fā)現(xiàn)阿奇霉素與痰熱清可以協(xié)同增效，療效比單用頭孢曲松鈉要好［25］。郭翔和管春輝等的研究同樣證實(shí)了這一結(jié)論［26-27］。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，痰熱清對(duì)耐藥菌的體外抑菌實(shí)驗(yàn)中，對(duì)耐藥菌的抑制作用有直觀的觀察指標(biāo)，結(jié)果較為清楚，但是在臨床研究中，因?yàn)槿梭w內(nèi)受各種因素影響，與體外研究存在差別，這些研究很多只是觀察臨床療效和細(xì)菌清除率。

痰熱清聯(lián)合抗生素后降低細(xì)菌耐藥，原因可能有以下幾種：1）對(duì)耐藥基因的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用。2）對(duì)細(xì)菌代謝產(chǎn)生影響。3）痰熱清作用于耐藥菌的R質(zhì)粒，使其消除或阻礙傳播。4）阻止細(xì)菌外排泵外排抗生素。痰熱清中能提高人體免疫力，使人體抵抗力增強(qiáng)，從而達(dá)到降低細(xì)菌耐藥性的效果。對(duì)細(xì)菌的具體作用機(jī)制還期待未來有更進(jìn)一步的研究。

痰熱清和抗生素聯(lián)用后，除了與美洛西林聯(lián)合用藥后可提高其MIC值外，痰熱清可以降低抗生素對(duì)該耐藥菌的MIC值，體外抑菌實(shí)驗(yàn)有較為明確的聯(lián)合減量用藥數(shù)據(jù)，未來研究中如能探索出痰熱清與抗生素在臨床中的聯(lián)合用藥比例，明確抗生素的減少使用劑量，將有一定實(shí)際意義。

在治療感染性疾病時(shí)，為了延長(zhǎng)抗生素的使用壽命，可以考慮采用具有抗菌作用的中藥制劑，發(fā)揮其多成分多靶點(diǎn)多途徑對(duì)細(xì)菌的作用，單獨(dú)或與抗生素聯(lián)合用藥，可以減少抗生素的使用量，減少臨床中耐藥菌的產(chǎn)生。如果能夠明確中藥中抗菌的有效成分，提取或者合成進(jìn)行批量生產(chǎn)，中藥在治療細(xì)菌感染疾病方面會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。