殷毅+吳桂喜+王偉杰

【摘要】 目的：觀察STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療重度直腸前突的療效。方法：將46例重度直腸前突患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各23例。試驗(yàn)組采用STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療，對(duì)照組采用STARR術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月ODS評(píng)分、直腸測壓檢查結(jié)果。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月ODS評(píng)分、直腸測壓檢查結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療，可明顯提高重度直腸前突患者的滿意率，改善盆底功能。

【關(guān)鍵詞】 STARR術(shù)； 生物反饋； 直腸前突； ODS評(píng)分； 直腸測壓

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of STARR sequential combined with biofeedback in the treatment of severe rectocele.Method：46 patients with severe rectocele were randomly divided into treatment group and control group，23 cases in each group.The treatment group was treated by STARR sequential combined with biofeedback，while the control group was treated by STARR.The ODS score and result of rectal pressure test of two groups were recorded and compared before surgery and 6 months after surgery.Result：Patients ODS score and results of rectal pressure test and pelvic floor electromyography in the treatment group were better than those in the control group 6 months after surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：STARR sequential combined with biofeedback can significantly improve the satisfaction rate and improve pelvic floor function of severe rectocele.

【Key words】 STARR； Biofeedback； Rectocele； ODS score； Rectal pressure test

First-authors address：Beijing Longfu Hospital，Beijing 100010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.002

直腸前突（Rectocele）又稱直腸前膨出，是常見的出口梗阻型便秘類型，其直腸前壁和陰道后壁突入陰道穹窿，排便時(shí)糞便向陰道內(nèi)凸出，從而引起便秘[1]。直腸前突一般采用手術(shù)治療，通過經(jīng)肛門或經(jīng)陰道進(jìn)行修補(bǔ)，最終達(dá)到糾正解剖異常、改善盆底功能的目的。目前臨床上采用的術(shù)式較多，如經(jīng)肛門直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)、Block術(shù)、Sehapayak術(shù)、Bresler術(shù)、PPH術(shù)、STARR術(shù)等，但對(duì)重度直腸前突的治療效果臨床報(bào)道不一致。本科自2014年以來開展經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled trans-anal rectal resection，STARR）序貫盆底生物反饋治療重度直腸前突，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2016年12月本科住院治療的重度直腸前突患者46例，均為女性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀。具有以下3個(gè)以上癥狀，且癥狀持續(xù)時(shí)間均≥1年：大便干硬；排便困難；里急后重；手助排便；瀉劑依賴；排便不盡感；排便時(shí)間過長；（2）解剖異常。需同時(shí)符合以下兩個(gè)方面：①直腸指診捫及直腸前突；②排糞造影示力排時(shí)直腸前突深度>3 cm；（3）患者及家屬知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過；（4）治療及隨訪依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>70歲者；嚴(yán)重心肺疾病、凝血障礙、肝腎功能不全、精神障礙等手術(shù)禁忌證者；肛周膿腫、肛瘺、肛門失禁、肛管直腸腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各23例。試驗(yàn)組采用STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療，對(duì)照組采用STARR術(shù)治療。兩組患者平均年齡、病程、ODS評(píng)分、直腸測壓結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血常規(guī)、血型、生化、凝血、乙肝五項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)（丙肝、HIV抗體、梅毒抗體、梅毒RPR）、心電圖及胸部正側(cè)位片等檢查，向患者充分說明手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)同意書。術(shù)前備皮，青霉素皮試；術(shù)前3 d開始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（2A+2B+250 mL溫開水，早晚飯后各服用1次/d），術(shù)前1 d進(jìn)食半流食，術(shù)前晚及術(shù)晨分別用100 mL甘油灌腸劑灌腸，術(shù)前禁食水6 h。

1.2.2 STARR手術(shù) 兩組患者均在椎管內(nèi)麻醉下行STARR手術(shù)治療，手術(shù)均由本科副主任醫(yī)師主刀，采用法蘭克曼公司所產(chǎn)的一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器。手術(shù)步驟：患者取截石位，常規(guī)肛周、肛內(nèi)消毒，鋪無菌巾，先行手法擴(kuò)肛，后用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，置入肛門鏡，于肛緣截石位12、3、6、9點(diǎn)分別予以絲線縫扎固定并取出內(nèi)芯；取齒線上4 cm于3、9、12點(diǎn)分別以10號(hào)線縫扎直腸黏膜及黏膜下組織，用擋板（壓舌板）置入肛內(nèi)，遮擋住直腸后半部分腸壁，置入34 mm直徑一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器，從側(cè)孔引出10號(hào)線，輕輕牽拉縫扎線將組織收進(jìn)槍內(nèi)，收緊吻合器頭端，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器以切斷組織并同時(shí)釘合；剪斷吻合口末端黏膜連合處；取齒線上4 cm于3、9、6點(diǎn)分別以10號(hào)線縫扎直腸黏膜及黏膜下組織，用擋板（壓舌板）置入肛內(nèi)，遮擋住直腸前半部分腸壁，置入32 mm直徑一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器，同法用吻合器切斷并釘合直腸后半部壁黏膜、黏膜下組織；結(jié)扎剪除兩個(gè)吻合口連接處形成的“貓耳朵”狀黏膜隆起；仔細(xì)檢查吻合口，有活動(dòng)性出血點(diǎn)用可吸收薇蕎線8字縫扎止血，置入凡士林紗條及引流管，切除組織送病理檢查，術(shù)畢。endprint

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，并予以止血、止疼等對(duì)癥處理，6 h后飲水及進(jìn)半流食，術(shù)后第1天拔除凡士林紗條及引流管并改普食，術(shù)后第1天開始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（1A+1B+125 mL溫開水，早晚飯后各服用1次/d），術(shù)后3 d患者仍無排便可予以甘油灌腸劑100 mL灌腸排便，術(shù)后使用中藥坐浴2次/d（排便后、睡前各坐浴1次，坐浴10 min/次）。

1.2.3 盆底生物反饋治療 試驗(yàn)組患者于術(shù)后3個(gè)月開始進(jìn)行盆底生物反饋治療，采用偉思醫(yī)療MyoTrac系列多媒體生物反饋治療儀進(jìn)行治療，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，盆底失弛緩型采用盆底肌放松訓(xùn)練，盆底松弛型采用盆底肌力量增強(qiáng)訓(xùn)練，治療5次/周，30 min/次，4周為1個(gè)療程；治療時(shí)患者取平臥位，將已消毒處理的電極輕輕插入肛內(nèi)，打開電極刺激治療，刺激強(qiáng)度以患者感到麻刺感、盆底肌肉收縮，但不產(chǎn)生疼痛感為度。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行出口梗阻排便障礙綜合征評(píng)分（Obstructed Defaecation Syndrome，ODS）[2]，直腸測壓檢查。其中ODS評(píng)分采用表格調(diào)查問卷，包括評(píng)價(jià)排便次數(shù)、排便費(fèi)力程度、排便時(shí)間、瀉藥使用、灌腸次數(shù)、手法輔助排便等方面；直腸測壓使用直腸壓力測定儀進(jìn)行檢查，主要記錄初始感覺閾值、初始便意閾值、強(qiáng)烈排糞閾值、最大耐受閾值、平均靜息壓、直腸排便壓、肛管殘余壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6周兩組患者ODS評(píng)分及直腸測壓結(jié)果比較顯示，兩組ODS評(píng)分、平均靜息壓、直腸排便壓、肛管殘余壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中試驗(yàn)組ODS評(píng)分低于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組患者的便秘癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組平均靜息壓、直腸排便壓高于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組肛管殘余壓低于對(duì)照組（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者排便時(shí)直腸壓力高于對(duì)照組，而排便后直腸壓力低于對(duì)照組，有利于糞便排出。見表2。

3 討論

直腸前突是一種常見的出口梗阻型便秘類型，尤其多見于經(jīng)產(chǎn)婦[3]，本質(zhì)上屬于直腸前和陰道后壁疝，因?yàn)橹蹦c下端前壁、后壁以及陰道直腸隔薄弱，其排便時(shí)直腸前壁突入陰道后壁，糞便排出方向突向陰道，從而引起糞便堆積、難以排出，隨著病程的延長，直腸前壁進(jìn)一步松弛，其便秘癥狀也隨之加劇。

由于重度直腸前突引起的便秘存在解剖上的異常，臨床常表現(xiàn)為頑固性便秘，患者病史長，痛苦嚴(yán)重，排便費(fèi)力，排便時(shí)間長，藥物治療效果往往不佳，需要通過手術(shù)治療糾正其解剖異常，從而達(dá)到治療的效果。同時(shí)，由于重度直腸前突患者病程長，排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推動(dòng)力不足，常同時(shí)并發(fā)盆底肌肉的功能異常，因此在解除其解剖的異常后，應(yīng)進(jìn)一步糾正其盆底肌肉的功能[4]。

直腸前突的手術(shù)方式目前有傳統(tǒng)術(shù)式、微創(chuàng)術(shù)式兩大類，其中傳統(tǒng)術(shù)式主要有經(jīng)肛門直腸黏膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)、Block術(shù)、Sehapayak術(shù)等，微創(chuàng)術(shù)式主要有Bresler術(shù)、PPH術(shù)、STARR術(shù)。大量的臨床研究均證實(shí)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)術(shù)式具有療效更佳、并發(fā)癥更少、手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少等特點(diǎn)[5-7]。STARR術(shù)為近年來治療直腸前突的微創(chuàng)術(shù)式之一，Schwandner等[8]、Madbouly等[9]學(xué)者均觀察到該術(shù)式治療直腸前突具有安全、有效的特點(diǎn)。STARR術(shù)通過切除冗余的直腸黏膜并進(jìn)行吻合，糾正直腸前突[10-11]，減少直腸容積，進(jìn)而恢復(fù)直腸正常解剖結(jié)構(gòu)，糾正直腸順應(yīng)性[12]，從而達(dá)到改善排便的目的[13]。與傳統(tǒng)的經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰的手術(shù)方式相比，STARR術(shù)采用經(jīng)直腸這種自然腔道進(jìn)行手術(shù)，該手術(shù)路徑降低了盆腔污染的發(fā)生幾率[14]，同時(shí)也降低了切口延遲愈合、不愈合及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[15]。

盆底生物反饋治療通過對(duì)盆底肌群的有效訓(xùn)練，可改善直腸前突患者的盆底肌肉力量，修復(fù)腸道感覺功能，幫助患者更為順利地排便，從而改善患者的便秘癥狀。盆底生物反饋訓(xùn)練是一種較新的行為治療方法，通過對(duì)盆腔神經(jīng)和陰部神經(jīng)進(jìn)行反射性刺激，促進(jìn)肌肉強(qiáng)度的增加，喚醒本體感受器[16]，可以有效提高重度直腸前突患者的盆底肌肉力量及腸道感覺功能[17]，從而明顯改善患者的便秘癥狀[18-19]，而且具有無創(chuàng)、安全、有效、有趣的特點(diǎn)，患者接受度高[20]。

ODS評(píng)分為國際通用的便秘評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包含排便次數(shù)、排便費(fèi)力程度、瀉藥使用、灌腸頻率等，分值范圍為0～40分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重，能全面評(píng)估患者的主觀感受，直腸測壓則客觀反映了患者的盆底肌功能。通過主客觀兩個(gè)方面的評(píng)價(jià)，均證實(shí)STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療重度直腸前突的療效優(yōu)越。

本試驗(yàn)同時(shí)也存在一定的局限性：（1）治療周期較長，由于STARR術(shù)需要應(yīng)用吻合器進(jìn)行直腸黏膜的切割與釘合，在齒狀線上形成吻合口，而盆底生物反饋需要將探頭置入直腸內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，因此術(shù)后需要等待2～3個(gè)月，待吻合口充分愈合后，再進(jìn)行序貫治療，因此需要在術(shù)前進(jìn)行充分溝通、告知，且患者有較好的依從性；（2）治療費(fèi)用較單純采用STARR術(shù)要高，本院進(jìn)行一周期的盆底生物反饋治療需要1800元左右，尤其是外地患者，需要額外花費(fèi)差旅費(fèi)和住宿費(fèi)。

總之，STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療重度直腸前突臨床療效優(yōu)于STARR術(shù)，但需要患者有較好的依從性。

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