陳勤+鐘鳴亮+伍耀宏+劉寧+陳榮春+廖琦+陳云生+邱沅林

【摘要】 目的：研究術(shù)中CT在頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）前路手術(shù)中的價(jià)值。方法：選取2015年

3月-2016年12月贛州市人民醫(yī)院脊柱外科因OPLL進(jìn)行頸椎前路椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）患者7例及頸椎前路椎體次全切除椎管減壓鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACCF）患者9例，術(shù)中應(yīng)用CT在完成病灶切除后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行即時(shí)復(fù)查，評(píng)估骨化病灶切除效果并指導(dǎo)手術(shù)。統(tǒng)計(jì)術(shù)中CT對(duì)OPLL前路手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)結(jié)果的影響；術(shù)前，術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的JOA評(píng)分；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎MRI。結(jié)果：本組病例中采用單間隙ACDF手術(shù)7例，ACCF手術(shù)9例；術(shù)中CT檢查發(fā)現(xiàn)，存在骨化病灶殘留8例，主要?dú)埩魠^(qū)域?yàn)樽甸g隙上緣以及骨化病灶椎體兩側(cè)；術(shù)中CT掃描次數(shù)1～3次，平均（1.7±0.8）次；術(shù)前JOA評(píng)分（9.6±1.5）分，術(shù)后6個(gè)月為（12.9±1.2）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎MRI示椎管減壓充分，JOA評(píng)分神經(jīng)功能改善率為（81.5%±6.2%）。結(jié)論：在OPLL術(shù)中引入CT技術(shù)，可對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控并及時(shí)修正，降低了因骨化病灶切除不完全導(dǎo)致脊髓壓迫未能解除而產(chǎn)生殘留癥狀的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高手術(shù)安全性與有效性。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)中CT； 頸椎后縱韌帶骨化； 頸椎前路手術(shù)

Clinical Value of Intraoperative CT in Anterior Cervical Operation for Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament/CHEN Qin，ZHONG Mingliang，WU Yaohong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：066-069

【Abstract】 Objective：To explore the value of intraoperative CT in anterior cervical operation for ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL）.Method：Because OPLL，7 cases of cervical anterior decompression and interbody fusion and internal fixation（ACDF） and 9 cases of anterior cervical corpectomy decompression and titanium mesh and bone graft fusion and internal fixation（ACCF） from March 2015 to December 2016 in our hospital were selected.After resection of the lesion，the CT was used to reviewed surgical area，to evaluated the effect of resection of ossifying foci and guided operation.The effect of intraoperative CT of OPLL anterior surgical procedure and surgical results were observed，the JOA score were counted before operation，after operation 3 days，3 months，6 months，and MR of cervical spine was reexamined after operation 6 months.Result：Among the 16 patients，there were 7 cases of single-level ACDF and 9 cases of ACCF，found by CT examination during the operation，8 cases of residual ossification，CT scanning in 1-3 times，the average was（1.7±0.8） times，the preoperative JOA score was（9.6±1.5） points，and after operation 6 months was（12.9±1.2） points，the difference was statistically significant（P<0.01），reexamination of cervical MRI showed adequate decompression of the vertebral canal，the neurological improvement rate of JOA score was （81.5%±6.2%）.Conclusion：The introduction of CT technology in OPLL operation，can be real-time monitoring of the operation area and timely correction，reduce the risk of residual symptoms resulting from incomplete compression of the spinal cord resulting from incomplete resection of the lesion，to improve the safety and effectiveness of operation.endprint

【Key words】 Intraoperative CT； OPLL； Anterior cervical operation

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.016

頸椎前路手術(shù)是治療頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的一種重要治療手段[1]，相較于后路間接減壓手術(shù)，目前多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)為前路手術(shù)可以通過(guò)切除病灶進(jìn)行椎管的直接減壓，神經(jīng)功能的恢復(fù)和遠(yuǎn)期臨床療效好[2-5]；但由于頸椎前路手術(shù)的解剖特點(diǎn)，手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，操作視野相對(duì)較小較深，尤其是后縱韌帶骨化范圍大小及形態(tài)差異大，且骨化病灶多位于椎體后緣，部分學(xué)者提出頸椎前路椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）等前路手術(shù)有時(shí)很難完全切除骨化塊，從而導(dǎo)致減壓不充分和術(shù)后骨化進(jìn)展[2，6]，因此在術(shù)中明確手術(shù)減壓效果及骨化物切除情況顯得尤為關(guān)鍵。2015年3月-2016年12月贛州市人民醫(yī)院因頸椎OPLL行前路手術(shù)治療的患者16例，通過(guò)使用術(shù)中CT對(duì)病灶切除區(qū)域進(jìn)行即時(shí)復(fù)查，實(shí)時(shí)評(píng)估OPLL病灶切除情況以及脊髓減壓效果，保證了手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年12月在贛州市人民醫(yī)院因頸椎OPLL行前路手術(shù)治療的患者16例，患者均有明顯脊髓受壓感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能異常表現(xiàn)，排除腫瘤、創(chuàng)傷、二次手術(shù)、K線陰性、發(fā)育性頸椎管狹窄等疾病。其中男10例，女6例；年齡42～63歲，平均（50.5±11.2）歲；術(shù)前神經(jīng)功能JOA評(píng)分6～12分，平均（9.6±1.5）分。

1.2 方法 術(shù)前患者均完善頸椎前后位、側(cè)位、動(dòng)力位片，三維CT及頸椎MRI檢查，予以JOA評(píng)分，明確頸椎OPLL病灶形態(tài)、范圍、椎管狹窄程度以及脊髓受壓程度，依據(jù)王新偉[7]、田偉[8]、劉忠軍[9]等學(xué)者指出的OPLL頸椎前路手術(shù)指征：病變位于C3～7且范圍在1～2個(gè)節(jié)段，椎管侵占率<50%，根據(jù)具體情況選擇ACDF術(shù)或頸椎前路椎體次全切除椎管減壓鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACCF）?；颊卟扇∪槠脚P位，予以行頸前橫切口，沿肌肉血管鞘間隙暴露，確認(rèn)相應(yīng)手術(shù)節(jié)段，如為ACDF術(shù)式則切除椎間盤(pán)后撐開(kāi)椎間隙，使用磨鉆去除上下終板部分骨質(zhì)，擴(kuò)大手術(shù)操作空間，切除椎間隙上下緣骨贅，從非骨化區(qū)域向骨化病灶進(jìn)行切除，并切除后縱韌帶，減壓直達(dá)硬膜囊前方；如為ACCF術(shù)式則切除病灶區(qū)域上下相鄰節(jié)段椎間盤(pán)，隨后予以次全切除椎體，于深部予以潛行擴(kuò)大，直視下從后縱韌帶一側(cè)對(duì)骨化病灶進(jìn)行分離及切除，如有硬膜骨化則采取骨化灶漂浮法，肉眼下完成骨化病灶切除及減壓后，使用德國(guó)Ziehm Vison RFD 3D術(shù)中CT對(duì)頸椎減壓區(qū)域進(jìn)行掃描，見(jiàn)圖1，掃描后的圖像進(jìn)行多平面重建，結(jié)合術(shù)前CT進(jìn)行減壓效果的對(duì)比閱片，如發(fā)現(xiàn)減壓范圍不夠骨化病灶切除殘留則根據(jù)術(shù)中CT結(jié)果進(jìn)一步擴(kuò)大減壓，必要時(shí)再行CT掃描以確定頸椎后縱韌帶骨化病灶的切除以達(dá)到術(shù)前預(yù)期，確認(rèn)無(wú)誤后植入填充自體骨的椎間融合器及鈦網(wǎng)、鋼板進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月再次進(jìn)行頸椎JOA評(píng)分，評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，JOA評(píng)分是根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）于1994年制定出的用于評(píng)價(jià)頸椎病患者脊髓功能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值從0～17分，涵蓋了上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)障礙以及膀胱功能。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查頸椎MRI，采用神經(jīng)功能改善率進(jìn)行評(píng)價(jià)患者的術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，神經(jīng)功能改善率=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組16個(gè)病例中累及單節(jié)段9例，2個(gè)節(jié)段

7例，其中單節(jié)段中因骨化病灶巨大2例和累及2個(gè)節(jié)段的7例采用了ACCF，其余單節(jié)段病例采用了經(jīng)椎間隙ACDF術(shù)。術(shù)中CT掃描次數(shù)1～3次，平均（1.7±0.8）次。術(shù)中CT檢查發(fā)現(xiàn)，在骨化病灶上下緣存在部分殘留8例，兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)減壓不充分，予以術(shù)中進(jìn)行進(jìn)一步切除，再次復(fù)查CT后提示病灶切除充分，椎管減壓良好，見(jiàn)圖2?；颊呔g(shù)后內(nèi)固定位置良好，術(shù)中硬膜粘連明顯，病灶切除后出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥2例。患者術(shù)后3 d、

3個(gè)月及6個(gè)月JOA評(píng)分分別為（11.4±1.6）、（12.1±1.1）、（12.9±1.2）分，均較術(shù)前明顯提升，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎MRI示椎管減壓充分，脊髓原有壓迫解除，見(jiàn)圖3。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分總體神經(jīng)功能改善率為（81.5±6.2）%。

3 討論

頸椎OPLL由于其形態(tài)特點(diǎn)、位置的復(fù)雜性，其手術(shù)治療方式一直存在爭(zhēng)議，由于在前路頸椎手術(shù)中視野相對(duì)較小，骨化病灶與脊髓關(guān)系密切且操作難度大，以往傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，前路手術(shù)難度高，脊髓損傷、出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，病灶切除不完全或減壓充分容易導(dǎo)致癥狀殘留，而骨化病灶難以確定是否完全切除往往導(dǎo)致術(shù)后療效差異較大[2，4]，由于OPLL病灶生長(zhǎng)過(guò)程是從增生到典型骨化的過(guò)程，周華等[10]發(fā)現(xiàn)約有10%頸椎OPLL患者行后路手術(shù)后出現(xiàn)骨化灶進(jìn)展，術(shù)后再次出現(xiàn)頸椎病表現(xiàn)，陳德玉[11]發(fā)現(xiàn)后縱韌帶骨化病灶可以以每年0.40、0.67 mm的速率進(jìn)行橫向縱向上的生長(zhǎng)，由于頸椎后路手術(shù)為間接減壓技術(shù)，手術(shù)后脊髓壓迫能否解除仍受頸椎曲度等多種因素制約[12]；頸椎前路手術(shù)可直接去除致壓物解除脊髓壓迫，在遠(yuǎn)期預(yù)后效果方面及改善頸椎曲度方面前路較后路具有較大優(yōu)勢(shì)[2，5，13-14]，為克服手術(shù)視野及操作的缺陷，近年來(lái)不斷有學(xué)者在頸椎前路手術(shù)中引用顯微鏡技術(shù)，擴(kuò)大術(shù)者視野，有利于辨認(rèn)組織間隙，然而對(duì)于自然視野之外的骨化病灶，只能根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷與切除，而OPLL的骨化病灶能否完全減壓及切除直接影響預(yù)后[15-17]。endprint

骨科傳統(tǒng)術(shù)中實(shí)時(shí)影像學(xué)技術(shù)主要以術(shù)中X線片為主，雖然X線片可對(duì)部分病灶進(jìn)行顯影，而且對(duì)一部分OPLL還有進(jìn)行分類(lèi)的方法，但有學(xué)者指出根據(jù)X線片的分型范圍和壓迫程度判斷并不準(zhǔn)確[18]，在部分成骨并不完全或較小的骨化灶的病例中可能完全不顯示；CT對(duì)于脊柱韌帶骨化病灶準(zhǔn)確率與精確程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通X線片[19]，根據(jù)三維CT成像對(duì)OPLL進(jìn)行分型分類(lèi)、診斷、術(shù)前規(guī)劃指導(dǎo)必不可少[7-8]，近年來(lái)術(shù)中CT技術(shù)在得到較大改進(jìn)及提升，多層掃描成像技術(shù)及CT機(jī)器的體積便攜性都得到較大改善，術(shù)中CT可以即時(shí)對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行二維及三維的重建，可以即時(shí)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行判斷，及時(shí)修正。CT掃描對(duì)于確立骨化病灶范圍以及判斷椎管狹窄程度有著巨大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于骨、脊髓、椎間盤(pán)等軟組織顯影也較好[20]。

本研究結(jié)果顯示，16例病例中有8例通過(guò)術(shù)中CT發(fā)現(xiàn)了骨化病灶的殘留或減壓欠充分，其中發(fā)生在單間隙ACDF手術(shù)4例，節(jié)段為C5～6和C6～7，主要?dú)埩舨课粸樽甸g隙上緣病灶；ACCF手術(shù)4例，其中椎體次全切除范圍過(guò)小，骨化病灶未完全切除2例，病灶范圍切除不完全2例，殘留部位主要在骨化病灶椎體兩側(cè)。分析原因主要有術(shù)中出血視野欠佳、頸椎間隙方向不利于操作及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺有關(guān)。8例通過(guò)術(shù)中CT驗(yàn)證了后縱韌帶骨化病灶切除完全，有利于術(shù)者對(duì)患者預(yù)后和整體病情的判斷，在OPLL的前路手術(shù)中需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，采用個(gè)體化的方案進(jìn)行治療。一般情況下骨化節(jié)段未超過(guò)3個(gè)節(jié)段時(shí)或?yàn)楣?jié)段型骨化病灶可以采取前路手術(shù)的方式，在超過(guò)3個(gè)節(jié)段或連續(xù)型的骨化病灶需采取后路椎板成形術(shù)以減少并控制相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1，7-9]，進(jìn)行頸椎前路手術(shù)時(shí)需在術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，根據(jù)CT影像確立韌帶未骨化或骨化不完全的平面，找到其突破區(qū)域再行逐步小心的切除，對(duì)于基底較寬的骨化病灶需要行ACCF術(shù)式以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，需根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行OPLL的切除，不能盲目追求切除率，如骨化病灶與硬膜粘連明顯可予以選擇漂浮法，以免發(fā)生脊髓損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、3個(gè)月及6個(gè)月JOA評(píng)分分別為（11.4±1.6）、（12.1±1.1）、（12.9±1.2）分，均較術(shù)前明顯提升，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎MRI提示椎管減壓充分，脊髓原有壓迫解除。

綜上所述，在OPLL前路手術(shù)中引入術(shù)中CT技術(shù)，可對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一定程度上彌補(bǔ)了因手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足等造成的醫(yī)源性失誤，避免因手術(shù)范圍過(guò)小或骨化物殘留導(dǎo)致術(shù)后癥狀緩解不顯等不良后果，保障了手術(shù)的安全性與臨床療效。值得注意的是，術(shù)中CT由于其成像原理較普通X線成像設(shè)備輻射量高，存在一定的潛在不良影響因素，因此在術(shù)中仍需盡量控制與減少術(shù)中掃描次數(shù)。

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（收稿日期：2017-09-07） （本文編輯：董悅）endprint