朱雪峰

【摘要】 目的：通過分別運(yùn)用氣壓彈道式?jīng)_擊波療法和局部痛點(diǎn)注射療法來治療肱骨外上髁炎，比較兩種治療的療效有無差別。方法：選取門診100例肱骨外上髁炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩沖擊波治療組和局部痛點(diǎn)注射組，每組各50例，分別采用氣壓彈道式?jīng)_擊波療法和局部痛點(diǎn)注射療法進(jìn)行治療，使用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法評(píng)估統(tǒng)計(jì)各組患者治療前、末次治療后以及末次治療后4周的分值并作對(duì)比分析。結(jié)果：兩組患者末次治療后VAS分值均低于治療前（P<0.001）；兩組患者治療前與末次治療后的VAS評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后4周VAS分值均低于末次治療后（P<0.001）；兩組患者末次治療后與治療后4周VAS評(píng)分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：氣壓彈道式?jīng)_擊波和局部痛點(diǎn)注射治療肱骨外上髁炎均取得的良好的效果，短期內(nèi)氣壓彈道式?jīng)_擊波取得了更好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 氣壓彈道式?jīng)_擊波； 局部痛點(diǎn)注射； 肱骨外上髁炎； 療效對(duì)比

【Abstract】 Objective：To compare efficacy of air pressure ballistic shock wave and local pain point injection therapy in treatment of external humeral epicondylitis.Method：100 cases of external humeral epicondylitis in outpatient department were selected，according to the random number table method，they were divided into shock wave treatment group and local pain point injection group，50 cases in each group，air pressure ballistic shock wave and local pain point injection therapy were used respectively.The visual analogue scale（VAS） score was used to evaluate two groups before treatment，immediately after the last treatment，and four weeks after the last treatment.Result：After the end of treatment，the VAS scores of two groups were lower than those of before treatment（P<0.001），the difference of VAS score between two groups before and after the last treatment was statistically significant（P<0.05），the VAS scores of two groups after 4 weeks of treatment were lower than those of after the last treatment（P<0.001），the difference of VAS score between two groups at the end of treatment and 4 weeks of after treatment was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The air pressure ballistic shock wave and local pain points injection therapy in treatment of external humeral epicondylitis are achieved good effect，and the air pressure ballistic shock wave has a better therapeutic effect in short term.

【Key words】 Air pressure ballistic shock wave； Local pain point injection； External humeral epicondylitis； Comparison of curative effect

First-authors address：Nantong Geriatric Rehabilitation Hospital，Nantong 226001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.029

肱骨外上髁炎（External humeral epicondylitis）在臨床上又被稱為網(wǎng)球肘（Tennis elbow），是常見的肌腱末端疾病之一，臨床上十分普遍。網(wǎng)球肘患者在抓舉物體及提拉重物時(shí)會(huì)感到肘關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛。目前治療網(wǎng)球肘最為普遍的方式是局部痛點(diǎn)注射治療。但隨著科學(xué)理論的發(fā)展和研究的深入[1]，雖然注射激素可以暫時(shí)止痛，但在局部反復(fù)、多次進(jìn)行注射后，反而有可能會(huì)導(dǎo)致注射部位肌腱的膠原纖維壞死甚至發(fā)生肌腱斷裂的可能。而且研究證實(shí)，激素治療網(wǎng)球肘的遠(yuǎn)期療效差[2]。體外沖擊波療法作為一種物理治療，由于其具有近乎零副作用、低風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外醫(yī)療團(tuán)隊(duì)廣泛開展。本研究分別運(yùn)用氣壓彈道式?jīng)_擊波療法和局部痛點(diǎn)注射療法治療肱骨外上髁炎，比較其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-9月就診于南通大學(xué)附屬醫(yī)院門診及南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院門診的肱骨外上髁炎患者共100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確定診斷為肱骨外上髁炎的患者，診斷依據(jù)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，時(shí)常會(huì)發(fā)生向前臂放射的癥狀；體檢有橈側(cè)腕短伸肌起點(diǎn)即肘關(guān)節(jié)外上側(cè)部位的壓痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，局部無明顯腫脹；Mills征陽性及Cozen征陽性；X線片檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。②既往1年內(nèi)未接受過有關(guān)網(wǎng)球肘方面的治療。③無局部用麻醉藥物的過敏史，無糖皮質(zhì)激素濫用史及過敏史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有病變部位局部注射治療禁忌者，如發(fā)熱、需要注射部位局部的感染、肘關(guān)節(jié)急性損傷、孕婦、腫瘤、凝血功能障礙等；②有體外沖擊波治療禁忌者，如嚴(yán)重的心臟病、心律失常、全身情況差、腫瘤、孕婦、服用免疫制劑的患者等；③有肱骨骨折、橈骨小頭骨折、關(guān)節(jié)脫位、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重頸椎病者；④治療過程中可能無法全程完成治療者；⑤精神障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，其中50例為沖擊波治療組，給予氣壓彈道式體外沖擊波治療；另外50例為局部痛點(diǎn)注射組，給予局部注射治療?；颊咦栽竻⒓友芯坎⒑炇鹣嚓P(guān)治療同意書。

1.2 方法 （1）沖擊波治療組采用瑞士E.M.S公司的DolorClast體外沖擊波治療儀予以治療，具體參數(shù)如下：壓力根據(jù)患者的耐受情況，設(shè)定2.5～4 bar；沖擊次數(shù)設(shè)定為2000次，治療頻率為8 Hz。治療時(shí)，患者坐在治療椅上，取舒適位；采用體表痛點(diǎn)定位法，在肘關(guān)節(jié)外側(cè)找到壓痛最明顯的一點(diǎn)后，涂上醫(yī)用耦合劑后開始治療。1次/周，兩次間隔時(shí)間為7 d，5次為1個(gè)療程。（2）局部痛點(diǎn)注射組采用體表痛點(diǎn)定位法，在肘關(guān)節(jié)外側(cè)找到壓痛最明顯的一點(diǎn)后，消毒鋪無菌洞巾，將2%利多卡因5 mL、復(fù)方倍他米松注射液5 mg及0.9%氯化鈉10 mL配置成混懸液，注射至肱骨外上髁處橈側(cè)腕短伸肌起始部深層，5 mL/次，治療1次；如果效果不佳，可以間隔1周后追加1次。

1.3 觀察指標(biāo) 使用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法統(tǒng)計(jì)兩組患者在治療前、末次治療后及末次治療后4周的分值并作對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Stata SE 12軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布時(shí)用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用M（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 研究結(jié)束后，85例患者順利完成試驗(yàn)，剔除15例，包括沖擊波組11例（未完成治療10例，失訪1例），局部痛點(diǎn)注射組4例（均為失訪）。體外沖擊波治療組39例和局部痛點(diǎn)注射組46例的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者治療前和末次治療后的VAS分值及差值比較 VAS分值為離散型定量資料，正態(tài)性、方差齊性不佳，不能滿足t檢驗(yàn)的應(yīng)用條件，考慮將VAS分值視為等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)來完成比較。分別對(duì)比各組治療前-末次治療后的VAS分值，將數(shù)據(jù)進(jìn)行自身配對(duì)的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，兩組患者末次治療后VAS分值均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；將兩組治療前-末次治療后的VAS評(píng)分的差值進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，得到P<0.05，說明兩者在治療結(jié)束時(shí)療效上是存在差別的，加上沖擊波治療組治療后的VAS分值下降值大于注射組，顯示沖擊波的療效更好。見表2。

2.3 兩組患者末次治療后和治療后4周VAS分值及差值比較 為了研究治療效果的延續(xù)性，筆者將各組末次治療后-治療后4周的VAS分值進(jìn)行自身配對(duì)的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，兩組患者治療后4周VAS分值均低于末次治療后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說明各組治療療效均有延續(xù)性，且療效進(jìn)一步增加；最后將兩組末次治療后與治療后4周的VAS評(píng)分差值進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩者在治療后4周的療效延續(xù)性上無差別。見表3。

3 討論

肱骨外上髁炎由于為網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員常見的疾病之一，臨床上又被稱之為網(wǎng)球肘。它是常見的肌腱末端疾病之一，是由于肘關(guān)節(jié)外側(cè)的前臂伸肌起點(diǎn)處的肌腱勞損而導(dǎo)致的疼痛[3]。疼痛的形成原因?yàn)榍氨凵旒》磸?fù)用力，導(dǎo)致了肌腱的慢性撕拉傷而造成。有關(guān)肱骨外上髁炎可能的病因?qū)W說很多，諸如微血管神經(jīng)束卡壓學(xué)說、伸肌總腱起始部損傷學(xué)說、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥學(xué)說以及橈神經(jīng)深支受累學(xué)說[4-8]。還有學(xué)者研究后得出網(wǎng)球肘的患者其實(shí)就是橈管綜合征的患者的結(jié)論[9]。有關(guān)肱骨外上髁炎的病理變化的認(rèn)識(shí)包括病變局部血管的增生和水腫，局部肌腱膠原纖維的斷裂，部分病變肌腱的撕裂以及病變的肌腱內(nèi)存在鈣化的發(fā)生等。目前，大多數(shù)學(xué)者將網(wǎng)球肘的病理改變看作為“退變”[10]，其證據(jù)是發(fā)現(xiàn)了凋亡細(xì)胞和自體吞噬細(xì)胞存在于慢性肱骨外上髁炎患者的橈側(cè)腕短伸肌腱病理組織中，而且這些細(xì)胞的數(shù)量會(huì)隨著病變的加重而增多。因此，有許多專家提議將肱骨外上髁炎可以被統(tǒng)一命名為“肘關(guān)節(jié)外側(cè)腱病”（lateral elbow tendinopathy）[11]。

肱骨外上髁炎的治療包括：（1）日常行為的干預(yù)和恰當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)[12]；（2）非甾體類消炎止痛藥的口服；（3）藥物的局部外用；（4）中醫(yī)針刺療法[13]；（5）小針刀治療[14]；（6）局部痛點(diǎn)阻滯治療[15]；（7）局部臭氧注射；（8）自體富含血小板血漿痛點(diǎn)注射治療[16]；（9）手術(shù)治療等。其中，局部痛點(diǎn)注射治療由于操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)治療的環(huán)境沒有太多的要求，成為了傳統(tǒng)普遍的治療方法之一。但隨著研究的深入，肌腱“退變”作為肱骨外上髁炎的病理基礎(chǔ)已經(jīng)被廣泛接受；而激素運(yùn)用在局部注射的理論基礎(chǔ)是“炎癥”，對(duì)退變的治療效果微乎其微，因此其遠(yuǎn)期的療效不容樂觀。誠(chéng)然，在病變處進(jìn)行激素藥物的注射可以暫時(shí)止痛，但這只是“暫時(shí)”。有研究發(fā)現(xiàn)，在局部多次注射激素后，反而有可能會(huì)導(dǎo)致注射部位肌腱的膠原纖維的壞死，甚至發(fā)生肌腱斷裂的可能。加上激素本身存在有消化道潰瘍、局部感染等副作用的可能，所以有學(xué)者建議不要再使用激素來治療肱骨外上髁炎[17]。endprint

體外沖擊波在醫(yī)療中最早用于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石治療。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，近期體外沖擊波被廣泛運(yùn)用到其他臨床治療，在骨科領(lǐng)域內(nèi)也是如此。在骨科臨床工作中，體外沖擊波已經(jīng)被用來治療骨腫瘤、骨折后骨不連、股骨頭壞死[18]、跟痛癥、慢性非特異性下腰痛[19]、肌腱末端病等諸多疾??；尤其在治療肌腱末端疾病中，如肩周炎、肱骨外上髁炎、肌腱炎、跟腱炎等，體外沖擊波的治療效果明顯，療效顯著[20]。研究顯示，用物理治療的方法來治療肱骨外上髁炎有較好的中期和遠(yuǎn)期療效[21]。

本研究采用的是瑞士Dolorclast氣壓彈道式體外沖擊波治療儀。運(yùn)用放散式?jīng)_擊波醫(yī)治肱骨外上髁炎時(shí)的效應(yīng)原理包括：（1）空化泡效應(yīng)。沖擊波通過耦合效應(yīng)進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，產(chǎn)生次級(jí)沖擊波，次級(jí)沖擊波在體內(nèi)介質(zhì)中播散時(shí)會(huì)發(fā)生一系列的空化泡，這些空化泡在傳播過程中進(jìn)一步膨脹潰破，從而可以釋放出大量的能量。經(jīng)過這些能量作用，可以使體內(nèi)的C神經(jīng)被活化，進(jìn)而在沖擊部位組織內(nèi)及脊髓中釋放一種特殊的P物質(zhì)。P物質(zhì)為興奮性遞質(zhì)，其釋放會(huì)使患者在治療過程中及治療后感到輕度的不適。然而，當(dāng)C神經(jīng)纖維被不斷的活化后，P物質(zhì)的釋放就會(huì)有一段不應(yīng)期，隨著P物質(zhì)的不再釋放而干擾了痛覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到了減輕疼痛的治療目的。沖擊波通過減少組織內(nèi)的P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的釋放，起到了減輕疼痛神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)的目的；同時(shí)隨著生長(zhǎng)因子被釋放到治療組織中以及干細(xì)胞的活化而起到了促進(jìn)愈合的治療作用[22]。（2）沖擊波可以通過組織內(nèi)的感受器激活被稱為Aδ的感覺傳入神經(jīng)。根據(jù)Malzack和Wall的閘門控制理論，這些激活的Aδ纖維可以通過抑制脊髓后角感覺傳導(dǎo)通路上的次級(jí)神經(jīng)元而阻止疼痛的傳導(dǎo)。體外沖擊波治療由于其為非侵襲性，與激素治療相比，幾乎無損傷、無需麻醉、近乎零風(fēng)險(xiǎn)、治療后恢復(fù)快、治療后無需特殊處理等明顯優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，體外沖擊波治療能夠避免局部激素治療而引起的麻藥過敏、局部炎癥、遠(yuǎn)期肌腱組織壞死等嚴(yán)重不良并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果表明，兩組患者末次治療后VAS分值均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且沖擊波治療組末次治療后的VAS分值小于局部痛點(diǎn)注射組，表明兩種方式均有效；兩組治療前后的VAS評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示沖擊波治療組的治療效果較好。兩組患者治療后4周VAS分值均低于末次治療后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩組的治療均有延續(xù)性；兩組末次治療后與治療后4周VAS評(píng)分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩者在治療后4周的療效延續(xù)性無差別。因此，在臨床上完全可以用體外沖擊波治療來替代局部痛點(diǎn)注射治療。

但是體外沖擊波治療也存在一些缺點(diǎn)，如機(jī)器價(jià)格相對(duì)昂貴、治療需要有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)療人員完成、治療周期相對(duì)注射治療略長(zhǎng)（部分患者可能無法堅(jiān)持完成療程）、治療費(fèi)用較注射治療略大、有時(shí)局部皮膚軟組織會(huì)有短期紅腫等。在臨床研究中，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用體外沖擊波治療時(shí)，有可能會(huì)導(dǎo)致治療部位局部皮膚的皮下微小出血；如果使用大功率治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)心律失常的發(fā)生[23]，因此在對(duì)老年患者治療時(shí)要特別注意，一定要仔細(xì)詢問其有無高血壓、心臟病等病史。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用體外沖擊波治療后可以出現(xiàn)一過性的腫脹反應(yīng)[24]。當(dāng)然，本研究采用了比較小的沖擊能量，加上排除了不適宜運(yùn)用沖擊波治療的病例，故而十分安全性。同時(shí)，根據(jù)Wang等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)用體外沖擊波治療時(shí)，臨床上存在著對(duì)時(shí)間上的依賴性和治療效應(yīng)的累積性，因此提示體外沖擊波治療必須按療程治療。

綜上所述，在肱骨外上髁炎的治療中，體外沖擊波治療和局部痛點(diǎn)注射治療均取得了良好的治療效果，兩者的治療效果近似，甚至在治療早期，體外沖擊波治療療效要優(yōu)于局部注射治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]張?jiān)?，司虎?基于科學(xué)知識(shí)圖譜的國(guó)際網(wǎng)球肘研究現(xiàn)狀的可視化分析[J].體育科研，2013，34（1）：83-87.

[2] Saccomanni B.Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis：a review of the literature[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2010，3（1-4）：38-40.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：1446.

[4]喬若愚，舒敬桑，歐陽甲.肱骨外上髁炎的病因及治療[J].中華外科雜志，1965，2（13）：997.

[5] Chard M D，Hazleman B L.Tennis blbow a reappraised[J].Brit

J Rheumatol，1989，28（3）：186-190.

[6] Bosworth D M.The role of oricular ligament in tennis elbow[J].

J Bone Joint Surg，1955，37（3）：527-533.

[7] Bosworth D M.Surgical treatment of tennis elbow[J].J Bone Joint Surg，1965，47（8）：1533-1536.

[8] Kaplan E B.Treatment of tennis elbow （epicondylitis） by denervation [J].J Bone Joint Surg，1959，41（1）：147-151.

[9]杜心如，劉建豐，翟棟，等.肱骨外上髁炎病因探討[J].頸腰疼雜志，1994，15（4）：197-198.

[10] Chen J，Wang A，Xu J，et al.In chronic lateral epicondylitis，apop-tosis and autophagic cell death occur in the extensor carpi radialis brevis tendon[J].J Shoulder Elbow Surg，2010，19（3）：355-362.endprint

[11] Ali M，Lehman T A.Lateral elbow tendinopathy：a better term than lateral epicondylitis or tennis elbow[J].J Hand Surg Am，2009，34（8）：1575.

[12]宋德勛.旋轉(zhuǎn)牽拉捺正手法與理筋手法治療肱骨外上髁炎效果對(duì)比研究[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（4）：731-732.

[13]譚燕泉，吳淑梅，高輝.溫針聯(lián)合推拿治療肱骨外上髁炎43例效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（44）：100-101.

[14]劉雪君，王海東.小針刀治療網(wǎng)球肘的臨床觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2015，34（4）：293-296.

[15]王永平，何昌棟.局部封閉微創(chuàng)治療肱骨外上髁炎的療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2016，35（5）：363-365.

[16]鄒國(guó)友，鄭閩前，殷俊，等.自體富含血小板血漿痛點(diǎn)注射治療25例網(wǎng)球肘的臨床觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2012，7（5）：532-534.

[17]呂克，宋一平，童迅，等.放散式?jīng)_擊波治療早中期股骨頭缺血性壞死臨床療效觀察[J].淮海醫(yī)學(xué)，2015，33（1）：5-8.

[18]鄭志新，高謙，王軍，等.氣動(dòng)彈道式體外沖擊波治療慢性非特異性下腰痛的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（7）：666-668.

[19]王帥，劉水濤，楊軍，等.體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2015，7（11）：21-25.

[20] Szabo R M.Steroid injection for lateral epicondylitis[J].J Hand Surg Am，2009，34（2）：326-330.

[21] Takahashi N，Wada Y，Ohtori S，et al.Application of shock Waves to rat skin decreases calcitonin gene-related peptide Immunoreactivity in dorsal root ganglion neurons[J].Auton Neurosci，2003，107（2）：81-84.

[22] Haake M，Boddeker I R，Decker T，et al.Sideeffects of extracorporeal shock wave therapy（ESWT） in the treatment of tennis elbow[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（4）：222-228.

[23] Wang C J，Huang H Y，Pai C H.Shock waveenhanced neovascularisation at the tendonbone junction：an experiment in dog[J].J Foot Ankle Surg，2002，41（1）：16-22.

[24] Wang C J，Wang F S，Yang K D，et al.Long-term results of extracorporeal shock wave treatment for plantar fasciitis[J].Am J Sports Med，2006，34（4）：592-596.endprint