周雄兒+吳樟伍+鐘喜艷

【摘要】 目的：探討環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定治療第五掌骨拳擊骨折的效果及對(duì)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、D-二聚體（D-D）的影響。方法：將2015年9月-2017年6月因第五掌骨拳擊骨折就診的60例患者納入研究并隨機(jī)分組。對(duì)照組30例患者采用傳統(tǒng)手法整復(fù)鋁板固定治療，治療組30例則采用環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定治療，比較兩組的臨床療效。結(jié)果：治療后，治療組hs-CRP、D-D水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，一次性解剖復(fù)位率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組優(yōu)良率為93.33%（28/30），高于對(duì)照組的70.00%（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定治療第五掌骨拳擊骨折效果顯著，可促進(jìn)骨折修復(fù)，安全可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定； 第五掌骨拳擊骨折； 高凝狀態(tài)； 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ring-shaped plaster-fold fixation on fifth metacarpal fracture and its effect on serum high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） and D-dimer （D-D）.Method：Sixty patients from September 2015 to June 2017 were included in the study and randomized by fifth metacarpal fracture.In the control group，30 patients were treated with traditional method of aluminum plate fixation，30 patients in the treatment group were treated with annular plastering and fixed treatment，the clinical efficacy between the two groups were compared.Result：After treatment，the levels of hs-CRP and D-D in the treatment group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the incidence of complication in the treatment group was lower than that in the control group，and the reduction rate was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the excellent and good rate was 93.33% （28/30） in the treatment group，which was higher than 70.00%（21/30） in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of the fifth metacarpal bone fractures with annular plastering is very effective，which can promote fracture repair，safe and reliable，and is worth popularizing.

【Key words】 Ring gypsum fold complex fixed； Fifth metacarpal fracture； Hypercoagulable state； Complication

First-authors address：Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330008，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.001

掌骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的10%，是四肢骨折中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[1]。由于掌部功能和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致掌骨骨折后手指功能的恢復(fù)常較其他部位骨折困難[2]。第五掌骨頸骨折多因拳擊對(duì)手所致，故名“拳擊骨折”，因掌骨頸短，整復(fù)外固定困難，臨床絕大部分患者采取手術(shù)治療，但存在創(chuàng)傷大的弊端[3-4]。本課題組選用2015年9月-2017年6月于本院就診的第五掌骨頸骨折患者60例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別采取環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定方法和傳統(tǒng)的手法整復(fù)鋁板固定方法進(jìn)行治療比較，目的是探索治療第五掌骨拳擊骨折更好的非手術(shù)治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)選取2015年9月-2017年6月因第五掌骨拳擊骨折于本院就診的60例患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷后出現(xiàn)第五掌骨處活動(dòng)障礙，腫脹疼痛，畸形，可觸及骨擦音，且經(jīng)CT、X線(xiàn)片檢查確診[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診第五掌骨拳擊骨折，要求保守治療且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肝、腎等方面疾病者；（2）病理性骨折者。采用隨機(jī)數(shù)據(jù)表法將患者分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組男24例，女6例，年齡endprint

24～64歲，平均（36.82±5.96）歲；病程3～41 h，

平均（11.52±3.87）h；骨折原因：握拳打架22例，自己擊墻8例。對(duì)照組男25例，女5例，年齡22～65歲，平均（36.69±5.82）歲；病程2～43 h，平均（11.38±3.72）h；骨折原因：握拳打架21例，自己擊墻9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的手法整復(fù)鋁板固定治療，將第五掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間屈曲90°，利用指骨托住掌骨頭以糾正好錯(cuò)位，然后將塑好型鋁板置于第五掌骨掌側(cè)固定。（2）治療組：采用環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定治療，備北京津威康達(dá)高分子石膏繃帶5號(hào)1卷，量好長(zhǎng)度及寬度（外側(cè)達(dá)第三掌骨，近端超腕關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)第五指骨近節(jié)中部），鋪完石膏并將石膏邊緣修剪光整，將患者患手背朝上，術(shù)者站于患手橈側(cè)，先將石膏環(huán)形包于小魚(yú)際，外側(cè)達(dá)第三掌骨，近端超腕關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)第五指骨近節(jié)中部，術(shù)者一手第4、5指環(huán)抱患者第5指中遠(yuǎn)節(jié)并牽引骨折遠(yuǎn)端，第3、4指同術(shù)者另一手2、3、4、5指分別置于石膏外面骨折遠(yuǎn)近端上托，兩拇指置于石膏外面骨折成角頂點(diǎn)迅速向橈側(cè)及掌側(cè)下壓折頂，將石膏折頂成輕度背伸位，助手及時(shí)纏緊石膏，待石膏干燥定型后即可，固定6～8周。注意事項(xiàng)：①治療組要求患者固定后即活動(dòng)非固定的手指及關(guān)節(jié)以促進(jìn)患手腫脹消退及減少肌腱粘連。②治療組25 d左右檢查骨折處，若生長(zhǎng)出骨痂，壓痛不明顯可拆除治療組石膏逐步輕輕練習(xí)第五掌指關(guān)節(jié)屈伸功能，切忌固定時(shí)間太長(zhǎng)及用力被動(dòng)練習(xí)第五掌指關(guān)節(jié)屈伸功能以防止關(guān)節(jié)僵直及骨折錯(cuò)位。③若石膏太松、太緊，患手發(fā)紫、發(fā)麻、冰冷及時(shí)調(diào)整石膏松緊以防骨折錯(cuò)位。整復(fù)后兩組均攝患手正斜位片，此后第4、11、18、25、30天攝片復(fù)查，拆除固定2周檢查患手功能。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者h(yuǎn)s-CRP、D-D等指標(biāo)改善情況，采集空腹靜脈血，離心處理后ELISA法檢測(cè)hs-CRP，芬蘭Oiron公司提供試劑盒，D-D由全自動(dòng)血凝儀測(cè)定；（2）比較兩組患者壓迫性潰瘍、僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率及一次性解剖復(fù)位率情況；（3）比較兩組患者拆除外固定2周后的臨床療效。療效依據(jù)手指總的關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度（TAM）而定，TAM=近位指間關(guān)節(jié)+掌指關(guān)節(jié)+遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)總屈曲度-總欠伸度。優(yōu)：200°～260°；良：130°～200°；可：100°～130°；差：<100°[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，本研究中各計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用（x±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的D-D、hs-CRP比較 治療前，兩組的D-D、hs-CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的D-D、hs-CRP均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療后治療組的D-D、hs-CRP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及一次性解剖復(fù)位率比較 并發(fā)癥方面，治療組手指僵硬的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；治療組壓迫性潰瘍、手指僵硬總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；治療組一次性解剖復(fù)位率高達(dá)93.33%，高于對(duì)照組的60.00%（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組的優(yōu)良率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.455，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

第五掌骨拳擊骨折是掌骨頸骨折中最為常見(jiàn)的骨折，看似穩(wěn)定，實(shí)際屬于不穩(wěn)定骨折，所以在治療上不能按穩(wěn)定骨折處理，其處理的目的主要是糾正斷端成角，恢復(fù)掌骨的正常力線(xiàn)，從而恢復(fù)其正常的外形和功能，因此手術(shù)治療成為目前主要治療方式[7-9]。手術(shù)治療目前主要包括：小鋼板固定、順行髓內(nèi)釘固定、逆行髓內(nèi)針固定及克氏針固定等。但是由于第五掌骨頸骨折，骨折遠(yuǎn)端較短且臨近關(guān)節(jié)囊，沒(méi)有足夠的長(zhǎng)度來(lái)放置內(nèi)固定材料，固定的穩(wěn)定性及可靠性明顯下降，部分患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失效，導(dǎo)致骨折錯(cuò)位，術(shù)中或多或少損傷關(guān)節(jié)周?chē)M織，導(dǎo)致術(shù)后組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬，部分固定方式術(shù)后需石膏固定以加強(qiáng)穩(wěn)定，進(jìn)一步導(dǎo)致了關(guān)節(jié)僵硬[10-12]。

本課題傳統(tǒng)的閉合復(fù)位外固定治療方式以對(duì)照組為代表，需將掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，在掌側(cè)放置鋁條，將掌指及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90°固定，長(zhǎng)期的固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，個(gè)別患者永久僵直，由于鋁條較小，固定不均，部分患者固定后固定部位不適，少部分患者或多或少會(huì)出現(xiàn)壓迫性潰瘍，少部分患者甚至出現(xiàn)固定鋁條滑動(dòng)，導(dǎo)致骨折錯(cuò)位[13-15]。治療組采用環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定治療第五掌骨頸骨折有一定的優(yōu)點(diǎn)：（1）適應(yīng)骨折錯(cuò)位形成機(jī)制反方向整復(fù)，使骨折整復(fù)起來(lái)輕巧方便有效；（2）石膏遠(yuǎn)端只到第五指骨近節(jié)中部，外側(cè)達(dá)第三掌骨，近端超腕關(guān)節(jié)，折頂固定，既適應(yīng)了骨折形成的反向機(jī)制，又運(yùn)用了臨指固定的原理，固定的長(zhǎng)度短、足夠且有效，固定后掌指關(guān)節(jié)囊不會(huì)極度緊張，從而盡可能讓更多的關(guān)節(jié)活動(dòng)，使第五掌指關(guān)節(jié)可以微動(dòng)，但又不至于動(dòng)的太過(guò)，做到動(dòng)靜結(jié)合，從減少關(guān)節(jié)粘連及不適；（3）由于石膏固定后會(huì)出現(xiàn)輕微松動(dòng)，石膏折頂固定于輕度背伸位，適時(shí)纏緊石膏，這樣可以防止石膏松動(dòng)后再次出現(xiàn)成角錯(cuò)位；（4）第五掌骨頸處血運(yùn)豐富，加之患者多為青壯年，所以骨折愈合快，一般固定25 d左右即拆石膏，固定時(shí)間短，拆完石膏后逐步主動(dòng)鍛煉握拳鍛煉，切忌撐手及撞擊以防骨折錯(cuò)位[16-17]。

治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，一次性解剖復(fù)位率高于對(duì)照組（P<0.05）；臨床療效方面，治療組優(yōu)良率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05），提示環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定治療效果顯著。骨折屬于劇烈創(chuàng)傷，可損傷周?chē)窠?jīng)、軟組織、血管等，誘發(fā)機(jī)體防御性炎癥反應(yīng)。隨著骨折逐漸愈合炎癥反應(yīng)可慢慢降低，但數(shù)值仍明顯高于健康人群。hs-CRP對(duì)于炎癥反應(yīng)有較高的敏感性，骨折恢復(fù)期時(shí)也可明顯升高[18-19]。檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)并及時(shí)調(diào)整對(duì)于促進(jìn)骨折愈合有積極意義，其中D-二聚體是交聯(lián)血小板激活及纖維蛋白降解的特征性物質(zhì)，機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性提高時(shí)可明顯升高[20]。結(jié)果顯示，治療后治療組的D-D、hs-CRP均低于對(duì)照組（P<0.05）。endprint

本次研究體會(huì)：整復(fù)前應(yīng)盡早確定好骨折端位置，以便使折頂時(shí)準(zhǔn)確定位，固定的石膏邊緣需修剪光整，以免壓迫刺激皮膚引起不適或潰瘍，固定時(shí)在石膏上抹溫水，使石膏干燥迅速，石膏干燥后即可加強(qiáng)手指功能鍛煉，既可以減少粘連，又可以促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防止關(guān)節(jié)太過(guò)僵硬，從而使關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間短，功能恢復(fù)快。

總之，環(huán)形石膏折頂整復(fù)固定治療第五掌骨拳擊骨折效果顯著，可促進(jìn)骨折修復(fù)，安全可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2017-10-23） （本文編輯：張爽）endprint