黃純軍

【摘要】 目的：探討腹腔鏡肝切除術(shù)治療小肝癌的臨床短期療效及無瘤生存率。方法：選取2014年1月-2015年1月本院收治的90例小肝癌患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組行腹腔鏡肝切除術(shù)，對照組行傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，觀察兩組短期療效及無瘤生存情況。結(jié)果：90例患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者無中轉(zhuǎn)開腹情況。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后臥床及住院時(shí)間均顯著少于對照組（P<0.05）。隨訪2年，觀察組失訪4例，腫瘤無進(jìn)展患者22例，2年無瘤生存率為48.78%，中位無瘤生存率為21.801個(gè)月；對照組失訪6例，腫瘤無進(jìn)展者16例，2年無瘤生存率35.90%，中位無瘤生存時(shí)間為16.716個(gè)月。經(jīng)Log Rank檢驗(yàn)，兩組中位無瘤生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rank=4.505，P=0.034），兩組2年無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)腹腔鏡肝切除術(shù)治療小肝癌術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，有助于延長小肝癌患者術(shù)后無瘤生存時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 小肝癌； 腹腔鏡肝切除術(shù)； 短期療效； 無瘤生存率

Observation of Short Term Effect and Disease-free Survival Rate of Laparoscopic Liver Resection for Small Hepatocellular Carcinoma/HUANG Chunjun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：126-129

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical short-term efficacy and tumor-free survival rate of laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma.Method：A total of 90 patients with small hepatocellular carcinoma who were enrolled in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly divided into observation group and control group，45 cases in each group.The observation group underwent laparoscopic liver resection，the control group underwent conventional open hepatectomy，the short-term efficacy and tumor-free survival of the two groups were observed.Result：90 cases were successfully completed the operation，laparoscopic hepatocellular carcinoma resection patients without transition to the situation.The intraoperative blood loss，postoperative complications，postoperative bed rest and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.After 2 years of follow-up，4 cases were lost in the observation group，22 cases without tumor progression，and 2 years without tumor survival rate was 48.78%，the median tumor-free survival rate was 21.801 months，the control group lost 6 cases，the tumor without progress 16 cases，2-year disease-free survival rate of 35.90%，median tumor-free survival time of 16.716 months.By Log Rank test，the median disease-free survival time between the two groups was statistically significant（Log Rank=4.505，P=0.034），there was no significant difference between the two groups in the 2 years disease-free survival rate（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma has less postoperative complications and quicker recovery， which helps to prolong the disease-free survival time in patients with small hepatocellular carcinoma.

【Key words】 Small hepatocellular carcinoma； Laparoscopic hepatectomy； Short-term efficacy； Tumor-free survival rateendprint

First-authors address：Wuxue First Peoples Hospital，Wuxue 435400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.032

肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，每年約有10萬人死于肝癌，我國乙肝患者人數(shù)眾多，每年我國因肝癌死亡的患者約占全世界肝癌總死亡數(shù)的一半[1]。臨床上將單個(gè)腫瘤直徑≤3 cm的肝癌稱之為小肝癌[2]。目前，小肝癌的治療方式主要以開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主[3]。雖然腹腔鏡手術(shù)具有安全、微創(chuàng)特點(diǎn)，但對于術(shù)后短期療效和無瘤生存情況，臨床仍然存有一定爭議[4]。鑒于此，本次研究納入2014年1月-2015年1月在本院收治的90例小肝癌患者，比較腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年1月本院收治的90例小肝癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)病理學(xué)確診為小肝癌，且單個(gè)腫瘤直徑≤3 cm；（2）年齡18～60歲；（3）MRI或CT檢查沒有顯示門靜脈或肝靜脈及其分支侵犯；（4）患者及家屬均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心、腦及其他器官功能障礙者；（2）合并有嚴(yán)重精神疾病，意識障礙者；（3）單個(gè)腫瘤直徑>3 cm者；（4）合并有其他肝區(qū)疾病者。隨機(jī)分為兩組，每組45例。觀察組男26例，女19例，平均年齡（41.36±9.76）歲，肝功能分級Child A級22例，Child B級23例。對照組男17例，女28例，平均年齡（40.57±9.11）歲，肝功能分級Child A級25例，Child B級20例。兩組患者性別、年齡、肝功能分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用腹腔鏡肝切除術(shù)，對患者行氣管插管全身麻醉，取頭高腳低30°位，在臍孔下建立CO2氣腹，維持12～15 mm Hg，分別在臍周1～2 cm處、劍突下、肋下左右鎖骨中線及腋前線上置入10 mm Trocar。腹腔鏡下全面探查腹腔、肝臟及鄰近器官，重點(diǎn)觀察病灶位置、大小、數(shù)量及淋巴結(jié)情況，接著采用鉗鋏游離肝臟、肝圓韌帶、鐮狀韌帶及三角韌帶，充分暴露肝上、下腔靜脈，超聲刀分離肝十二指腸韌帶附近的膽道、血管和神經(jīng)，行第一和第二肛門解剖，采用鈦夾夾閉支配的相應(yīng)肝葉、肝動脈、門靜脈屬支及肝靜脈，用電刀在肝臟表面畫出預(yù)切線，用超聲刀由淺入深完整切除肝臟腫瘤，立即行血管、膽管截止和肝門血流阻斷術(shù)，沖洗盆腹腔無活動性出血后，放置腹腔引流管一根，最后行腹部切口縫合，手術(shù)完畢。

1.2.2 對照組 行傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，患者取平臥位，麻醉滿意后，以右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3靠腋中線2 cm處開一長約5 cm手術(shù)切口，游離肝臟周圍韌帶，充分暴露肝區(qū)和病灶，手術(shù)探查肝癌情況，接著采用雙極電凝和超聲刀完整分離肝十二指腸韌帶附近的膽道、血管和周圍神經(jīng)，離斷切除肝臟的入肝、出肝血管，根據(jù)病灶位置、大小，在腫瘤邊緣1～2 cm畫出預(yù)切線，用電刀、超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，接著用2-0可吸收線結(jié)扎肝區(qū)血管、膽管和肝門血流，移除標(biāo)本，沖洗盆腹腔查無活動性出血后，放置腹腔引流管一根，最后行腹部切口縫合，手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院期間并發(fā)癥、術(shù)后臥床及住院時(shí)間等手術(shù)和近期恢復(fù)情況。（2）隨訪2年，記錄兩組無瘤生存時(shí)間和無瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行 字2檢驗(yàn)，采用Kaplan Meier描述2年無瘤生存曲線，采用Log Rank法比較中位無瘤生存時(shí)間，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和近期恢復(fù)情況比較 觀察組無中轉(zhuǎn)開腹患者，其術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后臥床及住院時(shí)間均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組無瘤生存率比較 隨訪2年，觀察組失訪4例，腫瘤無進(jìn)展患者22例，2年無瘤生存率為48.78%（20/41），中位無瘤生存率為21.801個(gè)月，對照組失訪6例，腫瘤無進(jìn)展者16例，2年無瘤生存率35.90%（14/39），中位無瘤生存時(shí)間為16.716個(gè)月，經(jīng)Log Rank檢驗(yàn)，兩組中位無瘤生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rank值=4.505，P=0.034）。兩組2年無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.882，P=0.348）。無瘤生存曲線。

3 討論

目前臨床對小肝癌的認(rèn)識尚有爭議，但多數(shù)學(xué)者主張以腫瘤直徑≤3 cm為小肝癌，中國抗癌協(xié)會也推薦這一標(biāo)準(zhǔn)[5]，故本研究采用這一觀點(diǎn)。小肝癌屬原發(fā)性肝癌，多發(fā)生于肝臟的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，且多數(shù)在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)小肝癌患者伴有不同程度的門靜脈高壓和脾臟腫大[7]。目前，小肝癌的治療方法主要有腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)及射頻消融手術(shù)等。既往報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡肝癌切除手術(shù)具有一定的療效，其手術(shù)方式也得到了廣泛肯定[8]。但是，由于肝臟腫瘤周圍毗鄰眾多血管、神經(jīng)等，因此腹腔鏡手術(shù)也容易引發(fā)許多術(shù)后并發(fā)癥，對于患者也存在一定的手術(shù)創(chuàng)傷，一直以來關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)也備受爭議[9-10]。

腹腔鏡肝切除手術(shù)具有臨床適應(yīng)證廣泛、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，所有經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的患者順利完成手術(shù)，且腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者無中轉(zhuǎn)開腹情況，觀察組術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間均顯著少于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)短期效果好，有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。這可能是因腹腔鏡腹壁切口小，腹腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中內(nèi)臟暴露和水分蒸發(fā)，促進(jìn)了術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)[12]。另外，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡具有放大作用，能清晰顯露腫瘤病灶，能夠完整切除較多的腫瘤組織，避免了過多的腫瘤組織殘留，這有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后中位無瘤生存時(shí)間顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡較開腹在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和改善無瘤生存率方面具有一定優(yōu)勢。另外，有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對肝臟正常的肝葉損傷程度較開腹手術(shù)要小，對肝功能影響較小，有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[13]。因此，在不過多損害正常肝組織的情況下，完整切除肝腫瘤組織，有助于保護(hù)肝功能，促進(jìn)患者術(shù)后迅速恢復(fù)[14-16]。endprint

除此之外，本研究顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），可能與腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、出血量少等有關(guān)，這對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義。另外，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，還可能與準(zhǔn)確把握患者手術(shù)適應(yīng)證和嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)有關(guān)。但臨床也有報(bào)道顯示腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹在術(shù)后并發(fā)癥方面比較無顯著性差異[17-18]，可能是因腹腔鏡手術(shù)過程中腹腔高壓狀態(tài)可能減少內(nèi)臟器官的血液灌注，而術(shù)后腹壓的驟降又有可能誘發(fā)類似缺血性再灌注損傷，因此嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證對保障手術(shù)療效具有重要意義。本研究認(rèn)為病變大小應(yīng)以不影響第一和第二肛門的解剖為準(zhǔn)，以保證充足的手術(shù)操作空間，使病灶得到清晰暴露，并避免創(chuàng)面過大造成滲血。此外，有學(xué)者指出肝功能分級為Child C級的患者為手術(shù)絕對禁忌證[19]，而對于合并有門靜脈癌栓、肛門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者亦不適用于腹腔鏡手術(shù)[20]。本研究還顯示兩組無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種術(shù)式對總生存率的影響可能無顯著性差異。另外，由于本次選取的病例有限，且樣本量相對較小，對于腹腔鏡肝切除術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況，仍待進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡肝切除術(shù)治療小肝癌的術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間短，有助于延長患者無瘤生存時(shí)間，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-05-23） （本文編輯：張爽）endprint